小児における便秘治療のガイドライン 便秘は小児期における最も一般的な消化管機能障害の一つであり.新生児期から始まり.小児の約3分の1が成人期まで持続する。 このような小児の中には.食物繊維や下剤を用いた従来の治療が奏効せず.慢性的で持続的な臨床経過をたどる例もある。 近年.神経消化器病学と消化管動態学が創始され.機能性消化管障害の生物心理社会モデルに対する認識が高まったことで.機能性便秘の病態がさらに明らかになっただけでなく.臨床診断と治療に新たな地平が開かれた。 これらの新しい概念に基づき.心理学的行動療法やバイオフィードバック療法が臨床の場で顕著な治療効果をあげている。 児童の機能性便秘の心理行動治療 1.機能性便秘の心理行動治療の理論的基礎 現代の生物学的.心理学的.社会医学的モデルによると.機能性胃腸疾患の病態生理メカニズムには.胃腸の力の異常.胃腸の過敏症.脳腸軸の相互作用機能の異常.精神心理の異常が含まれる。 脳腸軸とは.中枢神経系と腸管神経系が腸管機能を調節する際の双方向の経路を指す。 外在的な刺激や内在的な情報は.神経接続を介して高次中枢に接続され.消化管の感覚.動態.内分泌に影響を与える。逆に.内臓の活動も中枢の感覚.情動.行動に作用する。つまり.脳腸相互作用と腸脳相互作用である。 これらの調節は.血管作動性腸ペプチドや5-ヒドロキシトリプタミンなど.さまざまな脳腸ペプチドや調節因子を通じて行われる。 動物モデルでは.内臓の感覚や動態に対する心理行動学的影響は.ラットの消化管平滑筋.脊髄後角.大脳皮質.海馬において異なるレベルで起こることが示されている。 心理行動学的因子と排便機能 心理行動学的因子と便秘は因果関係にある さまざまな心理行動学的因子が消化管機能に影響を及ぼす可能性がある。 特殊行動発現児（女性チンドン症自閉症や肥満）では便秘の発生率が高く.機能性便秘児の行動異常の発生率は一般児の3～4倍であり.便失禁の頻度は非行や攻撃的行動と関連している。 また.短期的な不安やストレスなどの精神状態も便習慣に影響する。 Zhou Huiqingらによる都市部の小・中学生を対象とした機能性便秘の危険因子に関する全国多施設調査によると.5万人以上の調査対象者のうち機能性便秘が25.92％を占め.不眠.疲労.気分不安.いらいらなど9つの因子が最も可能性の高い危険因子であった。 スリランカの研究では.親しい友人との別れ.試験の失敗.脅迫.親の失業.頻繁な体罰.戦争被災地での生活などのストレスフルな出来事が.便秘の高い有病率と関連していると結論付けている。 人為的な排便コントロールは排便機能不全の原因になる 痛みを伴う排便を避けるために本能的に誘発されることが多い排便コントロール行動は.子どもの腸機能低下の主な原因のひとつである。 研究によると.便秘の子どもの97％が排便コントロール行動をとっている。この行動では.排便の刺激がなくなるまで直立姿勢を保ち.臀筋や骨盤底筋を力強く収縮させる。その結果.便が直腸内で硬くなり.通過しにくくなるという直腸適応の悪循環が生じ.最終的には慢性的な直腸拡張につながる。 意識的あるいは無意識的に排便刺激を無視することによっても.直腸刺激感覚に対する脳のフィードバックが変化あるいは減少し.その結果.直腸過順応.充満が十分であっても排便の意思がないこと.排便プロセスを適時に開始できないことから生じる便秘が生じる。Klauserらは.健常なボランティアを無作為に通常の排便を行うか.意図的に排便を抑制するかに配置し.2週間の観察を行った結果.意図的な排便抑制の結果.排便回数が減少することを示した。 Klauserらは.意図的に排便を抑制すると.排便回数の減少.排便量の減少.全結腸および直腸-S状結腸における便の透過時間の延長が起こることを示し.