[要旨】中国の現段階では，肝癌に関する専門領域が徐々に細分化され，医師の専門領域と知識はますます狭くなり，肝癌治療について自分の専門的視点から考え，判断する傾向が顕著になってきており，分野間の有効な協力関係を形成することが困難になってきている。肝がんの有効性をさらに高めるためには.肝がんを全身的に捉えることが重要な前提条件であることは間違いない。本稿では，医学の本質，臨床治療の変遷，肝臓の解剖学的・機能的特徴，多施設発生の法則，病理学，腫瘍免疫学，生物学の7つの側面から，肝癌治療の意思決定において取るべき全身観を提示し，医師の肝癌観と臨床思考能力の最適化に少しでも参考となることを目指しています。 過去20年間.肝臓癌に対する理解はますます深く.体系的になり.肝臓癌の治療手段は次第に充実し.成熟し.肝臓癌の治療原則はより合理的で科学的になり.これらはすべて肝臓癌の有効性をさらに高めるための強固な基礎を築いた。しかし.これに対し.肝臓癌の臨床効果は結果として大幅に改善されていない。一つは.肝細胞癌の発生には多くの要因があり.それらについてほとんど分かっていないこと.もう一つは.肝細胞癌治療に関する専門分野が次第に細分化され.医師の専門領域と知識が狭くなっていることです。その結果.分野間の効果的なコラボレーションが形成されにくく.理論や手法の潜在的な優位性が有効性の向上に結びつかず.理論と実践の間に一定の乖離があることが挙げられます。 理論が豊かであればあるほど.技術が多様であればあるほど.専門性が洗練されていればいるほど.医師は肝癌に関する理論体系や技術方法を体系的に理解・把握し.その上で分野間の連携.補完.統合を図る必要がある。このようにして初めて.肝臓がんをよりよく見.よりよく考え.よりよく実行することができるのである。本稿では.医師の肝臓がんに対する視野と臨床的思考能力を最適化するための参考となることを目的として.肝臓がん治療の意思決定におけるシステム的視点について簡単に説明したいと思う。 1. 医学の本質から見た肝臓がん患者の人間的ニーズ 医学は.人間の心身の健康と活力を維持・増進するために.人間の本性・自然な行動を示すものである。医療の本質的な特徴は.生命状態のケア.生命尊厳の維持.生命価値の尊重という人間的なケアにある。これは医学の原点であり.終点でもある。医学の発展・進歩に伴い.医師の技術力が高まり.外傷の多い手術もできるようになり.それに伴い.医師も患者も技術を崇拝する傾向が顕著になり.技術が患者に与える潜在的な害悪も大きくなってきました。そのような中で.医学の本質的な特性を常に考え.肝臓がん患者の人間的なニーズに注目して治療を決定し.常に肝臓がん臨床をリードしていくことは.間違いなく大きな実践的意義がある。 患者さんの心理的なニーズを把握し尊重することは.ヒューマン・ケアの重要な側面の一つです。社会的地位.家庭環境.年齢.性別.性格などの違いから.肝臓がん患者さんは病気に対する心理的反応や治療に対する心理的ニーズが異なることが多いのです。より良い治療結果を得るために.より大きな治療リスクを負って広範な肝切除や肝移植などの侵襲性の高い手術を受けることを望む患者さんもいれば.外科的治療を受けることに抵抗があり.低侵襲な治療手段を選択する傾向にある患者さんもいます。情報の非対称性により.患者の心理的ニーズは.医師が治療を決定する際の根拠の一つとしてしか利用できないことは強調すべき点である。治療法を決定する際には.一方では患者さんの心理的ニーズを考慮し.他方では治療の安全性と有効性を考慮する必要があります。この2つの側面を同時に考慮してこそ.結果として最も有益で患者さんに受け入れられやすい治療方針となり.どちらかの側面を一方的に重視することは偏った考えとなります。 歴史的変遷からみた肝細胞癌の各種治療法の特徴と適応 歴史を見直し，まとめ，考察することは，私たちをより合理的で賢明な存在にしてくれる。過去半世紀における肝癌の臨床治療の発展を見ると.先人たちの先駆的な革新と積極的な努力を今でも実感できるように思います。肝癌を治療するためには.様々な肝癌治療法.治療概念の歴史と変遷に精通し.歴史的凝縮から各治療法の特徴と適応を正確かつ合理的に把握することが必要であろう。そうしてこそ.医師が自分の専門性を盲目的に賞賛し.他の専門性に偏見を持つことを最大限に回避することができるのです。 肝細胞癌との戦いにおいて.肝切除術はまさに「先兵」である。半世紀以上前.肝解剖学と肝癌病理学の進歩により.肝切除は肝癌を治す唯一の手段となった。1970年代に入り.フェトプロテイン検査の臨床応用により.肝がんの早期診断率が大幅に向上し.肝切除術の適応が拡大し.臨床効果も向上した。経動脈的血管インターベンション（化学）塞栓術（TACE/TAE）や経皮的無水アルコール注入術（PEI）などの治療法の成功により.