これは私が地域のアウトリーチを訪問した際に遭遇したケースである。 患者は張さん.43歳の女性。 便に鮮血が混じり.自力では戻せないものが便から出てきたという。 検査で「混合痔核」と診断され.手術を勧められた。 やはり手術は小さなことではないので.患者さんはネットで関連する内容を調べ.自分で下調べをし.最終的に低侵襲治療を選択した。この方法は痛みがなく.「様子を見ながら治療できる」と紹介されていたからだ。 3月のある日.彼女は再びコミュニティを訪れ.玄関先でまず言ったのは「騙された.話を聞いておけばよかった」だった。 この治療を受けに行ったとき.彼女は入院する必要はなかったが.術後の状態が非常に悪かったことが判明した。 痛みと出血に苦しみ.仕事にはまったく行けず.1カ月間は毎日薬を交換しに行かなければならなかった。 そうではなく.術後40日目には便が細くなり.排出が困難になっていた。 整腸剤のお茶で便が出るという話を聞いたので.買って帰って毎日飲んでいたら.だんだん便が出にくくなってきたような気がする。 局所をチェックしたところ.肛門管の前方と後方に重度の皮膚病変があり.明らかな狭窄の兆候が見られた。 肛門を緩める手術が必要だった。 これは低侵襲手術が引き起こした悲劇のケースだが.もちろん.同じような遭遇をしているのは張さんだけではない。 低侵襲手術は手術の痛みを軽減するはずだが.なぜこのようなことが起こるのだろうか？ 1.低侵襲手術とは？ 手術」に対して恐怖心を抱かない人はいないと思うが.何に対する恐怖？ 痛み.合併症.後遺症。 手術は.問題のある組織や臓器を修正し.生体を蝕む病巣を取り除くために行われる。 この治療を受ける一方で.手術は私たちの身体に一定のダメージを与える。 今日の外科手術のトレンドは.治療の効果を高めるだけでなく.このダメージを最小限に抑えようとするもので.それゆえ「低侵襲手術」という言葉があるのです。 肺に問題がある場合.肋骨を数本取り除き.胸腔を開く必要がある。 胃に問題があるときは.腹を切って腹腔を開く必要がある。 子宮に問題があるときは.骨盤を開く必要がある。 頭に問題があるときは.脳を切り開いて頭蓋骨を開く必要がある。 もちろん.これは過去の話であり.今はごく小さな穴を数カ所開けるだけでよい。これは数日後の「低侵襲」本来の顔であり.空洞鏡技術の臨床応用である。 昔は.大きな手を何本も伸ばして手術しなければならなかったので.術溝を十分に大きく開けなければならず.間違いなく大きな外傷だった。 現在では.キャビティミラーの下で.指の代わりに非常に小さな特殊な器具を病巣の周囲に深く挿入して治療を行うため.外傷が大幅に軽減されている。 現在では.外科手術のほぼ50％以上が低侵襲手術で行われているが.低侵襲手術の技術は.今や3Dにまで進歩したグラフィック技術や.超音波ナイフ.マイクロ手術器具など.数多くの高度な手術器具など.現代の科学技術の発展と切り離すことはできない。 低侵襲手術の発展は百年の歴史を経験し.人類の物質的.精神的な文明の高度な発展の必然的な結果であり.手術の発展の必然的な方向であり.将来の目標は.外傷的な方法の代わりに非侵襲的な方法.大きな外傷的な方法の代わりに小さな外傷的な方法でなければなりません。 2.味気ない低侵襲まず本当の冗談を言う。 今日.この痔核は非常に重いため.術者.助手.観察者のいずれもが手術のプロセスに集中している。 手術室はとても静かで.ハサミの音だけが響いている。 手術台に横たわっていた患者が.突然大きな声で尋ねた。”先生.低侵襲じゃないですか。コンピューターでやったって言ってたじゃないですか。どうしてハサミの音がするんですか。”ズルしてるんじゃないですか？ ああ.ああ.私は突然.どのように答えれば良いのかわからない。 医師：「低侵襲手術がコンピューターで行われると誰が言ったんですか？ 患者：”ネットには全部コンピューターでやっていると書いてあります” 医者：「あなたはウイルスに侵されすぎている。 患者の頭の中がどうなっているか見てみよう。 低侵襲手術の分野では.同時に満開になると.肛門と腸の分野でも遅れを取ることをいとわない.タイムリーな方法で.ホットワードをリードしています。 百度（バイドゥ）では.”低侵襲 “という宣伝はなく.いくつかの “低侵襲肛門病院 “も表示されます。 もし低侵襲で大腸がんは.過去に腹部会陰関節の開口部の必要性.非常に外傷.および現在3Dルーメンが広く臨床応用に使用され始めている.