経鼻内視鏡下視神経減圧術
チャン・リーチァン
アプリケーションの解剖学
眼窩の内壁は.篩骨.涙骨.厚い後翼状骨からなり.このうち翼状骨は眼窩頂を形成している。 翼状片洞の空洞化の程度によって.視神経がその側壁に埋没しているか.露出しているかが決まります。 頭頂中隔がある場合.後中隔の気腫の程度により.視神経の露出の程度も同様に決定される。 視神経は.頭蓋内節.管状節.眼窩内節.眼窩内節の4つの部分に分けられる。 (1) 頭蓋内区分：視神経交叉から視神経管まで。 長さ約15mmで.頭蓋骨と脳組織に保護され.一般に間接的な損傷は受けにくい。(2) 管状節：長さ約8mm.中隔洞と翼状洞の後群の側壁にあり.骨管に固定されており.内頚動脈の軟髄膜枝から血液供給を受けている。 視神経管前方の孔は狭く.直径約4～6mm。視神経管後方の孔は広く.直径約5.0～9.5mm.平均7.1mm。視神経管は翼状片の上下根と翼状片の本体との接点にあり.横断面はほぼ円形である。 視神経管の内壁は翼状片洞と中隔洞後方群の空隙に隣接し，翼状片洞の外上部の骨壁にマウンド状または半管状の隆起を与えることがあるが，これは約 0.2-0.3 mm と薄い。 視神経管は前床突起の根の外側にあって，上方は前脳窩底部に，下方は眼窩上裂と分離して翼状片の根に囲まれ，眼球は前床突起の根の外側にある． 視神経は.硬膜の延長線上に形成された鞘に包まれている。 視神経管では.視神経を包む3層の髄膜が上で融合し.上の骨膜と密接につながっています。 そのため.視神経は管状節では動く余地がなく.頭部外傷の際に間接的な損傷を受けやすい。（3）眼窩内節（眼窩後節）：視神経の外側で眼窩内の深部に位置し.長さは約23～30mmで脂肪と眼外筋に守られ.ある程度の動く余地があり.間接的な損傷は受けにくい。 しかし.眼窩血腫は眼球の突出や眼窩内圧の上昇に伴い.圧迫性視神経症を引き起こすことがあります。（4）眼窩内節（眼球内節）：眼球の内側にあり.長さはlmm程度.眼の捻転や変位により眼窩内節の視神経を剥離損傷しやすい。 視神経管は.翼状片の上根が上壁を.下根が外下壁を.その間の洞壁が内壁を形成し.このうち内壁が最も長くなっています。 鼻腔内視鏡下での神経管減圧術を成功させ.効果的に行うためには.副鼻腔内の視神経管内壁を見つけ出し.骨壁全長に達するまで視神経管内壁を十分に切除することが重要です。 山東大学斉魯病院耳鼻咽喉科 Zhang Liqiang
概要
外傷性視神経症の多くは.視神経管の骨折による視神経の圧迫が原因ですが.鞘下出血や血栓による視神経の圧迫もあり.少数例ではありますが.視神経の骨折や軸索の切断により.永久失明となることもあります。 外傷性視神経症は.経鼻内視鏡下視神経減圧術の主な適応症である。 外傷性視神経症の治療法として.大量ホルモンショック療法と視神経減圧術のどちらが有効かについては議論があるところです。 外傷性視神経症の患者さん111名を.高用量ホルモンショック療法を行い.視力の改善が見られない場合は視神経減圧術を行う群と.ホルモン療法のみを行う群に分け.発表された文献をメタ分析したところ.高用量ホルモンショック療法.外科的減圧術またはその両方の方が全く行わないよりも有効であると結論付けました。 その結果.第1グループは第2グループに比べ.有意に良好な結果を得た。
手術の適応と禁忌