肝がんの低侵襲治療の先駆者となり.外科的治療ができない患者やその意志のない患者が効果的な治療を受けられるようになったのです。ラジオ波焼灼療法（RFA）に代表される肝癌の局所治療は.20年の開発期間を経て.低侵襲で安価な肝癌治癒の手段となり.その長期効果は早期肝癌に対する外科的治療と同等である。肝癌と肝硬変の両方を完全に治療する肝移植は.肝癌の完全摘出という概念を極限まで進化させ.肝機能が低下していても早期肝癌の患者さんが根治的治療を受けられるようになったのです。近年では.ソラフェニブに代表される化学療法剤により.進行肝癌に対する効果がある程度向上しています。 以上の治療法は.時代の色彩が刷り込まれ.異なる治療概念を表しています。現在.様々な肝癌治療概念の衝突と融合が激しく.肝癌治療概念の昇華と治療モードの再構築が必然的に行われることになる。 肝臓は「腸-肝臓-肺」の軸の中心に位置し.胃.腸.膵臓.脾臓からの血液を心臓に戻す役割を担う重要な「血の道」である。胃.腸.膵臓.脾臓から心臓に血液を戻すための重要な “血流路 “です。肝硬変になると.肝臓の血管構造が圧迫・変形し.門脈の血流が滞ります。同時に.肝臓は生命を養い維持する重要な代謝器官でもあり.体の代謝.解毒.免疫などの重要な機能を支えています。慢性肝疾患.あるいは肝硬変になると.肝臓の機能的予備力は著しく低下します。肝臓がんの治療では.すでに低下している肝予備機能に十分な配慮をしないと.肝臓など他の重要な臓器の重大な障害や機能不全を誘発し.生体に全身的な悪影響を及ぼすことになるのです。 肝癌の治療において.術後の肝機能の状態や門脈圧レベルが重要な予後因子であることは.数多くの研究により明らかにされています。肝細胞癌の治療方針を決定する際には.肝内静脈血流路と肝機能予備能を十分に評価し.治療後にこの2つの重要な指標について科学的な予測を行い.門脈系からの血液のスムーズな還流と術後の肝機能のスムーズな補償を行う必要があります。そうでなければ.たとえ肝臓がんを「きれいに」取り除いたとしても.その効果や生活の質は保証されないことになります。 まとめると.肝臓がん治療の基本は.肝臓の構造と機能を最大限に維持することを前提に病巣を切除することであり.「肝臓を中心とした治療」を前提とした「がんを中心とした治療」であると言えます。この考え方の確立が.ここ10数年.肝切除の適用が狭くなる一方で.RFAや肝移植などの低侵襲治療が強く推奨されている理由です。 4. 多中心性発生パターンからの肝細胞癌の発生段階 肝細胞癌の多中心性発生の理解は.近年の肝細胞癌の理解において重要な進展である。文献によると.直径3cm以下の肝細胞癌の肝切除標本94例中.同時多中心性発生病変が9例（9.5%）.腺腫様過形成が7例（7.4%）で.少なくとも異時的多中心性発生病変の発生率は7.4%とされ.小結節肝硬変8例の肝臓では.4例（50%）で多中心性の肝細胞癌が確認されています。肝移植後に肝細胞癌のミラノ基準を満たした14人.9人（64.3％）の肝臓に34の病変が見られた。中国からのデータ [16] は.多巣性肝細胞癌患者83人のうち.16人（19.5％）の症例が多中心性生病変と診断されたことを示している。 異時性多中心病変が存在し.CTやMRIで一定の割合で診断が見落とされることは.肝細胞癌の多段階進行の可能性につながる。これは.画像診断では既存の病変がどこにあるかをすべて見ることは難しく.映っているのはリアルタイムの病変の一部でしかない場合もあるということでもあり.画像診断で既存の病変をすべて見たとしても.肝がんの発生過程から見れば.1ステージしか見えていないことになるのです。これは.列車をドアの隙間から見るようなもので.ドアが狭いと1両の窓しか見えず.ドアが広いと列車全体ではなく.1両または数両の車両しか見えないということです。 5. 5.病理学的にみた肝細胞癌の範囲 一つの肝細胞癌病変に対して.その病理学的範囲は少なくとも3つの部分を含んでいる。
すなわち.主癌病巣.癌周囲の微小静脈浸潤病巣.サテライト病巣である。一般に.肝細胞癌の分化度が低いほど.癌病巣は大きく.微小静脈浸潤領域の範囲は広く.サテライト病巣は多く.主癌病巣から遠く離れていると言われている。本研究では，直径3cm以下の小型肝細胞癌48例のうち，16例（33.3％）にサテライト病巣があり，そのうち12例（75.0％）にサテライト病巣≦1cm，3例（18.8％）にサテライト病巣1-2cm，1例（6.3％）にサテライト病巣＞2. 0cm.直径3cm以上の肝細胞癌65例のうち39例（65.0％）にサテライト病巣があり.そのうち佐々木らは直径5.0cm以下の肝細胞癌100例を検討し.46例（46.0％）に主病巣からの平均距離1.0cm（中央値0.5cm）のサテライト病巣があることを明らかにしました。