便秘が「学習」される可能性を示唆した。 トイレのしつけが十分でないことが子どもの便秘の原因である。 国内の調査では.便秘の子どもの42.1％が排便のしつけができていないか.しつけが不十分であることが示されている。 トルコの研究では.小児便秘の主な危険因子は.学校で一貫してトイレを使用しないこと（OR=5.9）と.2歳以降の排便コントロールの問題（08=3.1）であると報告している。 3.機能性便秘の心理行動学的治療戦略 機能性便秘患者の少数派は.心理障害を併存し.症状が持続する。 明らかな心理的要因を有する患者に対しては.精神科医による完全な精神療法プログラムを策定し.補助的治療として適切な薬物療法を選択すべきである。 症状が軽度で.心理的ストレスが軽微なほとんどの患者の心理的・行動的問題に対する介入には.教育.排便訓練.バイオフィードバック療法などが含まれる。 4.機能性便秘の心理的・行動的教育 教育はまず.疾患行動を修正するための基礎として.治療的な医師-患者関係を確立し.患児とその両親の疾患に対する不安とその苦痛な精神的経験に同調し.不安を軽減し.自信を高め.治療に協力するよう支援する必要がある。 健康的な行動の強化。 教育の内容としては.便秘の病態生理学的メカニズム.長期治療の目的.対策.必要性などを説明する。 Xu Huiらは.Rome IIIの包含・除外基準に従って.学童期児童を一般治療群と健康教育群に無作為に分け.健康教育群では.薬物療法.行動介入.バイオフィードバックに加えて.便秘の病態生理学的メカニズムの説明.各種治療手段の指導.親子の励ましなどの健康教育のKAP（Knowledge-Attitude-Practice）モデルを強化し.2週間ごとに便秘の病態生理学的メカニズムの説明.各種治療手段の指導.親子の励ましなどの教育を行った。 その結果.健康教育群の服薬コンプライアンスと行動コンプライアンスは一般治療群より有意に高く.症状スコアは有意に低かった。 5.機能性便秘の排便訓練 排便訓練の必要性 排便訓練は下剤の効果を維持し.正常な排便習慣を確立するために必要な措置である。 国内鵬Yameiの研究では.ローマII標準便秘に沿った3〜5歳の保育施設の80例.定期的に座って便10〜15分の訓練に基づいて下剤の日常的な適用の子どもたちの介入グループは.1日2回.便の特徴ブリストル分類の介入グループの4週間後に.排便の頻度と症状スコアを伴うが有意に排便習慣の訓練の効果を示し.対照群よりも優れている。 排便訓練に先立ち.まず糞便を除去し.排便時の痛みをなくすことが必要である。そうすることで.子どもたちが痛みのために意識的または無意識的に便をコントロールすることを防ぎ.効果に影響を与える可能性がある。次に.方法と手技の指導を行うことが必要である。最後に.正常な排便習慣がうまく確立できるように.直腸の正常な感覚を回復させるために.長期間にわたって指導することが必要である。 指導の方法と技術 ①乳幼児：健康的な排便習慣を確立するために.どのように子供を教育するか.つまり.適切な時期に.明るい色の使用などの適切な方法を使用して.子供を引き付ける外観（小動物のイメージ）トイレ.夕食後の訓練がより適切であるだけでなく.胃-結腸反射の使用.精神的.感情的なリラックスの両親は.1日1回.徐々に習慣を形成し.効果を向上させるために報酬の方法で使用することができます。 効果 年長児：適切な時間（通常は夕食後.時間的制約による精神的ストレスを避けるため）に適切なおまるを選び.適切な排便姿勢をとり.足腰の力を抜き.膝を腰より少し上にして.深呼吸と同時に息を止めて下へ押し出す訓練を繰り返し.正常な排泄ができるようになるまで指導する。 小児の機能性便秘に対するバイオフィードバック療法 1.