経鼻内視鏡的視神経管減圧術の適応：1.閉頭外傷.眼球に損傷なし.重度の同側視力低下または失明.2.瞳孔散大.直接光反射の低下または消失.間接光反射（マーカス-ガン瞳）の存在.3.視力が残存していれば視野欠損.4.眼底正常.5.鼻出血または脳脊髄液が少量認められる場合 鼻水が出る。
一般に.受傷直後の失明は.視神経の破壊や視神経軸索の解離が原因で.手術成績が悪いことが多く.受傷後の視力低下が徐々に起こる場合は.視神経の圧迫やインピンジメントによることが多いようです。 受傷後.徐々に視力低下が起こる場合は.視神経の圧迫や巻き込みが原因であることが多く.早期の手術が効果的です。 国内の資料によると.受傷後10日以内の手術の効率は72％.10日以上の手術の効率は15％しかなく.海外の資料によると.受傷後数時間以内に視神経管減圧術を行うべきで.24時間以上の完全視力喪失の手術効果は低いことが多い。 したがって.手術はできるだけ早期に行い.メチルプレドニゾロンの大量投与を先行させ.その後に行う必要があります。
経鼻内視鏡下視神経管減圧術の禁忌：内頚動脈の偽動脈瘤を合併した視神経管の骨折。
術前準備
1. 視力.視野.眼底などの詳細な眼科検査。
2. 神経学的検査 脳脊髄液の漏出の有無と頭蓋の損傷に注意する。
3.副鼻腔の冠状および軸状CTスキャンにより.中隔および翼状副鼻腔の形態.解剖学的変化.病理学的変化を視覚化することができます。
患者の体位と麻酔
全身麻酔。1%ブピバカイン/エピネフリン綿棒を使用し.鼻粘膜を収縮させ表面麻酔を行う。 患者を仰臥位にし.日常的に消毒し.滅菌タオルを敷きます。
サージカルポイント
まず.鼻腔内中隔洞切除術を行います。 鉤を除去し.中隔胞を開き.中隔洞切除術と同様に中隔洞気腔の前群.後群をすべて除去します。 この処置では.後中隔洞の空洞が断片化されているのがよく見えます。 副鼻腔に古い血液が溜まっている。 頭蓋底や段ボールの変位と組み合わせると.術者は術中に混乱しやすくなります。 後中隔洞では.段ボール後面と中隔凹部の2つの重要な解剖学的ランドマークを確認する必要があります。
中隔洞切除後.篩骨屋根.眼窩段ボール.翼状片洞前壁を詳細に調べ.破断線や骨破壊に注意します。 篩骨頂部の骨折がある場合は.脳脊髄液の漏出を注意深く観察する必要があります。 翼状片の前壁の骨折は.粉砕骨折となり.翼状片を含む可能性が高いです。
前翼突洞の前壁を十分に拡大し.翼突洞の頭頂壁が後中隔洞の頭頂壁に続くように.翼突洞前壁の上端を可能な限り切除する。 この時.翼状片洞に古い血液や血栓が溜まっていることが多いので.吸引器を使って丁寧に吸引します。 止血を厳密に行う。
翼状片洞の壁を注意深く観察し.視神経.頸動脈.下垂体窩を確認します。 翼状片洞の側壁の下3分の1に.三叉神経上顎枝による膨隆がしばしば認められることがある。 この部分を視神経と勘違いしてしまうことがあるのです。 視神経は通常.翼状片洞の側壁の上部中央3分の1の接合部に位置しています。 視神経管の膨らみは.骨折の最も多い部位であり.骨折片が副鼻腔や眼窩内に変位し.しばしば血栓が蓄積しているので.注意して検査すること。 この部位は視神経に最も近く.軽微な骨折片の圧迫や眼窩内血栓の蓄積により影響を受けることがあります。 視神経稜の骨は厚く.従来の手術器具では剥がしにくいため.ダイヤモンドドリルを使ってほぼ透明な状態になるまで骨を薄くする必要があります。 ブラントストリッパーを用い.後中隔空間と翼状片洞の接合部の前方約1.5cmの位置から後方に段ボールの剥離を開始します。 一度眼窩筋膜が裂けると.