てんかん手術の適応について 内科的治療を行っても全身薬物療法が無効な場合.てんかん患者様は.手術.迷走神経刺激.脳深部刺激などの外科的方法を検討することができます。どのような方法が必要かは.患者様の年齢.発作.てんかんの種類など.多くの要因によって異なります。治療によって満足のいく結果が得られる患者様もいらっしゃいますが.これらの方法が常に有効であるとは限らないことが.てんかん治療のアプローチとして好まれない理由の1つです。 一般に.手術は薬物治療がうまくいかない患者様にのみ適していますが.薬物治療がうまくいかない患者様すべてが手術を受けられるわけではありません。薬物療法に抵抗性を示す患者様に対しては.術前に詳細な局在診断を行い.手術に適していると判断された症例にのみ手術を行うべきとされています。 てんかんの手術は100年以上前から行われていますが.普及したのは1980年代に入ってからです。かつては.てんかんの患者様は.手術を検討する前に何年も.あるいは10年以上も薬物療法が失敗することがよくありました。現在は.薬物療法による標準的な治療が失敗した後.手術の候補となる患者さんに対して早期に手術を行うことが.手術成績の向上につながるという考え方が主流となっています。したがって.現在広く採用されているアプローチは.2～3種類の適切な抗てんかん薬による標準的治療を1～2年行った後でも発作のコントロールが困難な場合に手術を検討するというものです。 繰り返しになりますが.てんかんの治療において手術が望ましいというわけではありません。これまで定期的な診断と定期的な投薬を受けていない患者様に対しては.診断と治療計画の調整後.標準的な投薬と一定期間の観察を行ってから判断することが重要です。 てんかん手術の効果 具体的な手術成績は.てんかんの種類.年齢.脳内病変の有無.切除部位の重要な脳機能の有無.手術方法.術後合併症の有無など様々な要因によって異なるため.てんかん手術の効果を一般化することはできません。一般に.てんかん患者様の中には.特に脳の局所病変を有する患者様では.比較的良好な手術成績が得られる場合があります。これらの病変には.海馬硬化症.良性腫瘍.血管奇形.脳卒中病変.外傷性病変が含まれる。 通常.いずれも術後は少なくとも一定期間の薬物療法が必要です。術後に発作がなくなった患者さんでは.2～3年後に薬の漸減を試みることが可能です。最終的に5年間薬をやめることができる患者さんもいれば.長期間薬を飲み続けなければならない患者さんもいます。手術後も発作が続く患者さんには.薬物療法によるコントロールが必要です。 てんかん手術のリスク すべての外科手術と同様に.てんかん手術にもいくつかのリスクがあります。まず.患者さんとご家族は.手術前に十分な準備をしておく必要があります。てんかん病巣の局在が複雑であることを考えると.術前に十分な評価を行ったとしても.良い結果を保証できる人はいません。薬物療法と同様に.手術も治療の一形態に過ぎず.失敗する可能性もあるのです。実際には.手術後に全く発作が起きなくなる患者さんもいれば.ある程度の改善が見られる患者さんもいますし.改善が見られない.あるいはまれに手術前よりも悪化してしまう患者さんもいます。次に.手術自体には.その方法によっては一定のリスクがあり.出血.感染.半身不随.失語.視野欠損.感覚障害.脳神経障害などの合併症が起こる可能性があります。 てんかん手術の術前評価 術前定位評価は.てんかん原性部位の位置をできるだけ正確に把握しててんかん原性焦点を最大限除去しやすくすることと.切除部位と正常脳機能の関係を明らかにして脳機能へのダメージを最小限に抑えることの2点を主な目的としています。 術前評価は.体系的かつ複雑な作業である。少なくとも.発作症状の解析（長距離ビデオ脳波）.電気生理学的検査（脳波.脳磁図）.構造画像（CT.MRIスキャン）.機能画像（SPECT.PET）.神経心理学的検査などが必要である。これらの情報を得た上で.手術の適性や具体的な手術計画などを決めるために.複数の診療科が参加する術前ディスカッションを通じて総合的に分析する必要があります。 すべての患者さんに上記の検査が必要なわけではなく.患者さんの状況に応じて医師が選択する必要があります。 頭蓋内脳波は頭蓋外脳波と相対する。通常，頭皮脳波を行います。蝶電極を用いた脳波は頭蓋外脳波であり，頭蓋内脳波は頭蓋骨の中に電極を設置してモニターする脳波法で，介入的・侵襲的な検査となります。通常，非侵襲的な局在診断ではてんかん原性領域の位置や範囲が特定できない場合や，切除部位が重要な脳機能を担っている可能性がある場合に頭蓋内脳波を検討する。頭蓋内脳波モニターの主な目的は.てんかん原性域の位置と範囲をさらに明確にすることと.てんかん原性域と脳機能部との関係を明らかにすることの2つである。 まず.手術室で麻酔をかけて開頭手術を受けるかですが.正確な開頭手術は人によって異なります。ある人は頭蓋骨に小さな穴を開けるだけでよいかもしれないし.ある人は大きさの異なる頭蓋骨の一部を切除する必要があるかもしれない。そして.脳組織を切除することなく.頭蓋骨の選択された部分に頭蓋内電極を設置し.傷口を縫合します。ビデオ脳波モニター病棟に戻り.頭蓋内記録電極の1つを脳波計に接続し.十分な数の発作がとらえられるまで長期間モニターする。また.頭蓋内電極がカバーする脳領域の重要な機能の有無を明らかにするため.モニタリング期間中は記録電極の電気刺激にも注意を払います。 てんかんの手術の手順 大きく分けると.切除と解離の二つに分けられます。切除は最も一般的に行われている手術で.その名の通りてんかん部位を切除する手術で.よく耳にする側頭葉切除.前頭葉切除.頭頂葉切除.後頭葉切除.半球切除などが挙げられます。切除の目的は.発作に終止符を打つことです。あまり一般的ではありませんが.解離は発作の神経伝導路を遮断する手術で.多くの場合.やや緩和的な方法で行われます。すなわち.脳梁切断術や多発性脳梁下切断術はいずれも解離手術にあたります。 ある患者さんに対する正確な手術の種類は.発作の特定のタイプ.てんかん原性領域.および脳機能領域の局在に依存する。患者様によっては.切除のみが必要な場合もあれば.剥離のみが必要な場合もあり.また.切除と剥離の両方が必要な場合もあります。