I. 血液透析に関する知識
1.ヘパリン抗凝固療法後の教育
ヘパリンのリバウンド効果により.透析終了後も血液凝固障害が残っています。 患者さんには.衝突.打撲.転倒.その他の外傷を避けるように伝えてください。 不注意による外傷の場合は.局所の圧迫による止血.皮下血腫の場合は.氷嚢を外部に貼る.出血量が多い場合は.上記の処置後.直ちに病院へ行き.診察を受ける.などがあります。 血液透析後の外傷性検査・処置は4～6時間後に行う。例えば.股関節血腫や斑状出血を起こしやすい筋肉内（皮下）注射の場合は.注射後20～30分間局所圧迫を行う。抜歯を行う患者は通常透析後1日目に行う必要がある。 消化管出血を起こさないように.過度に熱いものや硬いものを食べず.腸を開かせ.排便の際に力を入れないようにすることを伝える。 穿刺部位の出血を観察する。 内痔核穿刺部位からの出血が続く場合は.局部を圧迫して止血する。
低分子ヘパリン：副作用が少なく有効だが.高価。
ヘパリンフリー透析：活発な出血や出血傾向がある場合に選択して使用し.日常的に希釈液をあらかじめ充填し.一定時間ごとに生理食塩水で素早くフラッシュします。
2.血液透析における静脈留置ダブルルーメンカテーテルの安全性に関する注意事項
初めて血液透析を行う場合や.さまざまな理由で内瘻を使用できない場合.患者さんの状態に応じて.首や大腿部の付け根に静脈留置ラインを穿刺し.血液透析治療を円滑に行います。 このチューブが固定されていることが重要です。 血液透析の前後には.スタッフが穿刺した局所の皮膚を丁寧に洗浄・消毒し.必要に応じて包帯を巻き.チューブを固定しますが.透析を行わないときは.患者自身の身を守る必要があるため.以下の注意事項をお知らせします。
(1)：衛生管理を徹底し.濡れた場合の感染を防ぐため.患部を乾燥させ清潔に保ち.シャワーはできるだけ避ける。 衣服の着脱の際には.カテーテルが抜けないように特に注意してください。 穿刺部の局所感染を引き起こす可能性があるため.巻いたガーゼを自分で剥がさないでください。 局所の赤み.腫れ.熱.痛み.発熱や悪寒などの不快感がある場合は.感染症を発症している可能性がありますので.速やかに医療機関を受診してください。
(2)：大腿静脈留置カテーテルをあまり動かさないようにする以外は.すべての活動に制限がありませんが.留置カテーテルが抜けないように激しい運動は避け.抜けた場合は圧迫止血が必要ですので.すぐに清潔なガーゼやタオルで穿刺口を押さえて止血し.すぐに病院へ行くようにしてください。
(3)：大腿静脈穿刺を選択する患者は.歩行.長時間の座位.頻繁にしゃがむトイレを最小限にし.留置カテーテルの屈曲や閉塞を避けるために.横臥時に穿刺側肢の長時間の膝屈曲を避けること。
(4)：穿刺部位の局所的なかゆみにより.睡眠中に不用意に留置チューブを抜去し.出血や失血が起こらないように注意すること。
(5)：血液透析患者の内頸静脈（又は大腿静脈）留置カテーテルは.採血.輸液等の他の目的に使用しない。やむを得ず使用する場合（多量の水分補給を必要とする場合.他に輸液用のアクセスがない等）.使用後は血液透析後のカテーテルの取扱いに関する要件に準じて閉塞を防止し密栓すること。
(6)：血栓症によりカテーテルが閉塞し.使用できなくなることがあるので.ラインの圧迫や歪みを避け.留置カテーテルのスイッチクリップを閉じ.チューブ先端のヘパリンキャップを締めて出血しないようにすること。
(7): 一時的中心静脈カテーテルは.長時間の留置による縫合部の破損や.人間の皮膚による異物（縫合糸）の拒絶反応により.縫合部が皮膚から外れ.カテーテルが抜けやすく.特に大腿部留置カテーテルでは出血が起こりやすいとされています。 万一.縫合糸が切れた場合は.速やかに医師の診断を受けること。
(8)：留置カテーテルの内腔に一定の濃度のヘパリンを入れるのは.内腔の閉塞を防ぐためです。 透析間隔が4日以上の場合は.途中で当センターにお越しいただき.薬の交換とヘパリンによるカテーテルの再密封を行うことをお勧めします。
3.乾燥重量とは何ですか？
透析後の余分な水分貯留や低血圧.痙攣がなく.患者が最も快適と感じる体重です。
4.水の除去量が少なすぎると.どのような症状が出ますか？
透析患者のドライウエイトを正確に評価しなかったり.長期間ドライウエイトにならなかったりすると.水分過剰状態が続き.臨床的には高血圧.夜間の胸苦しさや息苦しさなどの左心不全の症状が現れ.肺炎になりやすく.消化管浮腫により患者の食欲低下や吐き気・嘔吐まで起こり.中には水腫を起こす患者もいて.重症化すると.急性左心不全となり息苦しくて座り込んでしまい.呼吸を止めて 横になれない.胸部レントゲンでは肺水腫.心陰影は著しく拡大し.心胸郭比は50％を超え.さらに胸水が発生し.緊急透析を要することもしばしばです。 この場合.水分が滞留していることが多く.乾燥重量を減らす必要があります。 どれくらいの量が適切かについては.医師が定期的に患者さんの乾燥体重を測定して判断する必要があります。
