I. 疾患の紹介
胃穿孔は.胃の病変が深さまで進行し.胃壁が薄くなり.あるいは胃腔内の圧力の急激な上昇と相まって.腹腔内に侵入し.食物.胃酸.十二指腸液.胆汁.膵液など化学的に刺激性のある消化管内容物が腹腔内に流れ込み.激しい腹痛を起こし.急性びまん性腹膜炎となることがある。
II. 疾患の分類
潰瘍穿孔は.その臨床症状により.急性.亜急性.慢性に分類される。 穿孔の種類は.主に潰瘍の位置によって決まり.さらにその発生の経過や周囲の組織・臓器によって決まる。 胃や十二指腸の自由表面.前壁や上下の縁にできた潰瘍は.しばしば急性穿孔を起こし.胃や十二指腸の内容物が自由腹膜腔に流れ込み.急性腹膜炎を起こすことがあります。 穿孔は非常に小さいか.すぐに閉塞し.特に空腹時には腹部汚染は右上腹部に限られる。この穿孔はしばしば亜急性穿孔と呼ばれることがある。 胃や十二指腸の後壁にできた潰瘍は.深くなるにつれて徐々に周囲の組織と癒着を起こし.慢性的な穿孔である慢性貫通性潰瘍として現れます。 臨床的には.急性穿孔が多く.次いで亜急性穿孔が多い。
原因
胃穿孔は主に胃潰瘍穿孔で見られ.胃癌穿孔は少数で.胃洗浄.胃カメラ.腹部衝撃などで時折見られるものです。
病態と病態生理
急性潰瘍穿孔の主な原因は.活動中の潰瘍の基底組織が壊死し.漿膜層を突き破って胃腔が腹腔に開くことである。 潰瘍が穿孔した後.食物.胃液.胆汁.膵液を含む胃十二指腸内容物が腹腔内に流入し.まず胃酸や胆汁の刺激を受けて化学的腹膜炎を起こし.激しい腹痛が持続する。 数時間後.消化管内容物の流れは減少し.腹膜刺激による滲出液は増加し.消化管からの流出液は希釈され.腹痛は一時的に緩和することができます。 通常.8～12時間後に腹腔内で細菌が増殖して細菌性腹膜炎を発症し.腸管麻痺.敗血症.中毒性ショックなどを引き起こします。 慢性穿孔では.潰瘍が深くなるにつれて徐々に周囲の組織と癒着を形成し.慢性貫通潰瘍.胃・胆道瘻.十二指腸胆嚢瘻として現れます。
V. クリニカル・プレゼンテーション
ほとんどの患者は長い潰瘍歴と最近の増悪を持つが.約10％は明確な潰瘍歴がない。 不適切な食事や感情の変化が引き金となることもあります。 潰瘍穿孔の臨床経過は.3つの段階に分けられる。
1.ステージ1：ナイフで切られたような激しい腹痛が突然起こり.それが持続したり.発作的に悪化したりする。 痛みは最初上腹部や眉毛の下にあり.すぐに腹部全体に広がり.やはり上腹部が重く.時には肩の後ろからの放射を伴います。 胃の内容物が右傍大動脈溝に沿って右下腹部に流れると.右下腹部痛が起こることがあります。 激しい腹痛のため.顔面蒼白.四肢の冷え.冷汗.脈拍の速さ.呼吸の浅さなどが起こり.しばしば吐き気や嘔吐を伴い.ショック状態になることがあります。
診察では.患者の顔は急性に苦しく.仰臥位で動こうとせず.腹式呼吸が減少し.腹部全体に圧迫感と反動痛があり.腹筋は「板状」で緊張していることがあり.肝静脈は減少または消失しており.気腹の存在を示唆します。 腸音は減少または消失し.開腹手術で消化管内容物を取り出すことができる。
2.第二段階：穿孔後1~5時間.患者の腹部滲出液が増加し.腹腔内に流入した消化管内容物が希釈されると.腹痛が一時的に緩和され.脈拍.血圧.顔色.呼吸が正常に戻り.患者の体調が良くなります。 しかし.腹筋を使った動作はまだできず.腹筋の緊張.圧迫痛.腸音の減衰や消失など急性腹膜炎の兆候は続いている状態です。