バイオフィードバック療法の病態生理学的基礎 大腸の伝達機能と肛門機能により.機能性便秘は緩徐伝達型（STC）と出口閉塞型（OOC）に分けられる。 成人を対象とした研究によると.OOCは慢性便秘の約40％を占め.主に排便時の腹筋.骨盤底筋.括約筋の協調・相乗機能の低下が原因である。 正常な排便時には.腹腔内圧と直腸内圧が上昇すると.恥骨筋と外肛門括約筋が弛緩し.肛門角が鈍化し.便が排出される。 一方.骨盤底筋協調運動不全の小児では.排便時に骨盤底筋が逆説的に収縮し.恥骨筋と外肛門括約筋が弛緩しない.すなわち腹筋と骨盤底筋が相反する動きをするため.肛門管の角度が鋭くなり.古い便を排泄できないようである。 Zhang Shuchengらは3〜14歳の便秘症例96例について排便検査を行ったところ.機能性OOCが60.4％を占め.その中には恥骨直腸筋痙攣症候群.外肛門括約筋痙攣症候群.骨盤底筋痙攣症候群などが含まれていた。 最近の研究では.バイオフィードバック療法がOOCに確実な効果があることが示されている。 バイオフィードバック療法のメカニズム バイオフィードバック療法は.基本的に心理学的行動療法である。 通常では人体が意識していない精神生理学的プロセスに関連する生体情報（筋電図.脳波.皮膚温.心拍数.血圧など）を記録する機器を用い.視覚.聴覚などのフィードバック信号に変換することで.患者自身が自分の生理的活動を認識し.教師の指導のもと自分の異常な生理的活動を意識的に調節.コントロールできるようになり.繰り返しトレーニングを行うことで視床下部や大脳皮質に神経学的.体液学的な変化やフィードバックが生じる。 トレーニングを繰り返すことにより.視床下部と大脳皮質は神経学的.体液学的変化を生じ.フィードバック経路を形成し.望ましくない心理生理活動を制御.修正し.正常な生理活動を確立する。 3.機能性便秘バイオフィードバック治療現在.子供の便秘バイオフィードバック治療は主に局部腸圧と筋電フィードバック治療である。 江美風らの研究では.ローマⅢ標準に沿った4 ~ 12歳の47例を含み.肛門マノメトリーで骨盤底筋協調障害の子供の便秘.バイオフィードバック治療週2回.1回20-30分.家庭での自己トレーニング朝夕15-20分の治療> 3回子供.直腸排便圧が上昇し.外肛門括約筋筋電図値が低下した。 3ヶ月から1年間の追跡調査の結果.便秘解消の総有効率は88.9％であり.OOC便秘症児に対するバイオフィードバック療法の治療効果が確認された。 治療前の準備として.機能性便秘OOC型の診断に合致した治療の適応を決定すること.治療前に子供に治療の全過程を十分に説明すること.協力して持続便を取り除くように努力することが必要である。 治療器バイオフィードバック治療器には.治療ホスト.肛門プラグ筋電受容器.体表面電極.筋電センサー.圧力測定カテーテル.バイオフィードバックアプリケーションソフトウェアとコンピュータが含まれる。 コンピュータ画面には直腸内圧.排便時の直腸収縮期圧のシミュレーション.恥骨筋と外肛門括約筋の筋電図活動を表示することができる。 治療：小児を左Nl~t “位にし.必要に応じて肛門にマノメトリックカテーテルと肛門ペッサリー電極を挿入する。小児に排便動作を模擬させ.圧力と筋電図を観察する。 治療中.子どもはビデオを通して排便時の肛門筋の活動を見ることができ.同時に信号に従って自己調節し.骨盤底筋と外肛門括約筋をリラックスさせ.直腸圧の上昇と肛門管圧の下降で正しい排便感覚を感じるように指導される。 治療は週2回30分を1ヵ月間行い.自宅でのオフライントレーニングも併用した。 3ヵ月ごとの治療強化が推奨される。 補助療法としてバイオフィードバック療法を同時に行い.食物繊維を増やし.水分を補給し.運動を増やし.規則正しい腸の習慣をつける。