抗菌薬の合理的な使用は.世界的な薬剤耐性菌の危機に対処するための重要な手段であり.抗菌薬の合理的な使用の技術体系において.様々な指導原則やガイドラインは大きな価値を持つ。2004年.中国衛生部は.国家中医薬管理局と人民解放軍総站部衛生部と共に「抗菌薬臨床使用の指導原則」（以下.原則）を公布し.指導上好ましい役割を担っている。 原則の公布は.臨床抗菌薬の合理的な使用・管理の指導に積極的な役割を果たし.優れた成果を上げるとともに.その後の一連の抗菌薬合理的使用システムの構築を推進する役割を果たした。 武漢連合医科大学病院感染症科 Jie Shenghua氏
耐性菌の出現.新しい抗菌薬の研究開発.さらには各種感染症治療における研究成果の達成により.10年来使用されてきたプリンシプルには.一定の欠陥や間違いの可能性さえあるはずです。
今回.2015年版の原則が発表されたのを機に.じっくり検討するために.筆者は2015年版の原則の変更点を2004年版と比較し.主な改定点を以下のように簡単に分析した。 この記事は.あくまで大多数の臨床従事者にインスピレーションを与え.議論することを目的としたものです。
I. 「原則」2015年版の全体改訂について
2015年版の原則は.基本的に2004年版の原則のスタイルを踏襲しており.全体のレイアウトや内容に大きな変更はありません。 しかし.全体的な内容としては.2015年版の原則は以下のように変更されています。
1.コンテンツの充実
2015年版の原則では.本文の冒頭部分を含め.予防医学の内容（手術部分と非手術部分を含む）と抗菌薬の臨床応用管理の内容が増え.全体の長さが長くなっています。
2.新しい成果の重視
この10年間.細菌感染症の治療に関する研究は比較的急速に進展し.新しい理論や薬剤.研究成果が臨床の場で応用され始めています。 原則2015年版では.これらの薬剤のPK/PD分類が記載されており.「市中肺炎治療ガイドライン」.「院内肺炎治療ガイドライン」.「メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）治療ガイドライン」などがあります。 同様に2015年版の原則でも.2004年版の原則にあった「敗血症」「深在性真菌症」など.いくつかの新しい名称が定義されています。 例えば.2004年版の原則では.「敗血症」と「深在性真菌症」という言葉が.「血流感染症」と「侵襲性真菌症」に置き換えられています。
3.薬剤耐性への注目度アップ
2015年版のPrinciplesでは.細菌の薬剤耐性と薬剤耐性菌の管理に強く焦点が当てられています。 各種抗菌薬の紹介では，キノロン耐性，セファロスポリン耐性などについて明確に記載され，細菌感染症の経験的治療の項では，抗感染症薬の推奨事項のほとんどが，薬剤耐性菌と非耐性菌に分けて記載されています． と抵抗力がある。 例えば.淋菌に対するキノロン系抗菌薬の使用はもはや推奨されず.呼吸器感染症におけるマクロライドの使用も.地域の薬剤耐性を考慮して推奨されています。
4.細菌感染症の経験的治療法 セクションでは経験的治療法を紹介します。
2004年版の原則では.細菌感染症の治療に関するセクションで.さまざまな細菌に対する薬剤を多く推奨し.経験的治療に関する推奨が少なく.臨床現場でのガイドラインの運用が困難でしたが.2015年版の原則では.病原性治療に関する当初の推奨を維持した上で.経験的治療の推奨が大幅に増え.より臨床現場に即した.より運用性の高いガイドラインとなっています。
5.内容がより具体的で操作しやすくなる
2004年版の原則と比較して.2015年版では臨床適応やリスク要因の記述がより具体的になり.例えば治療用抗菌薬の投与経路では.軽度から中等度の感染症には経口投与を推奨し.静脈内注射は特定の6つの状況に限定しています。
6.関連法規との整合性
2004年以降.中国衛生行政は「抗菌薬臨床応用管理弁法」「抗菌薬臨床応用管理の更なる強化に関する通知」など.抗菌薬の合理的使用に関する規定を多く公布しており.関連内容は2015年版の原則に比較的よく集約されている.例えば.第2部では管理内容が多く.外科手術における薬の予防使用では.次のように強調されている。 フルオロキノロン系製剤等の適用を厳格に管理する。
II.抗菌薬の臨床応用の基本原則
抗菌薬の臨床使用に関する基本原則」は.原則全体の内容を指導・先導する役割を持つ.原則の核となる部分であるべきです。 主な変更点は.臨床現場に即した「経験則に基づく治療」の内容を強調したことです。 各種感染症は診断後に積極的な治療が必要であり.細菌検査の結果を待つことはできない。すなわち.微生物検査の陽性率は臨床的に100％ではなく.また特異性も十分に保証されていない可能性があり.感染症治療には経験的な治療が必要である。 また.経験的治療の状況を明らかにすることは.抗菌薬の合理的な使用のためにも必要である。
