人工膝関節置換術（TKA）後の感染は.管理が困難な合併症です。 初回TKA後の感染率は0.5％～2％.再回TKA後の感染率は2％～4％である。 いくつかの集団調査の結果から.TKA後に感染が起こりやすいこと.そして感染がTKA失敗の最も一般的な原因の一つであることが示唆されている。
感染リスクを低減するための重要な要因は予防であることに変わりはありませんが.最適な予防策を開発するためのエビデンスに基づく研究文献が十分にないのが現状です。 痛みを伴うTKAの症例はすべて.感染症の可能性を疑うべきであり.その可能性が排除されるまで.さらなる調査が必要である。 これらの症例に対する管理計画には.標準的な検査室スクリーニングによる感染の有無の検査が含まれる必要があります。
関節滑液吸引は.感染症の診断に最も適した方法であることに変わりはありません。 滑液の白血球数が1,700/μL以上.好中球数が69％以上の場合は.感染の可能性を強く疑う必要があります。
人工関節周囲深在性感染症の治療には.いくつかの選択肢があります。 TKA感染症の管理を成功させるためには.手術に伴う症状の発現と発症のタイミングが重要な要素となる。
人工関節の保持は急性感染症にのみ適用されるが.最近の文献によるとこの方法の成功率は極めて低く.感染症TKAの管理におけるその役割に疑問が呈されている。 一方.段階的再置換術と人工関節置換術のプロトコルは.TKAの術後感染管理のゴールドスタンダードであり続けている。
Instr Course Lect 2013;62:349-361。
感染症は.TKA後の合併症の中で最も管理が難しいものの一つであることに変わりはない。 初回TKA後の感染症発生率は0.5～2％.再 TKA後の感染症発生率は2～4％と文献的に報告されている。2005年には全再 TKA症例の16.8％が術後感染症を原因として施行された。
2030年には.TKA再置換術の65％が感染によるものと推定され.これは約52,000例の感染TKAに相当する。 このような感染TKAに対応するための経済的負担は莫大なものになります。 入院期間が長く.合併症の発生率が高いため.感染性TKAの治療には1例あたり約6万～10万米ドルの費用がかかると言われています。 感染性TKAの治療は.整形外科手術の中でも最もリソースを必要とする手術の一つである。
今回は.感染性TKAの診断と治療について紹介します。
TKAの感染診断には.単純X線写真.臨床検査.関節穿刺吸引.高度な画像診断技術.術中検査などがあり.これらはすべて感染が疑われるTKAの診断に役立つものである。 しかし.人工関節周囲炎が疑われる場合の診断や周術期管理に関する基準は.現在のところ存在しない。
最近.米国整形外科学会（AAOS）のワーキンググループは.既存の各診断方法のエビデンスを評価し.これに基づいてTKA感染症の診断のための新しいプロトコルを提案した。 (図1.図2）図1 人工股関節・膝関節周囲感染症の高確率診断フローチャート a.感染の可能性があり.最初の関節腔吸引培養の結果に偏りがある場合.再吸引を行う場合.b.手術時にまだ感染の診断がつかない場合.凍結切開を行い.術中滑液WBC選別計数も行う場合.c.核画像診断の形で行う場合などがあります。 骨または骨髄の画像と組み合わせた白血球トレーサー画像.18F-deoxyglucose positron emission computed tomography (18F-FDG-PET) または白血球トレーサー画像.など。 (Della Valle C, Parvizi J, Bauer T, et al: AAOS Clinical Practice Guideline Summary: Diagnosis of Preprosthetic Joint Infection of the Hip and Knee. J Am Acad Orthop Surg 2010;18(12):760-770.) 図2 低確率人工股関節周囲感染症診断のフロー図。a.感染の可能性があり最初の関節腔吸引培養結果が偏っていれば.