3.ステージ3：穿孔後8～12時間で.ほとんどが細菌性腹膜炎に移行し.臨床症状はあらゆる原因による細菌性腹膜炎と同様である。 患者は急性疾患であり.発熱.口渇.疲労.呼吸脈拍の速さ.血圧の低下.その他全身感染毒性の兆候を示すことがあります。 腹部膨満感.全身の腹筋の緊張.圧痛.反跳痛.移動性濁音陽性があります。 白または黄色の濁った液は開腹手術で取り出すことができます。 重症の場合.蘇生できない人は.麻痺性腸閉塞.敗血症.感染性毒性ショックで死亡することが多い。
診断と鑑別
X線検査では.約75％から80％の症例で横隔膜下の三日月状の遊離ガスが確認される。 これは.患者の潰瘍の既往や最近の潰瘍の活動状況.穿孔後の激しい腹痛と急性びまん性腹膜炎の発現.開腹手術で吸引した消化管内容物を含む消化液と合わせて.胃穿孔の診断に重要な証拠となるものです。
VII.鑑別診断
1.急性膵炎 腹痛は左上腹部に多く.背部への放散.腹部筋緊張は軽度.血清・腹部穿刺液アミラーゼは有意に上昇.X線検査では横隔膜下にガスがない.CT検査では膵臓の腫脹.膵周囲滲出物等が認められる。
2.急性胆嚢炎 右上腹部疝痛または発作的な増悪を伴う持続的な痛みで.悪寒.発熱を伴う。 徴候は主に右上腹部の圧迫痛と反跳痛で.時に肥大した胆嚢を触知し.マーフィーサインは陽性となることがあります。 超音波検査で石灰沈着性または非石灰沈着性の胆嚢炎が示唆される。
3.急性虫垂炎 潰瘍穿孔後.消化液が右傍大動脈溝に沿って右下腹部に流れ込み.右下腹部痛と腹膜炎の徴候を呈し.急性虫垂炎と混同されやすい。 しかし.急性虫垂炎は通常症状が軽く.発作時の上腹部の激痛はなく.腹部症状は上腹部が主体ではなく.右下腹部に限局していることが多く.X線で横隔膜下遊離ガスも認めない。
また.腸間膜虚血性疾患.子宮外妊娠破裂.卵巣嚢腫捻転.急性心筋梗塞との鑑別が重要である。
VIII.病気の治療
胃穿孔の治療は.原則として早期の外科手術が必要です。 治療の遅れ.特に24時間を超える遅れは.死亡率や合併症の著しい増加.入院期間の延長と関連しています。
空腹時の小さな穿孔.短い穿孔.軽度の臨床症状.腹膜炎の徴候が限られている場合.または診断がまだ明確でない場合は.非手術的治療を開始し.注意深く観察することができます。 非手術的治療の適応を厳格に管理し.症状や腹部徴候の変化をよく観察し.治療後6～8時間以内に状態が改善しないか悪化した場合には.速やかに手術を行う必要があります。
IX. 一般的な治療法
絶食.鎮痛.酸素吸入.点滴.胃腸の連続減圧.抗生物質.制酸剤の塗布など。
X. 外科的治療
手術の選択は.患者の全身状態.年齢.潰瘍部位.穿孔の時期.腹部汚染の程度.凍結切片の結果が悪性であるかどうかなどを考慮して行う必要があります。
1.胃穿孔末梢生検後の単純穿孔修復術 全身状態が悪く.心臓.肺.肝臓.腎臓などに重篤な疾患があり.8～12時間以上穿孔しており.腹腔内炎症が強く.胃十二指腸の水腫がひどいなど根治手術のリスクが高いと推測される患者には.胃穿孔末梢生検陰性後単純穿孔修復が適しています。 修復には.開腹修復と経腹腔鏡修復の2種類があります。
2.根治手術 根治手術の利点は.穿孔と潰瘍の両方を同時に手術で治すことができることです。 全身状態が良好で.ピンチ8～12時間で穿孔.腹腔内感染や胃十二指腸浮腫が軽く.重要な臓器の併発がなく.根治手術が検討できる患者さんに適しています。
3.その具体的な適応症は