2015年版の「原則」では.抗菌薬の予防的使用がより多く盛り込まれました。 手術以外の感染予防.手術の予防.侵襲的処置の予防のための抗菌剤について.具体的な推奨表を追加しました。 手術における周術期予防の項では.予防の目的が「手術部位感染の予防……手術と直接関係のない.術後に起こりうる他部位感染を除く」と明確にされ.2004年版の原則が削除されました。 2004年版の原則にあった「全身性感染の可能性」については.臨床上の混乱を避けるため.削除した。 また.2004年版の原則と異なる4つのカテゴリー（I~IV）による外科的切開の分類では.関連する違いも説明されている。
例えば.脳外科手術ではセフトリアキソンが.肝臓手術や経内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）ではセフォペラゾン／スルバクタムが予防的推奨薬として削除され.代わりにセファロスポリンが内腔汚染の可能性がある手術での推奨薬として追加されており.以下のように.これまでの推奨が大きく変更されています。 バンコマイシンは.MRSAの有病率が高い病棟では.予防薬として考慮されることもあります。 これらの変更は.手術部位に感染する細菌の疫学と一致し.臨床的な投与ミスを回避することができます。 経口ペニシリンに関する別表1は.経口ペニシリンVまたはアモキシシリンとすべきであり.注意が必要です。 様々な侵襲的処置における感染予防のための抗菌薬の一部非推奨は.たとえこれらの推奨が各専門分野のものと一致しなくても.既存の誤った慣習を正すために臨床医の教育が必要であり.それを優先させるべきである。
特別な集団における抗菌薬の使用に関連して.2015年版の原則にはほとんど変更がない。 新生児へのテトラサイクリン系薬剤およびキノロン系薬剤の使用が「禁止」から「回避」に.小児へのテトラサイクリン系薬剤の使用が「8歳未満に使用しない」に変更され.臨床現場での注意が必要（疑義あり）。 小児に対するテトラサイクリン系薬剤の使用が「禁止」から「回避」に変更されました。 特殊な集団における抗菌薬の使用に関する各表では.チゲサイクリン.ダプトマイシン.ミカファンギンのように.最近販売された抗菌薬や抗感染症薬の一部が追加されました。
III.抗菌薬の臨床応用のマネジメント
2004年以降.中国は臨床用抗菌薬の合理的使用に関する管理を強化し.一連の関連管理規定を発布し.抗菌薬の臨床応用に関する特別な是正作業を実施しました。
この10年間の管理経験を踏まえ.2015年版の原則では.抗菌薬の合理的使用の管理について2004年版に大幅な加筆を行い.主に医療機関が抗菌薬の臨床応用に関する管理体制（ワーキンググループ.技術チーム.サポート体制を含む）を構築する必要性を強調し.抗菌薬のグレード管理の位置づけを中核的な管理戦略（グレード基準含む）として確立しています。 また.医療機関が微生物検査.病院感染対策.人材育成を行う際の対応規定も設けています。
このセクションでは.「対策」を合理化・凝縮し.主要な管理要素や方法に重点を置いています。 本施策と比較すると.この部分は限定的で比較的シンプルである一方.本施策の法的効率性は2015年版原則よりも強いため.本施策の方が実務上の価値は高いと思われます。 技術的な原理として使用する場合.2015年版の原則のこの部分は.将来の改訂で省略することができます。
IV.各種抗菌薬の効能と注意点
2004年以降，抗菌薬の進歩は，新薬の上市と抗菌薬のPK/PD分類に関する考え方の普及・適用が主であり，2015年版の本編の改訂は，各種抗菌薬のPK/PD分類の明確化，新規抗菌薬の内容の充実，薬剤耐性状況の紹介に注目したものであった。 添加される抗菌薬としては.セファロスポリン.ペニシリン.オキシセフェレン.グリシルサイクリン.ポリミキシン.環状リポペプチド.オロキサゾリジノン.エキノカンディンなどが挙げられる。 さらに.ertapenem.rifapentine.voriconazole.posaconazole.マイコプラズマも追加されています。 また.抗マイコバクテリウム・レプラ剤も削除されました。
具体的な薬剤の紹介では.耐性菌に着目しています。 例えば.「アンピシリン／スルバクタム.セフォペラゾン／スルバクタムはMycobacterium aviumに対して抗菌活性を有する」などが挙げられる。 Cefoperazone/sulbactamとticarcillin/clavulanic acidはStenotrophomonas maltophiliaに対しても有効である」。