外傷が大幅に削減され.問題はありません。 しかし問題は.上記の低侵襲肛門侵襲術が痔核について述べていることである。 ここでは.低侵襲痔核手術とはどのような技術を指すのか？ 「百度百科」では.「低侵襲痔核手術」の紹介で.主にHCPT.PPH.TST.STARR.COOK銃など.流行の外国人の名前が紹介されているので.簡単に紹介する。 HCPTは.私たちが通常「電動ナイフ」と呼んでいる切削器具で.低侵襲とはどのような関係にあるのでしょうか。 この器具は.低侵襲でないだけでなく.不適切な使用は.局所組織へのダメージが大きくなります。 PPHは.先に紹介した.粘膜切除吻合.外国の慎重なアプリケーションは.効果が疑わしいです。 多くの問題のプロセスの国内適用.限られた適用範囲は.効果も疑問であり.キーは痔のほとんどはまだ関節のアプリケーションの他の方法と協力する必要があるということです.特に多くの副作用の割合の操作の後に低くないので.それと “低侵襲 “を同一視することはできません。 多くの学者は.この方法は古典的な肛門手術の方法よりも問題があると考えている。 ある患者から届いた手紙を紹介しよう。 “王教授.私は49歳で.2013年11月.私は地元の病院でPPH痔核の手術を受け.術後肛門の膨張と痛み。2014年2月.私は本当に我慢できず.別の地元の専門病院で2回目の手術を受け.手術はいくつかのチタン釘を取り出すだけでなく.副鼻腔炎を行うだけでなく.肛門狭窄があると述べたが.手術にも。 手術後.肛門はまだ肥大し.痛みを伴い.7月に省人民病院で痛点切除と神経ブロックを行った。 今.肛門が膨張して痛いだけでなく.術後の傷も治らず.生命と精神が崩壊しそうです。王先生に膝をついて.私の痛みを和らげてください。 TSTは.PPHに基づいて改良された方法である。 PPHでは直腸粘膜の円周切除により直腸狭窄が生じることを考慮し.直腸粘膜の選択的切除吻合に変更された。 しかし.これでは痔核に対する治療的意義は乏しく.ストリッピングを同時に行わなくなった場合.ほとんどの痔核に対して満足な結果を得ることは困難である。 では.両方の方法を合わせても低侵襲なのだろうか？ STARRも輪切り吻合術であるが.PPHと異なり粘膜を切るだけでなく筋肉も切るため.直腸の一部を切り取るに等しく.現在では主に出口閉塞を伴う便秘の治療に用いられている。 術後のトラブルが多いため.現在ではあまり使われなくなってきている。 COOKガンはRPHとも呼ばれ.機器に頼って痔核を結紮する方法である。 結紮も結紮も痔核の根元への血液循環を遮断し.痔核を虚血・壊死させて脱落させるもので.臨床効果.副作用.痔核の大きさ.位置.数.結紮（結紮）手技.切り株に注入する薬剤などが関係している。 従来の結紮法と比較すると.手術の利便性.特に位置の高い直腸粘膜は改善されるが.安全性は結紮法より悪い。 そのため.現在では多くの肛門科がこのような低侵襲法を誇っているが.それは本来の低侵襲の意味からはかけ離れていたり.無味乾燥なものになってしまっている。 3.道具の役割 低侵襲には道具のサポートが必要だが.道具は方法ではなく.低侵襲と同義ではない。 超音波ナイフを持ち出し.これが低侵襲だと他人に言えば.きっと笑い死にすることだろう。 道具とは何か？ 皿と受け皿.鎌と鍬.自転車と三輪車。 方法とは？ 料理を作る.揚げる.煮込む.冷やす。 同様に.手術.メス.電気ナイフ.レーザーナイフ.超音波ナイフも道具であって方法ではない。 手術でどのような道具を使うかは.どのような方法を採用するかによって決まり.どのような方法を選択するかは.どのような状態かによって決まる。 医学の発展は.医療器具の改良と方法の革新と切り離すことはできないが.手術は人間が主導するものである。 張大乾の絵には大金の価値があるが.私の絵には何の価値もない。 それは手術と同じ理由です。 患者さんからよく聞かれます。 HCPTを使いますか？ 私が手術をするときに.どの道具を使うかをあなたに選んでもらう必要があるのでしょうか？言うまでもなく.あなたが尋ねている2つの道具はまったく良いものではありません。 これは実際.道具が方法であり.方法が効能であるという概念を混同している。 4.方法を聞かないでください この病気はどうなっているのかと聞かれれば答えますが.どんな方法かと聞かれれば.一般的には教えません。 なぜか？ 答えはとても簡単で.「低侵襲」だからです。 多くの患者さんは.