眼窩脂肪が眼窩から剥離し手術の妨げになるので.眼窩筋膜の完全性を維持するために注意を払うことが必要です。 後眼窩頂部骨片も剥離する。 眼窩頂骨を剥離した後.視神経管に到達する必要があります。 ほとんどの患者さんでは.視神経管の骨壁は非常に薄く.視神経の表面から簡単に剥がすことができます。 しかし.視神経管の壁が厚いため.ダイヤモンドドリルで骨の壁を薄くしてから解剖する必要があるケースもあります。 骨折片が視神経-内頸動脈中隔の骨とつながっている場合は.内頸動脈や眼動脈を傷つけないように.急いで切除しないことです。 この場合.精密な観察下で小型の鋭利な咬合鉗子やホークビルプライヤーを用いて噛み切り.視神経-内頸動脈中隔を処置せずに温存することが可能です。 骨片を折るために咬合鉗子を左右に回転させることは禁忌である。 視神経管外にある翼状片洞の側壁の骨片は除去する必要はない。
視神経は通常灰色がかった色をしており.長い間圧迫されていた場合は.うっ血して浮腫んでいるように見えることがあります。 鈍いプローブで優しく触診することで.神経の弾力と強靭さを感じることができます。 鞘を剥離する前に.眼動脈がどこに走行しているかを知ることが重要である。 通常.眼動脈は視神経の後下方に走行するが.まれに視神経の下方に走行することがある。 まれに眼動脈が視神経の下を通ることがあるので.シースを視神経より内側で切断すると.眼動脈を損傷する可能性が低くなります。 視神経鞘を鋭利な鎌状のナイフで切開し.眼窩尖端より後方の筋膜まで切開を続け.その時点で眼窩内脂肪組織を剥離させます。 内側直腸筋を覆う脂肪は非常に薄いため.手術中に内側直腸筋を傷つけないようにすることが重要です。 また.視神経鞘を切開する必要がないことも提唱されています。
慎重に止血し.活発な出血がないことを確認した後.翼状片と中隔洞を抗生物質を含む生理食塩水で洗浄します。 翼状片洞と中隔洞後群を.抗生物質を含浸させたゼラチンスポンジで優しく充填する。 前中隔洞と鼻腔をヨードホルムやワセリンガーゼで.きつくない程度にやさしく充填します。
術後管理
1. 水分摂取を制限し.半座位の姿勢で3日間。
2.広域抗生物質を全身に塗布する。 感染性髄膜炎の発生を防ぎ.ホルモン剤.エネルギーシナジスト.神経栄養剤を同時に大量に投与する。
3.瞳孔の大きさ.直・間接光反射.視力など.目の状態を確認します。 6ヶ月以上のフォローアップ
4.術後3日目に鼻腔内ガーゼを除去し.1週間後に術腔内のゼラチンスポンジを洗浄する。 手術腔は抗生物質とホルモンを含む生理食塩水で洗浄されます。
コンプレックスコントロール
1. 脳脊髄液の鼻腔内漏出と髄膜炎；多くの場合.傷の重症度や手術中の視神経鞘の切開が原因である。
2. 出血：前ふるい動脈や内頚動脈の破裂は.重篤な出血.あるいは致命的な出血を引き起こす可能性があります。 このような場合には.大量の輸血を行う必要があります。 大量の血液を輸血する必要がある． 頸動脈結紮術.または動脈カテーテルによる脱着式バルーン塞栓術。
評価
視神経減圧術は.経験豊富で熟練した経鼻内視鏡医が行う必要があります。 頭蓋底の損傷や脳脊髄液の鼻腔内漏出.内頸動脈の損傷などの危険性があります。 そのため.骨折した骨片を適切に治療しないと.致命的な結果になる可能性があります。 視神経を露出させる際.特に視神経管の骨を剥がす際には十分な注意が必要です。 不適切な手術器具の使用は.患者の視力をさらに低下させる恐れがあります。