再度吸引する場合もある。b.手術時に感染診断がついていない場合.凍結切開する場合や術中の滑膜液WBCも施行される場合がある。 (Della Valle C, Parvizi J, Bauer T, et al: AAOS Clinical Practice Guideline Summary: Diagnosis of Preprosthetic Joint Infection of the Hip and Knee. J Am Acad Orthop Surg 2010;18(12):760-770 から転載。) 感染性TKAの診断において最も重要な作業は.まず詳しい問診と丁寧な身体診察をすることである。 一般に.TKA後の術後疼痛は.感染症でないことが確認されるまで.すべての症例で感染症を疑う必要がある。 痛みの場所とその特徴に注意する必要がある。 腰椎だけでなく股関節の痛みも除外する必要があります。 また.痛みの発生時期も正確に把握する必要があります。
手術時から痛みが続いているのか.それとも手術後しばらくして痛みが消えた後に再び痛みが出てくるのか。 痛みの程度は活動レベルに応じて変化するのか？ 膝関節の周りに温感や発赤はありますか？ 最初の手術の後.傷の治りや滲み出しに問題はないのでしょうか？ また.TKA後に.例えば歯科病変の管理.大腸内視鏡検査.尿路を経由する手術など.菌血症を引き起こす可能性のある手術を受けたことがあるか？
X線は感染の診断に有用な情報を提供し.術直後と最近の経過観察のX線を比較することはしばしば有用である。 感染がある場合.X線検査で骨膜剥離.軟骨下骨吸収.進行性の半透明線.または局所的な骨吸収が見られることがあります。 しかし.骨吸収や骨溶解の典型的な病巣は.骨量が30～50％に達したときにのみ観察されることに注意することが重要である。
血液学的検査では.白血球数.血沈（ESR）.CRP.最近ではインターロイキン-6（IL-6）の検出が必要です。 しかし.感染症の診断に100％の感度を持つ検査はないことを忘れてはならない。 AAOSワーキンググループは.感染が疑われるすべての症例において.初診時にESRとCRP値を検査することを推奨しています。
全血球数はTKA感染症の指標としては信頼できない。 研究によると.感染者の最大70%でWBC数が正常であることが分かっています。 ESRは通常.術後5-7日目にピークを迎え.その後徐々に低下し.約3ヵ月後に正常値に達します。CRPは術後6時間以内に上昇し始め.通常術後2-3日目にピークを迎え.3週間以内に正常値まで低下します。
ESRとCRPの感染症に対する特異度は56％に過ぎず.単独でも併用でも感染症の診断には十分ではない。 しかし.両者を併用することで.感度96％.陰性的中率95％と.より正確に感染の可能性を否定することができます。
最近.感染の有無を判断するために.血清IL-6値を用いることが一般的になってきた。 通常.術後6時間以内にピークを迎え.術後72時間以内に正常値まで減少します。 IL-6を感染予測に用いた場合.感度は100％.特異度は95％であることが研究により示されている。 しかし.IL-6は現在.すべての医療機関で入手できるわけではありません。
関節穿刺吸引法は.現在でも感染症の診断に最も有効な方法の一つであるが.偽陰性の結果をもたらすこともある。 細菌培養の偽陰性を最小限に抑えるため.関節穿刺の2～3週間前から抗生物質を中止する必要がある。
Masonらは.WBC数が2,500cells/μL以上.中性選別比が60％以上の場合.感染症予測に対する感度と特異度はそれぞれ98％と95％.陽性予測率は91％であることを明らかにした。
LeoneとHanssenは.関節液のWBC数が2,000/μL未満で好中球の分類が50％未満の場合.感染を除外する陰性予測率は98％であると報告した。
新しい文献では.人工関節周囲感染の診断に必要なWBC計数値と中性分類比の範囲が異なることが示唆されている。 一般に.滑液のWBC数が1,760/μL以上.中性分類比が69％以上の場合.感染の可能性を強く疑う必要がある。