5.水の取りすぎで起こる症状とは？
長期血液透析患者は.貯水量を気にしてドライウエイトが低くなりすぎる心配と.不快感を気にして水分を多く取りたがらないという2つの傾向があるようです。 実際には.適切なドライウェイトであることや.透析後の患者さんの快適さを考えると.極端なことをする必要はありません。 一般に.透析の翌日に少し脱力感を感じるのは正常ですが.透析後に脱力感.筋肉のひきつり.のどの渇き.皮膚の乾燥.目のくぼみ.めまい.耳鳴り.低血圧などをよく感じる場合は異常で.このため透析に対して恐怖心を持つ患者さんもいます。 を.適切な乾燥重量に調整する必要があります。
6.血液透析中の抗凝固療法にヘパリンが使用されるのはなぜですか？
血液透析は実は体外循環治療であり.血液透析をスムーズに行うために必要な体外循環中の血液凝固を防ぐために抗凝固剤を使用する必要があります。 現在.血液透析で一般的に使用されている抗凝固剤はヘパリンです。 ヘパリンはどのように使用し.どのくらいの量を使用すればよいのでしょうか？ 一般に.透析では全身ヘパリン化が行われており.初回投与後.1時間ごとに維持量が投与されます。 ヘパリンの量が少ないと体外凝固が起こり.透析のたびに少量の血液が失われ.透析患者の貧血の原因の一つとなる。ヘパリンの量が多すぎると出血の危険があり.特に出血傾向のある患者は穿刺部位を数時間圧迫すると出血を訴えることが多く.悪化させる可能性がある。 そのため.看護師はダイアライザーやチューブの凝固の有無や程度を厳密に観察し.医師とコミュニケーションをとりながらヘパリン投与量を適時調整する必要があります。 一般にヘパリンは.ほとんどの透析患者さんにとって最も一般的で安全な抗凝固剤ですが.アレルギー.そう痒症.骨粗鬆症.高脂血症.血小板減少症.過剰出血などの副作用があり.これらの副作用を軽減するためにヘパリンと併用することが推奨されています。 ヘパリンに対する感受性は患者さんによって異なり.また同じ患者さんでも時間の経過とともに変化することがあります。 ヘパリンに対する副作用がより強い患者さんには.他の抗凝固法を検討することもあります。
7.血液透析における急性合併症
(1).ファースト・ユース・シンドローム（FUS）
A型：呼吸困難.瘻孔.または数分以内に起こる全身の発熱感で.突然の心停止.または死に至ることもある。 軽症の場合は.かゆみ.はしか.せき.流涙があるだけです。
B型：数分から1時間以内に胸痛や背部痛が発生する。
(2).低血圧症：早期のあくび.便通.背中の痛みなど。
(3).高血圧症：多くは中期から後期にかけて発症し.徐々に上昇する傾向がある。
(4）.不均衡症候群（DS）：肺型と大脳型に分けられる。
(5).吐き気.嘔吐 低血圧.平衡感覚障害.化膿性反応.高血圧等の初期症状。
(6), 頭痛 , 高血圧 , 神経因性頭痛, 酢酸透析など。
(7）.発熱 原因は.感染症.化膿反応.輸血反応.高熱透析.原因不明など。
(8）.出血 体内のヘパリン化が直接の原因である。
(9).溶血.機械的損傷.不均質血液.透析液異常.消毒液の残留.高温透析。
(10).スパズム 中盤から後半にかけて.主に下肢や腹部に現れ.10分程度持続する。
(11).心不整脈。
II.血液透析の原理
血液透析は.より安全で簡単に行える血液浄化法の一つであり.広く普及しています。 透析とは.半透膜を通して溶質を高濃度溶液から低濃度溶液に移動させることである。 血液透析では.透析器（人工腎臓）内の血液と透析液の間で.半透膜の接触と濃度勾配によって溶質の移動と水の移動.すなわち物質の交換を行い.血液中の代謝性廃棄物と過剰電解質が透析液の方へ.透析液中のカルシウムイオンと塩基が血液の方へ移動するようになっています。 アルブミンと尿素の混合物をダイアライザーに入れ.チューブの外側を水で濡らすと.ダイアライザーチューブ内の尿素は人工腎臓の膜孔を通ってチューブ外の水に移動し.アルブミンは分子が大きいので膜孔を通過することができません。 このように.大きな分子ではなく.小さな分子が膜を通過することを「拡散」といいます。 血液を浄化する目的で分散させて分離・精製することは.血液透析の基本的な原理であり.臨床で用いられている。
血液透析に使われる半透膜は.厚さ10～20ミクロン.平均孔径3ナノメートルなので.分子量15,000以下の低分子と一部の中分子しか通さず.分子量35,000を超える高分子は通せません。 したがって.タンパク質.発熱体.ウイルス.細菌.血球などは不透過性であり.尿の成分のほとんどは水分である。腎臓を人工腎臓に置き換えるためには.血液から大量の水分を除去しなければならず.人工腎臓では浸透圧と限外ろ過圧を用いて.余分な水分を除去する目的を達成するしかないのである。 現在使用されている人工腎臓.すなわち血液透析装置は.これらの機能をすべて備えており.血液の質と量を生理状態に近い状態に調節することができるのです。