特殊な尿路感染症
(i) 無症候性細菌尿
1.定義
無症候性細菌尿は.無症候性尿路感染症とも呼ばれ.尿検体から一定量の細菌が分離されても.患者さんに尿路感染症の兆候や症状が現れない場合を指します。 無症候性細菌尿の診断基準は.無症候性女性患者または尿道留置カテーテルを使用している患者である。 尿培養細菌コロニー数≥105 CFU/ml：男性患者の清潔な尿検体で1株培養細菌コロニー数≥103 CFU/ml：男性または女性患者のカテーテル挿入尿検体で1株培養細菌コロニー数≥102 CFU/ml：男性患者の清潔な尿検体で1株培養細菌コロニー数≥105 CFU/ml。
2.有病率。
健康な閉経前女性における無症候性細菌尿の有病率は1.0％〜5.0％です。 妊婦では1.9%～9.5%.閉経後女性（50～70歳）では2.8%～8.6%.糖尿病患者では女性9.0%～27.0%.男性0.7%～1.0%.地域の高齢女性では15%以上.地域の高齢男性では3.6%～19.0%.長期介護高齢女性では25%～50%.などです。 脊髄損傷者では15.0％-40.0％.間欠的カテーテルによるカテーテル挿入者では23.0％-89.0％である。 括約筋切開集団では57.0%.血液透析集団では28.0%.短期カテーテル集団では9.0%-23.0%.長期カテーテル集団では100.0%であった。
3.無症候性細菌尿と膿尿の関係
無症候性細菌尿の患者における膿尿の併発率は.若い女性で30％.尿道留置カテーテル患者では100％と幅がある。 なお.膿疱症は抗菌薬の使用適応にはならないので注意が必要です。
4.治療
(1) スクリーニングと治療を必要としない状態には.閉経前の非妊娠女性.糖尿病女性.高齢者.脊髄損傷患者.留置カテーテル患者.小児における無症候性細菌尿が含まれます。
(2) スクリーニングと治療を必要とする状態。
(1) 妊婦：無症候性細菌尿は.周産期の有害な転帰と強く関連することが確認された最初の不顕性感染症の一つである。 無症候性細菌尿のある妊婦は.細菌尿のない妊婦に比べ.早産や低体重児を出産する確率が20～30倍高いと言われています。 妊娠初期の3ヶ月間は.毎月の尿培養検査をお勧めします。 妊娠中に無症候性細菌尿を治療すると.腎盂腎炎のリスクが20～35％から1～4％に低下するほか.胎児の状態が改善し.低体重児や早産になる可能性が低くなります。 無症候性細菌尿や症候性尿路感染症の妊婦は.経口抗菌薬で治療し.定期的に見直す必要があります。 抗菌薬の選択とレジメンは.アモキシシリン500mgを8時間ごとに3～5日間経口投与.アモキシシリンI・クラブラン酸カリウム500mgを12時間ごとに3～5日間経口投与.セファドロキシル500mgを8時間ごとに3～5日間経口投与.ホスホマイシンアミノトリオール3gを単回経口投与とします。
(ii) 尿路の外科手術を必要とする患者：このような患者は.術中の粘膜破壊や血流への細菌の侵入を伴う細菌血症のリスクがあり.スクリーニングと治療が必要である。 例えば前立腺肥大症の場合.術前の無症候性細菌尿がコントロールされていないと.経尿道的前立腺電気泳動術後に60％の確率で菌血症を発症し.6～10％の患者が尿路性器敗血症を発症すると言われています。 術前に適切な抗菌薬治療を行うことで.これらの感染性合併症の可能性を大幅に低減することができます。 使用する具体的な抗菌薬は.薬剤感受性試験の結果に基づいて決定する必要があります。 術後.尿道カテーテルを留置していない場合は.カテーテルを抜去するまで抗菌薬を中止してはならない。
(ii) 再発性尿路感染症
再発性尿路感染症（RUTI）は以下の基準を満たすこと：6ヶ月以内に2回以上.または1年以内に3回以上の尿路感染症 ml. RUTIは.尿路の構造および機能が正常な健康な成人女性にもよく見られます。 尿路感染症患者の約27％が6ヶ月以内に別の尿路感染症を発症し.3％が6ヶ月以内に3回以上の感染症を発症する可能性があるとされています。
1.分類
(1) 細菌の持続性：同じ細菌によって引き起こされる。 感受性の高い抗菌剤で2週間治療した後.尿から同じ細菌が培養できる場合に診断される。 この疾患は.一般的に尿路の解剖学的または機能的な異常と関連しています。 複雑な尿路感染症である。
(2)再感染：患者さんの中にいる別の種類の微生物によって引き起こされる再感染です。 合併症のない尿路感染症に属する患者さんで.最初の感染症の治療の失敗ではなく.自身の抵抗力の低下から生じる新たな感染症が原因である場合。
2.診断
再発性尿路感染症の診断で最も重要なことは.そのエピソード数が診断基準を満たすことです。 発症時の症状.徴候.検査項目は一般的な尿路感染症に類似しています。 画像検査には.腹部X線.静脈内尿路造影.膀胱尿道造影.泌尿器科超音波.CT.MRIなどがあります。 その目的は.泌尿器系の解剖学的な異常や併発症を発見することです。 女性患者には婦人科検診を実施し.婦人科系異常や婦人科系生殖器感染症等の疾患を除外する。
3.治療
菌が持続している場合と再感染している場合の区別が必要であり.菌が持続している場合は複雑性尿路感染症の可能性が高く.複雑性尿路感染症の治療原則を参考に.感染巣の外科的除去や治療.適切な抗菌薬投与を行う。 再感染している場合は.尿路解剖や機能は通常正常であり.治療は次の2点に大別される。