手術刺激に対する身体の反応により.術後早期には滑液の細胞数や仕分け比が上昇し.感染の有無を正確に反映しない場合があります。 したがって.従来の細胞数や選別比を術後早期の感染症診断の基準とする場合.これらの指標の異常が不必要な手術につながる可能性があることに特に注意を払う必要がある。
Bedairは最近.TKA後の早期感染を診断するために滑液検査を用いた研究を行いました。 彼らはTKA後6週間以内に146人の患者に対して膝の穿刺吸引を行い.19人の患者に感染症の診断を下した。 被験者動作特性曲線（ROC）を用いて適切なカットオフポイントを決定した結果.滑液のWBC数が27,800/μLの場合.感染の陽性予測率は94%.陰性予測率は98%.中立分類比の最適カットオフレベルは89%であったと結論づけた。
放射性核種スキャンは.特に曖昧な症例において感染症の診断に有用であるが.高価であり.患者にとって面倒であり.感染症の特異性に欠ける。
Tc-99mは骨芽細胞活性を検出し.感染症で陽性となるが.外傷.退行性関節疾患.腫瘍などの場合にも陽性となることがある。 さらに重要なことは.Tc-99mスキャンは術後12ヶ月でも陽性のままであり.その感度と予測率は30％から38％に過ぎないということである。
In-111標識白血球スキャンにより.白血球が存在する部分のヌクレイン濃度を確認することができます。 本測定法の感度と特異度はそれぞれ77%と86%であった。 2つの核医学検査の結果を組み合わせることで.感染予測の特異性が向上するため.一般的には2つの検査を同時に実施することが推奨されている。
最近では.人工関節の超音波洗浄サンプルのマルチメラーゼ連鎖反応解析など.分子遺伝学的手法を用いた感染症診断への関心が高まっています。 これらの手法のほとんどは.4～6時間以内に結果が得られ.抗生物質の存在下でも有効です。
感染症の分子遺伝学的検査の欠点は.細菌の薬剤感受性結果が得られないことである。 また.これらの検査は複雑で高価であり.高感度であるため偽陽性につながる可能性もあります。
術中の検査方法としては.グラム染色や凍結切片の組織検査などがあります。 一般に.グラム染色は信頼性に欠け.感度が非常に低いため.感染症の除外に単独で使用すべきではない。AAOSワーキンググループは.人工関節周囲感染を除外するためにグラム染色を行わないよう勧告している。
凍結切片による感染症診断の結果は文献により様々であり.診断の精度は技術に依存し.急性感染の有無は観察を行った病理医の経験に依存する場合が多い。 凍結切片検査では.しばしばサンプリングエラーが発生します。 さまざまなアッセイによると.高倍率視野あたり5～10個の白血球の存在は.感染症の診断に十分な感度と特異性を持つことが示されている。
AAOSワーキンググループは.術前に感染が確認されていない.あるいは感染が否定されていない再置換術の際に.人工関節周囲組織の凍結切片組織診を強く推奨している。 しかし.文献から得られる情報が限られているため.AAOSワーキンググループは.WBCの最適な基準値（高倍率視野あたり5または10個のWBCを観察）を決定することができなかった。
感染症の新しい診断方法 人工関節周囲炎が疑われる場合の診断方法は数多くあるが.まだ有効な診断プロトコルは確立されていない。 最近.Bone Muscle System Infection Associationのワーキンググループは.現在入手可能なすべての証拠情報を分析し.人工関節周囲感染の新しい定義を提案しました。 これらの基準により.臨床医は関連する人工関節周囲炎を幅広く定義することができるはずである。
ワーキンググループが提案した基準に基づき.以下の場合.人工関節周囲炎が存在するとみなされる。
(1) 関節腔と連絡する副鼻腔があること (2) 疾患関節から採取した組織または液体検体から同一の病原体が2回に分けて培養されること (3) 6項目のうち4項目が満たされること。
