I. 高齢者における腰痛の疫学
腰痛（LBP）は症状群のことで.病気というより症状の名前です。 腰痛を特徴とする疾患群で.急性と慢性に分類される。 高齢者に多く見られる。 腰痛は多くの局所的.全身的疾患が認められるが.臨床的には脊椎内疾患.脊椎外疾患.脊椎変性.急性・慢性外傷によるものが多く.リハビリテーション.整形外科.神経内科の外来で最も多い訴えであり.また職業病としても非常に多い疾患である。 また.職業病としても非常に多い病気です。 その原因は非常に複雑で.多くの要因が影響するため.診断や治療が難しいのです。 先進国では.その有病率は60％から80％にものぼり.上気道疾患に次いで受診すべき症候群であるとされています。 腰痛の約97％は人間工学的なもの.1％は非人間工学的なもの.2％は内臓疾患と分類されています。 米国における腰痛の有病率は上気道感染症に次いで2位.中国における腰痛の有病率は11.5％で整形外科患者の中では1位であり.近年増加傾向にあるとのことです。
解剖学.生理学.病理学
腰部の主な組織は.腰部筋膜.筋肉.腰椎とその連結部.椎骨内管組織です。 筋肉は腰椎を動かすための動力機構であり.筋肉の協調作用により屈曲.伸展.側屈.回旋の運動が生じる。 筋膜は筋肉を固定し保護する装置であり.腰椎とその接合部は背骨の重要な部分であり.腰部組織の柱となる。
腰椎と仙椎は.体の中で最も体重がかかる部分で.腰より上の体重や運動によって発生するストレスを骨盤や下肢に伝えています。 また.腰椎は人間の背骨の中でも可動性が高く.屈曲.伸展.側屈.回旋などの動きがある。 この2つの要因から.腰椎は体の中で最も傷つきやすく.特に慢性的な歪みによる病変が起こりやすい部位であると言えます。
立位での活動では.上半身の重さと体幹の姿勢を維持する腰や腹の筋肉の収縮力によって.椎間板には大きな圧力がかかり.下方にあるほど圧力は大きくなります。 そのため.腰椎椎間板ヘルニアの発症率は.腰椎4～5番.腰椎5～仙骨1番の椎間板で最も高く.90％以上に達しています。
人体が前かがみになると.椎骨の空間は前が狭く.後ろが開くので.線維輪への圧力が大きくなり.さらに線維輪は後ろ側が弱いので.髄核がより後ろ側に突出する。
椎間板は.押し出し.ねじれなどの運動や軽傷の蓄積が多いため.線維輪や髄核は徐々に変性変化を起こし.水分減少.たんぱく質増加.糖分減少.張力減少.弾性低下.脆性増加.菲薄化などの症状が現れる。 椎間板には大きな圧力がかかり.可動域も大きいため.椎間板が変成して線維輪の弾力性が弱まると.急激で大きな外力や繰り返しの負担により.線維輪が破壊されて髄核が突出する。 ヘルニアは神経根や硬膜を刺激・圧迫するため.腰や足の痛み.しびれなどの神経症状を引き起こします。 そのため.腰椎椎間板ヘルニアは.椎間板の退行性変化に基づく何らかの傷害の結果であることが多いのです。
III.診断とリハビリテーションの評価
診断は主に.訴え.痛みの性質.身体検査.触診による圧痛点の位置.圧痛点の硬結.線条.疼痛誘発点の有無.筋力や皮膚表面感覚の異常などをもとに.X線.CT.MRIなどの画像検査と組み合わせて行われます。 その他の補助的な検査として.筋電図.運動誘発電位.バランス検査などがあります。リハビリテーション評価：痛み.筋力.腰椎の可動性.腰仙骨の湾曲.仕事や生活への影響等の観点から行うことができます。 単一評価（MMT.ROM-T.ADL-T）または総合評価の実施が可能です。
4.腰痛のリハビリテーション
リハビリテーション治療の一般原則を理解し.一般的な腰痛のいくつかのタイプの鑑別診断ができるようになる。
痛みは.体内の侵害受容調節システムの活動を刺激する治療によって抑制することができます。 例えば.鎮痛のための経皮的電気神経刺激.侵害受容インパルスの生成・伝達・知覚を遮断する薬物や手術.椎間板への圧力を低減して突出の縮小・復帰.神経根圧迫の解除を促進する.炎症性水腫の軽減や癒着の解除を促進するなどの方法があります。 後期には.脊椎の安定性を高め.脊椎の各軸の運動機能を回復させることで.治癒効果を定着させ.再発を抑制することができます。 心理的なサポートで痛みの増加を抑える。 腰痛によく見られるいくつかの種類とその識別については.以下の表1を参照してください。
V. 腰椎椎間板ヘルニアに対するリハビリテーション
腰椎椎間板ヘルニアの種類と臨床症状を紹介し.急性期から慢性期までのリハビリテーション治療法を理解することに重点を置いています。
(i) 分類と臨床症状
腰椎椎間板ヘルニアは.椎間板の変性.線維輪の破裂.髄核の突出により神経根を刺激・圧迫して起こる症候群で.腰や足の痛みの原因として最も一般的なものの一つです。 臨床症状は.腰椎椎間板ヘルニアの部位や程度によって異なり.通常.次のように分類されます。
1.中心型：椎間板が正中線上に突出して馬尾を圧迫し.症状がより重くなります。
2.外側型：椎間板ヘルニアが小椎間関節部分とその外側にあり.硬膜嚢と神経根を圧迫している状態。
3.後側方型：椎間板ヘルニアが正中線側に位置し.同側の神経根を圧迫している。