(1) 急性期の治療：合併症のない急性膀胱炎と同様の抗菌薬短期投与を行う。
(2)エピソード間期における予防。
(1) 水を多く飲む.セックスの後に排尿する.排便後に肛門を前から後ろへこするなどの行動療法。
(2) OM I89（Uro.Vaxom@）ワクチン（大腸菌溶解液）による治療で再発を大幅に抑制できるが.この薬剤は中国ではまだ販売されていない。
(iii) 植物による予防は.主にクランベリー製品の経口投与による尿路感染症の再発抑制を指すが.その効果については議論のあるところである。
(iv) 低用量長期抗菌療法：この抗菌薬による予防は.急性期の治療後.尿培養が陰性になった1～2週間後に開始することができる。 抗菌薬の予防的使用を継続し.性交後2時間以内に抗菌薬を1回投与することで尿路感染症の再発を予防することができる。 投与方法は.メトトレキサート・スルファメトキサゾール（TMP/SMX）40～200mgを24時間ごとまたは48時間ごとに経口投与する。 メトトレキサート100mgを24時間おきに2回経口投与.セファドロキシル125～250mgを1日1回経口投与.セファクロール250mgを24時間おきに1回経口投与.フラントイン50～100mgを24時間おきに1回経口投与.ホスホマイシンアミノトリオール3gを10日おきに経口投与.以上すべて3ヶ月～半年間の長期投与とします。 TMP/SMX 40-200mgとciprofloxacin 125mgを経口投与する方法もある。 Cefadroxil 250mg を経口投与する。 Norfloxacin 200mgを経口投与。 Ofloxacin 100mg or Furantoin 50-100mg or fosfomycin aminotriol 3g or or oral.
(泌尿器系真菌感染症
Candida属は.一次性尿路に関与する最も一般的な真菌で.Candida albicansは病院内真菌性尿路感染症の最も一般的な病原体である。 米国では.カンジダ属菌は院内後天性菌血症の4番目の原因であり.すべての菌血症の中で最も高い罹患率と死亡率（40％）を有しています。 危険因子・要因としては.糖尿病.腎移植.高齢.侵襲的尿路操作.女性性.細菌尿の併発.長期入院.先天性尿路異常・構造異常.ICUユニットへの入院.広域抗菌薬の使用.尿路内内蔵カテーテル.膀胱機能障害.閉塞性尿路疾患.腎結石などがあげられる。
1.臨床的評価：膀胱および前立腺の真菌感染症は.ほとんどが無症状であり.頻尿.排尿困難.血尿などの症状を呈する患者は全体の4％に過ぎない。 膀胱鏡検査では膀胱壁に白い斑点.粘膜浮腫.赤色斑が認められることがあり.腎はカンジダ血症の主要な侵入臓器とされる。 腎臓のカンジダ感染症は.背部痛や発熱を伴う腎盂腎炎の症状として現れ.尿管閉塞やカンジダ感染性腎周囲膿瘍や膿瘍腎などを形成することもあります。
尿の真菌塗抹検査や尿の真菌培養により.カンジダ症の診断を行うが.検体は容易に汚染される。超音波検査やCTにより.真菌感染に伴う集菌系の変化が確認されることがある。 超音波検査やCTにより.真菌感染に伴う集散系の変化が明らかになる場合があります。
2.治療
(1) 抗菌薬療法の原理と一般的に使用されている抗菌薬
(1) 無症候性細菌尿の治療：無症候性細菌尿と同じ。
(2）すべての症候性カンジダ症は.治療H引用を受ける必要があり.検体の培養結果と薬剤感受性試験結果を参照して.薬剤を選択する必要があります。
a. 膀胱炎及び腎盂腎炎：フルコナゾール 40 mg 1日1回2～4週間経口投与.フルシトシン 25 mg/kg 1日4回7～10日間経口投与.アンフォテリシンB 0.3～1.0 mg/kgを1日1回1週間静脈内投与する。 免疫抑制剤を服用している患者さんは.適宜.治療期間を延長する必要があります。 アムホテリシンB膀胱洗浄（5-7d）は.フルコナゾール耐性カンジダ属に有効で.カンジダ症を効果的に除去できるが.再発が早い。
b, 前立腺炎及び精巣上体炎：フルコナゾール400mgを1日1回4週間経口投与。膿瘍形成がある場合は外科的ドレナージが必要。
c, 真菌球：フルコナゾール400mgを1日1回経口投与。2-4週間；フルシトシン25mg/kgを1日4回経口投与。2-4週間；アンフォテリシンB 0.3-1.0mg/kg 静注.1-7日；外科的排液と併用する。
d. Candida smoothusとCandida klebsiellaの多くはフルコナゾールに感受性が低いため.アムホテリシンBの投与が推奨される。腎不全の患者では.糸球体ろ過量とクレアチニンクリアランスに応じて抗真菌薬の投与量を調節する必要がある。フルコナゾールは通常の血液透析で除去可能で.血液透析後の投与や追加投与が必要だが.アムホテリシンBは血液透析で除去されないため。
(2) 手術・外科的介入：留置カテーテルや腎尿管内挿術のある患者は抜去または新しいカテーテルや内挿術に交換する.永久導尿が必要な患者は恥骨上体膀胱切開術を選択する.超音波やcTなどの画像で明らかに閉塞性の尿路疾患を有し閉塞を緩和するために外科的治療を要する.真菌球や局所膿瘍形成は外科的に排液を要する.先天的奇形や構造異常があるものは.外科的治療を要する 感染対策後の外科的矯正。