この6つの基準とは.ESRまたはCRP値の上昇.滑液白血球数の上昇.滑液白血球比の上昇.患部関節の膿の存在.組織または関節液検体からの病原細菌の分離.人工関節周囲組織の凍結切片の顕微鏡検査で高倍率（400倍）視野すべてに好中球5個以上.である。
感染したTKAの外科的治療には.人工関節の保持を伴う抗生物質治療.ポリエチレンライナーの交換を伴うオープンデブリードマンと洗浄.人工関節の除去が含まれる。 プロテーゼの除去には.関節形成術.融合術.一次再置換術.二次再置換術.または切断術が含まれることがある。
感染の深さと期間.関節周囲軟部組織の状態.人工関節の固定.原因物質の種類.宿主の感染抵抗力.医師が利用できる医療資源.患者の希望など.多くの要因が管理の選択に関係する。
Tsukayamaらは.感染症TKAを4つのタイプに分類している。
Type Iは手術時の細菌培養結果が陽性であることを特徴とする感染症.Type IIは術後1ヶ月以内に発症する早期感染症.TKA後期に発症し症状期間が4週間未満の急性血行性感染症.Type IVは術後早期に発症し症状期間が4週間以上の慢性感染症である。
表1に.このステージングの構成要素と.各ステージングに対応する推奨管理プロトコルを示す。
表1 人工関節周囲炎の抗生物質治療 外科的デブリードメントを行わない抗生物質治療は.手術に耐えられない衰弱した症例にのみ適応される。 また.原因菌が低病原性細菌であること.患者が安定していること.人工関節が固定され安定していること.適切な抗生物質の内服が可能であること.などの条件を満たす必要があります。 感染したTKAに対して外科的デブリードメントを行わず.抗生物質のみで治療した場合の成功率は約20％と文献に報告されている。
一般に.急性感染したTKAの場合.外科的なオープンデブライドと潅流を行うべきであるとされている。 人工関節の保存を伴う洗浄・剥離という治療法は.慢性的なTKA感染症（徴候や症状が4週間以上続く）の管理において失敗率が高く.考慮されるべきではない。
関節鏡下デブリードマン 関節鏡下デブリードマンとデブリードマンは.オープンデブリードマンに代わる魅力的な方法であると考えられている。 この方法は.非常に小さな関節鏡のアクセスで操作できるため.軟部組織への侵襲が少ないのが特徴です。 しかし.文献が少なく.症例数も少ないのが現状です。
Waldmanらは.発症7日以内の急性感染症16例に関節鏡下脱脂と潅流を行い.平均56ヶ月の経過観察で38％の感染症の治療に成功し.Dixonらは.2004年の研究で.15例の関節鏡下脱脂後平均55ヶ月の経過観察で60％の感染症の治癒に成功したと報告しています。
有効性のデータが限られていることに加え.関節鏡下灌流剥離術には他の懸念もあります。 関節鏡では骨とセメントの界面や人工関節の表面など限られた部分しか検査できないため.開腹手術に比べて関節内病変の検査が不十分になります。 また.ポリエチレンライナーを交換することができないため.膝関節後面へのアクセスが制限されます。 また.これでは滑膜組織を完全に除去することはできません。
同様に.狭い関節鏡の作業路から除去した破片組織を除去することも困難です。 このような理由から.また.文献によると治療成績が芳しくないことから.感染したTKAに対する関節鏡下潅流・剥離術は.ごく稀なケースにしか実施できない。
Open debridement and irrigation 人工関節周囲炎に対するOpen debridementとirrigationの結果は様々である（表2）。 このテーマについて発表された20以上の論文を検討した結果.この管理方法の成功率は19％から83％であったが.ほとんどの研究では成功率は60％未満であった。
表2 急性人工関節周囲炎に対する灌流デブライドに関する文献のまとめ Silvaらは2002年に実施したメタ分析で.開腹手術によるデブライドを行った急性人工関節周囲炎530例を評価している。 術後早期急性感染症および術後後期急性血行性感染症の全症例を対象とした。 その結果.全体の成功率は33.6％であった。