病歴が長く.再発を繰り返す。
(ii) 潰瘍穿孔又は出血の既往歴があること。
この穿孔は出血や幽門狭窄を伴うか.修復後に狭窄を起こしやすい。
4.がんの疑いがある
4.根治的手術には
大型胃切除術。
(2) 壁細胞迷走神経切断術による穿孔修復術。
(3) 穿孔修復術.迷走神経切断術＋洞切除術.幽門形成術。 このうち.前2者の方が効果的です。
病気の予後
患者さんは.速やかに診断され.治療されれば.一般に予後は良好です。 患者が高齢で虚弱であり.重度の心肺疾患.肝疾患.腎疾患がある場合.穿孔が長引いた場合.腹腔内が深刻に汚染されている場合.予後不良で死亡率も高いです。
疾病の予防
1.胃十二指腸潰瘍の患者は.潰瘍の性質.位置.重症度を明らかにするために早期に胃カメラ検査を受け.速やかに全身的な内科的治療を受けるべきである。
2.組織的な内科治療が有効でない場合.または治癒後に潰瘍が再発した場合は.早期の外科治療を実施する。
3.規則正しい食生活.冷たいもの.茶色いもの.辛いものなど刺激の強いものを避ける.禁煙.アルコール制限.精神的緊張を和らげる。
4.アスピリン.消炎鎮痛剤などの非ステロイド性抗炎症剤.ホルモン剤など.胃粘膜を損傷する薬剤は禁止されています。 どうしても適用したい場合は.胃粘膜を保護する薬や酸を抑える薬などを追加するとよいでしょう。
十三.食生活への配慮
1.少ない揚げ物を食べる：食品のこの種は.消化することは容易ではないため.消化管の負担に追加されます.より多くの消化不良を引き起こすだろう食べるだけでなく.健康のために良いことではない.血中脂質の増加を行います。
2.少ない漬物を食べる：これらの食品は.より多くの塩と特定の発癌性物質を含む.より多くを食べてはいけません。
3.冷たいもの刺激の強いものをあまり食べない：冷たいものや刺激の強いものは.消化管の粘膜を強く刺激し.下痢や消化管の炎症を引き起こしやすくなります。
4.規則正しい食事：時間や配分を決めて規則正しく食事をすることで.消化腺の分泌を助け.より消化に良い条件反射を形成できることが研究により明らかにされています。
5.規則正しい配給：毎食適量を実現するために.1日3食.一定の間隔で食事をし.空腹かどうかに関係なく.決められた時間が来たら率先して食事をし.空腹すぎたり満腹すぎたりしないようにすることです。
6.適切な温度：食事の温度は「熱すぎず.冷たすぎない」ことが大切です。
7.ゆっくり噛んで飲み込む：胃や腸への負担を軽減するため。 噛む回数が多いほど唾液の分泌量が増え.胃の粘膜を保護する効果があります。
8.適切なタイミングで水を飲む：水を飲むのに最適なタイミングは.朝の空腹時と毎食1時間前です。食後すぐに水を飲むと胃液が薄まり.スープを使ってご飯を作ることも食べ物の消化に影響を及ぼします。
9.冷えに注意：胃腸は冷えるとダメージを受けるので.胃腸を温め.冷やさないように注意する。
10.刺激を避ける：喫煙は胃の血管収縮を行うため.胃粘膜の抵抗が減少し.胃の病気を誘導されるように.胃壁細胞の血液供給に影響を与える.喫煙しないでください。 お酒は控えめに.唐辛子や胡椒など辛いものは控えめに。
11.ビタミンCを補う：ビタミンCは胃の保護効果があり.ビタミンCの正常なレベルを維持するために胃の液体は.効果的に胃を保護し.病気に抵抗する胃の能力を高めるために.胃の機能を果たすことができます。 そのため.ビタミンCを多く含む野菜や果物を多く摂ることが大切です。