症例情報 【症例1】男性.88歳。 2011年7月27日.20日前から吐き気を伴う心窩部痛があり.当院に入院した。 入院の20日前から食後の上腹部痛と食後の悪心・嘔吐があった。 腹痛は近所の病院での消炎治療で緩和されたが.食後に痛むようになった。 発症から10日後.心窩部痛が悪化し.38.9 0℃の発熱があり.悪寒.咳.黄色い粘液様の痰を伴うようになりました。 地元病院での超音波検査では.胆嚢内に音響陰影を伴う強いエコーが認められ.胆嚢周囲にはエコー領域がなく.診断は「胆嚢炎.胆嚢結石.胆道周囲液」であった。 対症療法後.徐々に病状が悪化し.当院に転院されました。 診察：体温37.8℃.脈拍103回/分.呼吸20回/分.血圧113/80mmHg.皮膚と強膜は黄変していない。 右上肺呼吸音は弱く.wet raleを認めた。 腹部は平坦で.消化管パターンや蠕動波は見られず.肋骨下に肝臓や脾臓は検出されず.右上腹部を中心に腹部全体が圧迫されて痛み.マーフィーサインは陽性.腹部全体に軽い反発痛と筋緊張を認め.腫瘤は触知できず.移動性濁音は陰性である。 臨床検査所見：白血球10.5´109/L.顆粒球比率89.1%.グルタミナーゼ11U/L.総ビリルビン23.4mmol/L.直接ビリルビン11.2mmol/L.g-glutamyl transpeptidase 105U/L.アルカリホスファターゼ87 U/L.アルブミン25.6 g/L.アミラーゼ正常。 超音波検査では.肝臓左葉は7.9´5.2cmの嚢胞性無エコーで壁厚0.5cm.点状エコーと筋状分離.胆嚢と総胆管には音響陰影を伴う強いエコークラスターが数個認められた。 超音波診断：1.肝嚢胞.2.結石を伴う総胆管拡張.3.胆嚢結石と胆嚢炎.CTでは：肝左葉に嚢胞性低輝度影.約9.4 cm x 5.5 cm.拡大胆嚢.壁肥厚とその中に円形の高輝度影.総肝管と総胆管は明らかに肥厚し下部セグメントに高輝度影が認められる。 CT診断：1.肝臓に嚢胞性低濃度陰影.嚢胞と考える.2.胆嚢炎と胆嚢結石.3.総胆管の拡張と下端の結石.4.右肺感染と右側少量の胸水。 磁気共鳴胆管造影（MRCP）では.左右の肝管.総肝管.総胆管の約1.7cmの著しい拡がりと.総胆管中間管に1.7 ´；1.6cm卵型低信号影.胆嚢底部に1.6 ´；0.9cm充填欠損がみられた。 T2高信号の胸水が胆嚢周囲.脾門部.肝臓と脾臓周囲に見られた。MRCP診断：1.低位胆道閉塞.総胆管結石.胆嚢結石.2.腹膜炎.腹膜滲出液。 臨床診断は.1.胆嚢結石.胆嚢炎.2.総胆管結石.胆管炎.3.左肝嚢胞.4.右下肺炎であった。 術中.肝臓の左外葉と胃の小弯の間に巻き付いた癒着を確認し.癒着を切り離した後.多量の膿が流れ出ているのを確認しました。 術中診断は胃潰瘍穿孔で.修復を行い.胆嚢摘出.総胆管探査.結石除去.総胆管1期縫合。 術後.家族は20年来の「胃潰瘍」を訴え.その都度少量の食事をしていた。 抗炎症剤.酸のコントロール.栄養補給.肺感染のコントロールで順調に回復し.退院となりました。 [症例2】男性.95歳.僧侶。 2011年8月14日.10日前からの心窩部痛で当院に入院した。 入院の10日前から食後に心窩部痛があり.数回胃内容物を吐いた。 地元病院の超音波検査で「肝内・肝外胆管結石」と診断され.抗感染症療法と鎮痙療法が行われましたが.肝内・肝外胆管結石が発見されました。 体温36.6 0℃.脈拍92回/分.呼吸19回/分.血圧131/84 mmHg。皮膚と強膜は軽度の黄色味を帯びる。 両下肺の呼吸音は弱い。 腹部は平坦で.消化管パターンや蠕動波は見られず.心窩部圧痛.腹部全体の反跳痛.腫瘤は触知せず.移動性濁音は陰性である。 白血球数6.53´109/L.顆粒球比率78.5%.グルタミナーゼ46 U/L.総ビリルビン44.4 mmol/L.直接ビリルビン 24.7 mmol/L.g-グルタミルトランスペプチダーゼ213 U/L.アルカリフォスファターゼ350 U/L.アルブミン24.1 g/L アミラーゼ正常.(注1)。 超音波検査では.肝臓左葉に8.9´7.6cmの無エコー領域があり.エコー源性の浮遊物が線維状に分離し.複数の強いエコー源性を持つ肝内・肝外胆管が拡張していることが判明した。 