手術のタイミング.患者自身の危険因子.手術手技.原因菌など.結果に影響を与える変数が複数存在することは明らかである（表3）。
表3 感染TKAに対する灌流・デブリードメント・ポリエチレンライナー交換後の失敗の危険因子 感染TKAを灌流・デブリードメント・ポリエチレンライナー交換で管理する場合.そのタイミングが治療の成功の鍵を握っていると思われる。 この治療法の失敗率は.感染症の症状が4週間以上続く場合に高くなります。
SchoifetとMorreyは.人工関節周囲炎に対する灌流とデブライドメントによる治療の全不良率を77％と報告している。 症状が28日以上続く場合はすべて失敗。
感染症の症状発現から手術までの期間（4週間未満）は予後を左右しないとする研究もあるが.症状発現後短期間で手術を行った方が治療の成功率が高まるという研究者もいる。
Brandtらは.症状発現後2日以上経過してから灌流・剥離を行うと.治療失敗の可能性が高くなると報告した。
Marculescuらは.症状が8日以上続いた場合の治療失敗リスクは.時間内に治療を受けた場合の2倍であると報告し.Hsiehらは.グラム陰性菌による人工関節周囲感染症を潅流デブライドメントで治療する場合.術前の症状の期間が短いこと（5日未満）が治療成功に関連する唯一の特定可能な要因であると報告しました。
メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）感染症の治療は.その敗血症的な性質と使用できる抗生物質の選択肢が限られていることから.特に困難とされています。 文献によると.人工関節置換術症例におけるMRSA感染症は全体的に増加傾向にあると報告されています。
Bradburyらは.open irrigation debridementを受け.人工関節を保持した急性人工関節周囲MRSA感染症19例の術後2年以上の追跡調査における失敗率を84％と報告した。 これらの著者らは.関連する34の論文を検討した結果.急性MRSA感染と診断された合計13例のTKAを同定し.それらはopen irrigation debridementと人工関節の保持による治療後に77％の失敗率であったと報告した。
一段階再置換術 一段階再置換術は.すべての補綴物を除去し.同じ手順で新しい補綴物を再挿入する方法です。 この治療法は魅力的であるにもかかわらず.小さなサンプル事例に基づく限られた情報しか得られていません。
最もサンプル数の多い2つの研究では.それぞれ22例と18例が含まれ.成功率は89％から91％であった。 薬剤耐性株が増加している現在.一定の基準を満たした一部の症例のみがこの治療法の候補となります。 治療の成功率に影響を与える要因としては.患者さんに重大な合併症がないこと.骨セメントに原因菌に感受性のある抗生物質を添加すること.原因菌の感染がグラム染色陽性であること.副鼻腔形成がないこと.抗生物質の静脈内投与が長期（12週間）にわたって行われることなどが挙げられます。
現在.THA（Sic.TKAの誤記）後の慢性人工関節周囲炎の治療には.段階的再置換術がゴールドスタンダードとされており.感染した人工関節を除去して壊死した組織や骨セメントなどの異物をすべてデブライドし.高濃度の感受性抗生物質を含む骨セメントのスペーサーを関節腔内に設置し.その後特定の病原細菌に対して抗生物質を静脈内投与するというものです。
この治療の効果に影響を与える要因としては.セメントスペーサーに添加する抗生物質の種類と量.セメントスペーサーの種類（静的または関節的）.抗生物質の静脈内投与期間.元の人工関節を除去してデブリッシュする第一段階の手術から人工関節を再挿入する第二段階の手術までの期間の長さ.などが挙げられる。
抗生物質：種類と量 骨セメントスペーサーへの抗生物質の追加は.感染症の治療において重要な要素であることが研究で示されている。LeoneとHanssenは.骨セメントへの抗生物質の追加により.治療の成功率が58%から74-92%に増加したことを報告した。