この病気は.髄核ヘルニアの部位.大きさ.期間.個人差によって様々な臨床症状を呈します。 主な臨床症状は.腰痛.下肢の放散痛.下肢のしびれや異常感覚.歩行困難.筋肉の麻痺や萎縮.馬尾症候群の発現などである。
(II) リハビリテーションの評価と治療
リハビリテーション評価には.日常生活能力の評価.脊椎形態の評価.筋力の評価.脊椎の可動性の評価.脊椎の筋電図.腰痛のスコアリングシステムなどが含まれます。
腰椎椎間板ヘルニアの治療は.非外科的治療と外科的治療に分けられます。 手術以外の治療法は.リハビリテーションの重要な方法の一つであり.90％以上の患者さんが手術以外の治療で症状が緩和または治癒しているとのことです。
非手術的治療は.ヘルニア物と圧迫された神経根の関係を変え.腰椎のズレを修正し.神経根の癒着を解除することで病変の回復を助長し.本疾患の治療法として選択されるものである。 手術以外の治療法としては.腰椎牽引.理学療法.マッサージ.鍼灸.ボディセラピー.マニュアルリポジショニング.痛点閉鎖.硬膜外注射.髄核の化学溶解などが挙げられます。 保存的治療が6ヶ月以上有効でなく.日常生活や労働者に影響がある場合は.手術が行われることもあります。
急性期リハビリテーション治療
1.硬いベッドで安静と制動：横になると椎間板の内圧が最も低くなり.筋肉がリラックスして.突出部の再配置と椎間板の修復を助長し.通常痛みが緩和されることができます。 腰部装具を使用すると.ベッドから出るときに保護することができます。 ベッドは通常.フリーポジションのハードベッドを使用し.約3週間かかります。
2.腰椎の牽引：牽引により.下位の椎骨を分離し.椎骨のスペースを広げることができるため.負圧が発生し.後縦靭帯に張力が生じ.これらすべてがヘルニア物質の返還と痙性筋の弛緩に寄与することができます。 腰椎椎間板ヘルニアの治療が有効である。
3.短波治療：電極を腰の表裏反対側または腰と患部のふくらはぎ側に並べて置き.温熱.1回20分.1日l～2回。
4.中周波電気治療：電極を腰に装着し.1回20分.1日1～2回。
5.超音波療法：腰部.患肢後面.接触運動法.0.8～1.5W/cm2.1回10～20分.1日1～2回。
6.腰回りの応用：症状が軽くなったら.起き上がって動いても良いですが.あまり長い時間立ったり.長い距離を歩いたりしないようにしましょう。 腰を保護する腰部装具を装着すると.ベッドから離れられるように痛みが軽減されます。 症状がかなり軽減されるまで使用し.取り外すと.長期間の使用は避けられます。
7.推拿：一般的に無麻酔推拿を使用し.整流法を併用する。 ヘルニア核を神経根に戻す.神経根の癒着を緩めてヘルニア核が神経根と接触しないようにする.ヘルニア核を潰して内容物を硬膜外腔に出し.神経根の圧迫を解除する.などがあります。
8.その他の治療法：硬膜外ステロイド注射は.圧迫された神経根の炎症反応を抑制する役割が大きく.コントロールできない痛みを緩和するのに有効である。
慢性期リハビリテーション治療
1.腰椎の牽引と理学療法：急性期と同様の方法で行う。
2.推拿（すいな）：腰椎の後方への強いリーチが必要です。 患者をうつ伏せにし.まず腰部の筋肉を押したり.もんだり.転がしたりして弛緩させます。 次にセラピストは片腕で患者の両下肢の膝を抱え.下半身を持ち上げてもう一方の手の平で仙骨部を押し.1リフト.1プレスして腰部を弾性化し消極的に後伸展させます。 また.ローテーションなどのマニピュレーション治療も.患者さんの状態に応じて選択することができます。
3.腰の筋力トレーニング
(1)胸を反らす：うつ伏せになり.両手でベッドを支え.頭を先に持ち上げ.支える手は徐々に上体を支え.頭をできるだけ後ろに伸ばし胸を反らす.下腹部をベッドに近づけるようにし.必要に応じて.外力を利用して骨盤を固定して上記の動作を行い.各動作の後に少し休んで横になって.10-20回を繰り返す。
(2）嚥下位置：うつぶせの位置を取る.両手と上腕は.バック拡張.トランクと下肢が同時に力バック拡張.膝を曲げることができない.それは反弓になるように.この位置でしばらく維持するために.短い残りのために横になって.もう一度.3〜10回を繰り返します。
(3)ストレッチ：立位をとり.肩幅で足を離し.両手で腰を持ち.体を後ろに伸ばして徐々に振幅を大きくし.休んでからまた行う.これを10～20回繰り返す。
外科的治療
手術以外の治療が奏功しない.または発作が頻繁に起こるが.手術前後のリハビリに早期介入する必要がある方に適しています。術前リハビリテーション
1.ベッド上安静.理学療法.牽引療法.急性期と同様。
2.腰当て：同上。
3.体位変換トレーニング 術前の体位変換トレーニングを実施し.後方手術は体位変換で行い.手術の完了を容易にする。
4.寝たきりと腸管訓練 非内部固定による後方手術の患者は.術後3～4週間は寝たきりになるため.術前に寝たきりの腸管運動と摂食適応訓練を行う必要がある。術後後方手術の患者は腰部の前屈運動を.前方手術の患者は腰部の後伸運動を.骨癒合の患者は骨癒合後に腰部の運動訓練を開始することです。