CTでは.肝内胆管と総胆管は著しく肥厚し.内部に複数の結節性濃厚陰影を認めた。 肝臓左葉には約9.1×9.7Mの大きな嚢胞性低輝度陰影を認め.腹腔内に液体を認めた。 CT診断：1.「胆嚢摘出術後・総胆管探査」の変化.2.肝内・肝外胆管と総胆管の多石・拡張.3.肝左葉の巨大な嚢胞性低密度影.4.腹腔内の液体.5.両側の胸腔内液体。 主な臨床診断：1.肝内胆管および総胆管結石.胆管炎.2.肝嚢胞.3.両側胸水.4.胆嚢摘出術後.5.右大腿骨頭置換術後。 感染予防と栄養補給の対症療法を行った結果.腹痛は緩和されました。 しかし.安定期に入り.流動食を食べると再び心窩部痛が発生した。 症例検討の中で.胃穿孔の原因として肝臓左外葉の嚢胞性腫瘤が考えられ.2011年8月21日に超音波ガイド下穿刺を行い.濁液を採取して8Fドレナージチューブでドレナージした。 メランを少量経口投与し.ドレナージチューブをメランで染色した。 胃穿孔の追加診断がなされた。 穿孔後初日に500mlの体液が排出され，その後徐々に減少した． 誤診の理由 高齢者の胃・十二指腸穿孔は誤診・見逃されやすい：j 高齢者では生理機能が低下し.痛みに対する反応が鈍く.腹壁筋が萎縮しているので.胃・十二指腸穿孔があっても臨床症状は非典型的で.痛みも軽く.「皿状腹部」の兆候もなかなか現れない。 高齢者における胃十二指腸潰瘍穿孔89例のうち.明らかな板状腹部症状を呈したのは35.9％であったとする報告もある。 k 高齢者では身体の反応能力が低く.胃穿孔時の白血球数や体温などの指標は身体の炎症性変化を時間的に反映しない。 このグループでは.白血球は患者1で軽度の上昇.患者2で有意な上昇を示しませんでした。 しかし.顆粒球比率は両者とも正常値より有意に高かった。 l 高齢者における病歴聴取と包括的な補助的検査の困難さ。 高齢者の場合.病歴が正確でなく.運動能力も限られているため.臨床検査が困難であった。 このグループの2名は聴覚障害を有し.コミュニケーションが困難であった。当院に紹介された時点では.超音波検査所見のみで.腹部X線検査は行われていなかった。 画像的特徴の慎重な解析なし：このグループの2例では.胃穿孔後.胃と肝臓の左葉の間に被包性胸水が形成されていた。 k 単純性肝嚢胞は1個または数個の大きさで.壁が薄く滑らかで.周囲組織と明確に区別されるが.この患者群では超音波検査で見られる点状のエコー源性と分離した厚い壁とは異なっている。 診断思考の限界：胆石症と診断された内容では.患者の症状はすべて胆嚢炎や胆管炎に起因するものであった。 ビリルビンの有意な上昇がないこと.抗生物質の長期投与で軽快しないこと.食後の痛みが主に右上腹部ではなく右上腹部全体であることは.胆石症とは異なる特徴であるとして検討されなかった。 また.症例1では胃潰瘍の病歴が見落とされていたり.症例2では肝嚢胞のない手術歴が確認されていないなど.病歴聴取と確認が不完全であった。 誤診の防止と治療対策。 高齢化社会の到来に伴い.高齢者の穿孔性胃潰瘍・十二指腸潰瘍の発生率は増加傾向にあります。 したがって.高齢の胆石症患者では.胃穿孔の症状が胆石症の症状で覆い隠されないように.病歴.症状.徴候を詳しく聴取する必要がある。 また.横隔膜下に遊離ガスがあるかどうかを調べるために.病気の初期に腹部立位X線を行う必要があり.X線検査が陰性でも胃管からのガス注入による再検査で陽性となる患者も存在する。 進行した胆石症で肝左葉に嚢胞性腫瘤を認めた場合は.肝嚢胞の診断に甘んじることなく.胃穿孔の可能性を考慮し.必要に応じて超音波ガイド下腹部穿刺を行い.診断を確認する必要があります。 治療法：体力的に可能な限り手術が望ましいが.現在.高齢者の胃穿孔に対しては.単純修復＋術後総合治療が提唱されている。 手術は簡単で効果的であるべきだ。 このグループの症例2でも穿刺・ドレナージ＋包括的治療の使用により治療目標が達成されたことから.手術に耐えられない超高齢化胃穿孔患者に対しては.症状緩和のための穿刺・ドレナージ＋栄養補給＋胃粘膜細胞に対するプロトンポンプ拮抗薬（オメプラゾール）などの包括的治療手段も満足のいく結果を得ることができることが示されました。