しかし.骨セメントにどの抗生物質をどの程度の量で添加するのが適切なのかについては.まだ議論があります。 一般に.高濃度の抗生物質スペーサーとは.骨セメント1包あたり2～8gの抗生物質と定義されています。 現在.熱安定性を有する抗生物質粉末として.バンコマイシン.ゲンタマイシン.トブラマイシンなどが入手しやすい。
しかし.骨セメントによって抗生物質の特性の析出が異なることに注意する必要があります。 抗生物質の濃度が高ければ高いほど.骨セメントにも空洞ができ.空隙が大きくなる。 これにより.抗生物質の沈殿が促進され.静脈内投与よりも高濃度の抗生物質が病巣部に生成されます。
骨セメントに抗生物質を添加した場合の全身毒性については文献により異なるが.一般的に骨セメントに含まれる高濃度の抗生物質には身体がよく耐え.全身的なリスクはわずかであるとされている。
Static vs Articular Spacer Static antibiotic cemented spacers は関節腔を良好に保ち.セメントの破片の形成を最小限に抑えるが.対応する関節は処置の間に移動することができない。 静的タイプの骨セメントSpacerの使用は.骨量の著しい減少.Spacerの変位.膝伸展機構の壊死を引き起こす可能性があり.使用中はこれらの副作用を極力避ける必要があります。
手術の際には.局所的な骨の表面に合わせて形を整えるため.生地の段階からセメントを入れる必要があります。 これにより.成形済みのスタティックスペーサーの持つ多くの問題を回避することができます（図3）。
図3 術中の静的抗生物質セメントSpacerを示す膝のオルソパントモグラム.関節型Spacerは術中に関節周囲の軟部組織の柔軟性を維持し.骨量の減少を抑制する。 このタイプのセメンテッド・スペーサーは.人工関節を再置換する前に膝の可動性を維持するため.患者の可動性が向上し.再手術時の視覚化も容易になります。
しかし.最も重要なのは傷が治ることであり.治りにくい場合は.まず関節の動きを制限する必要があります。
関節用セメントスペーサーには.大腿骨側および脛骨側スペーサーコンポーネントを含む数種類があり.いずれも成型された関節用セメントスペーサーです（図4）。
図4 セメントで接合されたスペーサーを示す膝のX線像（A）と側面（B） 近年.感染した人工関節を滅菌して再移植するか.安価な新しい大腿骨コンポーネントと抗生物質を高濃度に含む完全ポリエチレン製の脛骨コンポーネントを使って自由に動かせる関節スペーサーを作ることが提案されています。
しかし.使用するスペーサーの種類にかかわらず.術中に大腿骨髄腔側と脛骨側の徹底的なデブリードメントを行い.対応する骨トンネルに抗生物質入り骨セメントを充填することが定石である。 文献によると.TKAの感染症例の3分の1までが骨髄腔トンネル内の感染症である。
Emersonらは.static Spacer 26例とarticulating Spacer 22例を比較し.術後36ヶ月時点での両群の感染率に有意差はないことを示した。 しかし.最終フォローアップ時の関節可動性は.静的なスペーサーを使用した症例よりも.関節可動域が概して良好であった。
Freemanらは.静止型スペーサーと関節型スペーサーの比較研究を行い.感染除去の成功率は両者で同等であったが.関節型スペーサーで治療した方が四肢の機能回復が良好であったことを明らかにした。
感染したTKAを切除・再建した後.人工関節を再移植する前の抗生物質静注療法の適切な期間と投与量については不明である。 一般的には.術後6週間は抗生物質の点滴投与を開始し.2〜6週間は抗生物質を中止して臨床評価を行うという治療方針が一般的である。
人工関節の再移植の準備の前に.感染の継続を確認するために.臨床検査と血清検査を含む患者さんの検査が必要です。 ESRやCRP値などの血清学的指標は.治療の効果を評価するのに有効な手段です。 これらの指標は.再移植前に完全に正常なレベルに戻るとは限りませんが.感染が改善されたかどうかを示すことができます。