カルバペネム系抗菌薬の紹介では.カルバペネム耐性不動菌や腸内細菌に関する問題も言及されており.キノロン系抗菌薬は淋病の治療には推奨されず.手術の予防薬としての使用に限定されるのが現状である。 しかし.マクロライドに対する連鎖球菌の耐性.ESBL産生腸内細菌の状況.MRSAの流行.ペニシリンに対する肺炎球菌の耐性など.全体的に臨床でよくある疑問は該当するセクションに反映されていません。
また.ペニシリン脳症の注釈やペニシリンを髄腔内投与すべきでないことが削除されたこと.授乳婦へのペニシリン投与中止の推奨が一般臨床と完全に一致していないこと.基本原則の項でアミノグリコシドが1日1投与可能であると書かれていることも当院では定着していないことなど.薬剤の使用法にも細かい変更があります。
2015年版の原則では.リンコサミド系やグリコペプチド系の適応症に関する記述など.個々の薬剤の内容に関する記述がより具体的になり.キノロン系.抗結核薬.抗真菌薬の注意事項に関する記述も増え.同時に授乳中の各種薬剤（ペニシリン.セファロスポリン.アミノグリコシドなど）使用に関するヒントが追加された。
V. 各種細菌感染症に対する経験的抗菌薬療法の原則
このセクションの最大の特徴は.近年の国内外の様々なガイドラインの内容を統合したこと.経験的薬剤の推奨表を追加したこと.病原性治療の項で薬剤耐性疾患と非薬剤耐性疾患を区別したことである。 また.「敗血症」「深在性真菌症」を「血流感染症」「侵襲性真菌症」に変更するなど.個々の病名も見直した。 顆粒球減少性感染症」の記載を追加し.「子宮頸管炎」は「化膿性子宮頸管炎」のみの記載とした。 炎症性骨盤疾患」は「骨盤内炎症性疾患」に変更されました。
経験的治療の追加は.主に呼吸器感染症（慢性閉塞性肺疾患の急性増悪［AECOPD］.気管支拡張症併発.肺炎）.膀胱炎・腎盂腎炎.前立腺炎.腹部感染症.皮膚・軟部組織感染症であり.AECOPDの診断基準（重症度によるグレード分け）やマクロライド.肺炎マイコプラズマの追加など.本来の病態治療にも多少の調整が行われています。 肺炎マイコプラズマ感染症の治療では.局所の薬剤感受性結果を参考にすること.早期発症と後期発症の院内肺炎の病原特性や薬剤選択.尿路感染症の妊婦と非妊娠の区別.感染性下痢の内容追加と腸管出血性大腸菌感染症の抗菌薬明示排除.細菌性髄膜炎・脳膿瘍の経験的治療は.各種臨床症状に応じてケースバイケースで導入（特に感度は 肺炎球菌は.ペニシリンに対する感受性の程度によって治療法を変える必要があります）。
各種感染症の治療.特に米国感染症学会のガイドラインでは.市中肺炎や院内肺炎の推奨など.ガイドラインと整合性がとれており.侵襲性真菌感染症の項目も充実していますし.各現場の感染症分布ではMRSA感染症の治療でも.ガイドラインへの準拠が見て取れます。 この変更は.より臨床的に受け入れられやすく.抗菌剤の合理的な使用に有益であると考えられます。
病原体治療では.大腸菌はESBL産生菌と非産生菌.黄色ブドウ球菌はMRSAと非MRSA.肺炎球菌はペニシリン耐性特性に着目するなど.耐性菌と非耐性菌で治療薬を推奨することがほとんどです。治療薬の選択は.一方では近年発売された新薬.例えばMRSA治療薬のlinezolidやdaptomycin.多剤併用療法のためのdaptomycinなどによって増加します。 一方.近年.MRSAに対するlinezolidやdaptomycin.多剤耐性Acinetobacter baumanniiやカルバペネム耐性腸内細菌科細菌に対するtigecycline.カンジダ感染症に対するエキノキャンディン.Aspergillosisに対するvoriconazoleなどの新薬が導入され.その効果が期待されています。
重症MRSA感染症の治療に関しては.バンコマイシンとホスホマイシンの併用が数カ所で言及されているが.一般的なガイドラインの推奨とは完全に一致していない。 結核の治療レジメンは.2004年版の原則よりも詳細に記述され.具体的な投与量やレジメンが示されているが.法定感染症の治療にはほとんど変更がない。
VI. まとめ
2015年版の原則が公布・施行され.2004年版と比較して全体的に内容が充実し.より臨床ニーズに沿った形式になっています。 2015年版の原則は.中国における臨床抗菌薬の合理的な使用を促進するために積極的な役割を果たすと考えられています。
記事作成者：Xiao Yonghong
国際疫学感染症学会誌 Vol.42 No.5.2015年10月号