インターネットで宣伝されている「低侵襲技術」を心待ちにしながらも.それを信じる勇気がないので.病院に来て確かめるのです。 多くの患者が尋ねてくるやいなや.私は「低侵襲技術があるかどうかを尋ねているのですか？ どうして私がこんなことを聞きたいと思っていることがわかるのですか？ 以前.円周痔核の患者さんが.”先生.低侵襲治療で治せますか？”と何度も聞いてきたことがある。 答えないわけにもいかず.私はこう言った。”はい.でもあなたはおそらく同意しないでしょう”。 「なぜですか？ “全部切るのが伝統的.半分切って残すのが部分的低侵襲.全く切らないのが最も低侵襲.どれを選びますか？” . 患者は照れくさそうに笑って.聞くのをやめた。 これは冗談だが.低侵襲手術を受けるには.病気の初期段階で医療機関に相談しなければならないことを思い知らされた。 5.低侵襲肛門手術について考える 低侵襲肛門手術ってあるの？ 低侵襲肛門手術とはいったい何なのか？ 今日.私たちはこれらの疑問についてよく考える必要があります。 手術は病気の治療手段であり.人体の病変.変形.外傷.不活性化.切除.修復.再建などの治療法を迅速に完成させるものです。 手術は.これらの手術を成し遂げる過程で.必ず正常な組織に外傷を与える。この外傷が小さければ.私たちへの影響は一過性で.局所的あるいは地方的な障害を引き起こさないかもしれない。 しかし.それが大きければ.私たちの身体のある種の生理的機能の低下を引き起こす。 したがって.外科手術である限り.それが「低侵襲」であるかどうかという問題があり.肛門の手術も例外ではない。 痔核や痔瘻などの肛門疾患も.実は表面的な手術に属し.損傷の問題への外科的アクセスはなく.腹腔鏡手術に頼る必要もなく.結局のところ低侵襲な肛門手術とは何なのでしょうか。 実際.腔内や超音波ナイフやPPH.これは表面的なもので.低侵襲の本当の意味は新しい医療概念であり.この概念は人間中心の思考.哲学的思考である。 直腸がんの場合.かつての手術のコンセプトは.可能な限り切除することであり.すべての作業はこの大きな目標に従属するものであるべきでした。 そのため.手術後.多くの患者は便を腹部に再ルーティングしなければならず.肛門は完全に放棄され.多くの人が性機能を失う。 そして今日では？ より洗練されたストリッピングとカッティング.肛門の温存.肛門機能の温存。 この.より重要で人道的な外科的追求は.低侵襲である！ 肛門瘻の手術は.肛門括約筋を損傷し.括約筋の損傷は必然的に肛門機能の低下に影響する。 そうなると.結局この手術はやるかやらないかである。 瘻孔の前に良い方法がない外国では.肛門括約筋を損傷する危険を冒してまで肛門括約筋を治すのではなく.「瘻孔で生き延びる」という妥協的な方法を取り.瘻孔に革バンドを入れ.瘻孔を感染させないだけでなく.括約筋を損傷させない。 もちろん.外国人は無責任だと笑われるだろうし.外国人の基準も良くないと言われるだろう。 実は.これは一種の人間本位の低侵襲思考が主役なのである。 なぜ最小侵襲的な思考がいまだに一種の哲学的思考なのか。 2つの例を挙げよう。 第一に.エビデンスを見極め.その方法を適用することである。 病状.病期.対応方法を合理的にコントロールし.合理的に使用する。 例えば.内痔核の初期で.薬による症状のコントロールが困難な場合.最も低侵襲で合理的な方法は何か。 少量の硬化剤を痔核に注射すれば.痛みも副作用もあまりなく問題を解決できる。 しかし.3段階の内痔核の場合は.病変を切除することを考慮しなければならず.今回は結紮術か結紮術が最良の方法です。 第二に.主な矛盾を把握することです。 例えば輪状痔核の場合.手術はどうするか？ どのカットは.どの滞在？ より少ないよりカット？ これらのすべては.私たちは哲学的思考を使用して.重量を量るために選択する必要があります。 この時.私たちは.病気や痛みの危険を解決するだけでなく.肛門の正常な機能を保護するために.主な矛盾を把握することができます。 複雑な痔瘻は.千差万別で.どれが主な問題で.どれが副次的な問題で.どれを残すか.どれを切るか.すべてを分析し.議論して.最終的に合理的なトレードオフをする必要がある。 ですから.低侵襲肛門外科手術とは.最終的には肛門機能を守るための一種の意識なのです。 そのような意識を持たず.局所の生理学や解剖学を理解していなければ.最新の道具を持っていても意味がないでしょう。 注意を怠れば.ミスを犯し.低侵襲手術が重大なものになってしまう。