サテライト病巣の大部分と微小静脈浸潤病巣のすべてが画像データで明らかにできなかったため.肝細胞癌の画像上の広がりは病理上の広がりと大きく異なっていた。 結論として.臨床的に肝細胞癌を見る場合.通常は肝細胞癌の1期と一部しか見られず.肝細胞癌の全体像とは程遠いものである。肝移植をしない限り.肝がんの完全消滅は難しいのが普通です。治療計画を立てる際には.肝癌の多施設発生の可能性.潜在的な転移病巣.さらに癌周囲の微小静脈浸潤病巣やサテライト病巣を総合的に考慮し.病巣を可能な限り除去するだけでなく.患者のために多段階の順次治療を行うことに焦点を当てる必要があります。戦術的な注意と戦略的な準備が必要である。 肝細胞癌の治療判断のための病理学的観点のもう一つのポイントは.肝細胞癌の動脈血供給量である。肝細胞癌の血液の豊富さの程度は.外科的処置よりも局所焼灼治療にとってはるかに重要である。肝細胞癌の動脈血供給量はTACE/TAEの効果を左右する最も重要な病理組織学的根拠であり.動脈血供給量が豊富なものはTACE/TAEの適応が強く効果も良好であり.その逆もまた然りであります。RFAについては.動脈血供給は「ヒートシンク」効果を発揮するため.動脈血供給が豊富な場合.残存がん病巣が発生しやすいと考えられます。血液供給が豊富ながん巣に対しては.切除治療の前に経動脈的血管塞栓術を行うことで.効果的にheat sink effectを減少させ.切除効率と効果を向上させることができます。 6. 6.腫瘍免疫学からみた肝癌治療の免疫学的方向性 現代の腫瘍免疫学では.肝癌の発生と進展は身体の免疫状態と密接に関係していると考えられている。臨床の現場では.この点を裏付けるに十分な両極端な現象がある。肝癌の初期あるいは若い段階では.おそらく肝癌の免疫逃避能力と身体の免疫監視能力が膠着状態にあるため.肝癌の成長は通常遅く.小さな病変の段階が数ヶ月あるいは数年間続くことがある。肝癌に対する肝臓移植後.身体の免疫機能の抑制により肝臓以外の潜在的転移が急速に成長することがあるのである。 理想的な肝臓がんの治療計画は.腫瘍を完全に除去するだけでなく.体の免疫機能を維持または促進することができます。現在認められている肝臓がんの根治療法である肝移植.肝切除.RFAは.身体の免疫機能に与える影響が全く異なります。肝移植後は.免疫拒絶反応を避けるために.人為的に免疫機能を抑制します。このとき.がん組織が残っている限り.急激な腫瘍の進行が起こりやすく.これが肝がんの肝移植の適応を厳しくしている最も重要な理由です。肝切除後.外傷.出血.窒素のマイナスバランス.肝機能の低下などの要因により.身体の免疫機能がある程度の抑圧を呈し.残存癌病巣の増殖を促進する可能性があります。抗原提示機能.腫瘍特異的Tリンパ球活性.ナチュラルキラー細胞活性.肝芽細胞活性はいずれも有意に亢進し.腫瘍を抑制する効果がある。このことは.肝癌のRFA治療が純粋な機械的腫瘍切除に依存するだけでなく.免疫強化も重要なメカニズムである可能性をも示唆している。近年.完全切除が困難で.さらにRFAによる完全切除が困難な巨大肝細胞癌が.RFAを繰り返し適用することで予想外に満足な結果を得ており.上記の説を強く支持していると思われる。 7. 生物学的観点から見た肝細胞癌の多様性 肝細胞癌は.複数の遺伝子変異によって引き起こされる遺伝病である。 浸潤と転移は.肝細胞癌の最も重要な生物学的特徴である。肝細胞癌の浸潤性転移能は.主に原発巣の段階で発現するが.進行する過程である程度増強されることがある。肝細胞癌の浸潤・転移能の違いにより.臨床的特徴が多様化し.肝細胞癌の適応症も異なってきている。肝細胞癌の中には.増殖が主体で.浸潤・転移能が弱いか.あるいはないものもある。これらの腫瘍は.たとえ大きくなっても範囲が狭く.容易に切除することができる。一方.他の肝細胞癌の中には.浸潤・転移能が強く.初期に血管浸潤や転移が明らかで.容易に完全摘出できないものもあります。もちろん.ほとんどの肝細胞がんは.この両極端の間の浸潤・転移能を持っています。 また.肝細胞癌の生物学的特性の違いにより.化学薬品や標的治療薬に対する感受性や耐性が著しく異なり.臨床的な反応性や有効性が異なる場合もある。 結論として.医学は科学的であると同時に.人間的であり.芸術的でもある。肝がんを体系的に理解する能力のレベルを上げ.肝がんの様々な治療法を科学的かつ合理的にコーディネートし.患者さんのニーズを最大限に満足させることは.終わりのない科学的命題であると言えるでしょう。現在の理解度を見る限り.上記の7つの視点は.肝がんの体系的な捉え方の大きな枠組みを構成しており.肝がん治療の効果をさらに高めるための把握として活用することができる。結局のところ.考え方そのものが生産性なのです