ある研究では.Kusumaらは.再移植時に感染が完全に消失していることが証明された症例の割合は.ESRとCRPでそれぞれ54％と21％であったことを明らかにした。しかし.この論文の著者らは.人工関節の再移植前に感染を判定するための妥当なレベルを決定することができなかった。
第2期人工関節再置換術前の治療期には.感染状態の指標として.絶対値よりもESR値やCRP値の漸減が重要であると考えられる。
白血球数や選別比率を治療の指針にできるかどうかは不明であり.関節液検査では偽陰性が出ることもある。
第2期再移植では.感染が残っているかどうかを再度判断する必要があり.術前検査と合わせて検討する必要があります。 凍結切片組織検査は.感染がまだ続いているかどうかを判断するために用いることができるが.サンプリングエラーや病理医の経験により.結果に不確実性が生じることがある。
感染の証拠がまだ見つかっていない場合.プロテーゼを再挿入してはならない。 相対的な禁忌は.膝の伸展機構が非常に悪いか失われている場合.骨量が不十分な場合.切開部を効果的に閉じるための軟部組織の状態が悪い場合などです。
治療成績 表4は.過去10年間に慢性感染したTKAに対して.段階的再手術で人工関節を交換した成功例の一覧である。 多くの研究により.85%から91%の感染除去の成功率が示されています。
Mortazavi氏らは最近.段階的再置換術を行ったTKAの人工関節周囲感染117例を対象に.段階的再置換術の失敗を予測し得る因子を特定するための研究を行った。 最低2年間の追跡調査で.持続的な感染により再手術を要した症例が33例（28％）確認された。
合計で.治療失敗と関連しうる15の術前要因と11の術中要因を検討した。 その結果.失敗率が高いにもかかわらず.失敗の危険因子として特定できたのは.培養陰性感染.メチシリン耐性菌感染.再移植時の手術のタイミングだけだったそうだ。 一方.再移植手術時のESRとCRPの値は.失敗の予測因子ではなかった。
感染性TKAの症例で関節機能を救う再建方法がない場合は.関節固定術を検討する必要があります。
対応する適応症としては.若年の単関節病変.膝伸展機構の崩壊.軟部組織の包囲が非常に悪い.抗生物質で効果的にコントロールできない強毒性病原性感染症などがあります。
人工関節再置換の相対的禁忌は.同側の股関節および膝関節の病変の併存.重度の分節骨欠損.対側の下肢切断などである。
膝関節固定術で最も一般的に使用されている技術は.外部装具.髄内ピン.ダブルプレート固定術などです。 ある対照研究では.外部ブレースと髄内固定の両方の固定法で得られる融合率と再感染率が同程度であることがわかりました。 髄内固定はステント外固定に比べ.癒合が得られる確率が高いが.感染の可能性も高かった。 全体として.全例で40％の合併症率を示した。
関節固定術後の最も一般的な合併症は.固定術の失敗.感染の再発.骨折.内固定具の変位であった。 このように合併症の発生率が高いにもかかわらず.関節固定術は他の治療法が無効な場合に.四肢救済のための合理的な選択肢として残されています。
感染症により再手術を繰り返したが失敗した場合や重度の感染症で命にかかわる場合.セグメントヒンジ型人工関節を使用した場合.重度の骨量減少がある場合.難治性の痛みがある場合などは切断を考慮することがあります。
感染症を完全に取り除くには膝上切断が必要なため.術後はほとんどの患者さんが普通に歩くことができず.四肢の機能回復が不十分となります。 患者さんやご家族への術前の十分なコミュニケーションが必要です。
以上より.術後疼痛を伴うTKAの症例では.感染の可能性が否定できない限り.感染の可能性を考慮する必要があると考えられる。 ESR.CRP値.関節液分析.完全な病歴.慎重な身体検査などの術前情報を得る必要がある。 感染症の発症時期は.人工関節を保持するか除去するかを決定する重要な要素です。
治療においては.感染症の専門医を含むチームの力を借りることが重要です。 抗生物質を大量に含む骨セメントスペーサーを使用した段階的再置換術は.慢性的な深在性TKA周囲感染症の治療におけるゴールドスタンダードであり続けています。