肝血管腫は.良性肝腫瘍の73％を占める一般的な良性腫瘍で.肝転移性癌に次いで多い肝臓の腫瘍です。中年女性患者に多く.男女比は1：5-6と言われています 。組織学的に.肝血管腫は.海綿状血管腫.硬化性血管腫.血管内皮細胞腫.毛細血管腫に分けられる。肝血管腫は腫瘍の直径の大きさによって.小血管腫（5cm未満）.大血管腫（5～10cm）.巨大血管腫（10cm以上）の3段階に分けられます。海外の学者の中には.直径が4cmを超えるものを大血管腫と分類している人もいます。 肝血管腫は成長が遅く.悪性化する傾向もなく.自然破裂はまれです。腫瘍が小さい場合は無症状であることが多く.経過観察で済むが.増殖傾向が明らかな場合や腫瘍が大きくなって臨床症状が出る場合は積極的な治療が必要である[1-3]。従来.肝血管腫の治療は外科的切除がほぼ唯一でしたが.侵襲が大きく.合併症も多くありました[3-8]。良性疾患の場合.侵襲性の高い外科的治療は医師と患者の双方に大きな心理的プレッシャーを与えます。これは.臨床的な巨大肝血管腫がまれでない重要な理由でもある。 長年にわたり.臨床医は肝血管腫の治療に低侵襲な手段を用いるよう努力してきました。肝動脈塞栓術や放射線治療が血管腫の治療に実験的に用いられてきたが.その効果は不確実であり.重篤な合併症を引き起こす可能性がある。近年.ラジオ波焼灼療法（RFA）が肝血管腫の治療に試験的に適用され.確実な効果.低侵襲性.安全性.患者のコンプライアンスが良好で.適用が期待できるという利点を示している。今後.RFAに代表される局所治療が肝血管腫の治療法として期待されており.肝血管腫の治療パラダイムに大きな変化をもたらすと考えられています。 肝血管腫の治療時期は.従来の治療パラダイムでは保守的になりがちである。多くの肝血管腫は成長が遅く.あるいは顕著な成長傾向もないが.少数ながら顕著な成長傾向がある。Yehらは130人の患者180人の肝血管腫を長期追跡して.13人14病変（7.7%）が17.3～178.1カ月で血管腫容積が増大し2倍になっていた［ 2］ ことや.肝血管腫の治療時期が.従来の治療パラダイムでは.保守的になっていた。Schnelldorferらは.4cmを超える無症状の肝血管腫患者91人を臨床的に観察し.14％の患者において腫瘍が1cmを超えて増大した平均時間は.最初の診断から5.1±4.4年であったことを見出した。血管腫がある程度の大きさに成長すると.通常.重大で持続的な症状を引き起こします。 現在.肝血管腫の治療について標準化された適応はない。肝血管腫の治療は外科的切除が伝統的な治療法ですが.この治療法は侵襲が大きく.合併症も多くみられます。文献によると.肝血管腫の外科的治療の合併症率は27％.罹患率および死亡率は3％であると報告されています。肝血管腫のような良性腫瘍を.ある程度のリスクを伴う外科的切除で治療することは.医師と患者さんの双方に大きな心理的ストレスを与えることになります。そのため.臨床的には肝血管腫の治療を保守的に先延ばしする傾向があり.積極的に予防的な治療を行うことはほとんどありません。その結果.通常.血管腫は大きくなって治療が困難になり.待てば待つほどリスクが高まる。 外科的治療の絶対的な適応は.腫瘍の破裂や出血.腫瘍内出血の急激な増大.Kasabach-Merritt症候群の合併.症状を伴う胆管や門脈の圧迫.診断不明の他腫瘍の除外が困難な場合などです。しかし.急性期や重篤な合併症を伴う肝血管腫の症例は臨床では稀であり.画像診断機器の充実と診断レベルの向上により.肝血管腫の鑑別診断は臨床医にとって難しい問題ではなくなりました[5]。肝血管腫の患者さんで.腫瘍が肝包から突出している.腫瘍が大きい（5～10cm）.腫瘍の成長が遅い.右上腹部膨満感や不快感などの症状が軽い.などの患者さんに直面することがよくあります。このグループの患者を外科的に治療すべきかどうかについては.意見が分かれている。外科的切除および臨床的観察を行った肝血管腫患者の2つのグループの長期追跡を行った米国およびドイツの2件の大規模レトロスペクティブ研究において.方法および対象基準は類似しているが.結論は矛盾している [3,4] 。 Schnelldorferら [3] は.1985年から2005年の間に診断された肝血管腫（直径4cm以上）患者289人を追跡調査し.そのうち56人を外科的切除し.233人を経過観察した；その結果.外科手術群の術後合併症発生率は14％.観察群の合併症（血管腫関連症状の持続または新規）発生率は20％となり.両群間に統計的有意性はなかった（p＝0.45）。したがって.彼らは肝血管腫を動的に観察し.外科的治療は重度の合併症を呈する患者に限定すべきであると結論付けている。 Yedibelaら[4]は1988年から2009年の間に診断された肝血管腫患者246人を追跡調査し.そのうち103人の肝血管腫（4～23cm）が外科的切除を受け.143人の肝血管腫（1～21cm）が観察を受けた。その結果.術後合併症の発生率は手術群で35%.観察群で最大57%（血管腫関連の症状の持続または新規.死亡）であり.両群の間で統計的に有意ではなかったが（P=0.08）.合併症発生率には差があった。 08）.観察群では2名が外傷後の肝血管破裂と蘇生後の出血で死亡している。そのため.大きな肝血管腫はより積極的に治療すべきと考えた。 肝血管腫の治療法として選択できる 肝悪性腫瘍によく用いられる低侵襲治療法で.早期の肝細胞癌の治癒手段の一つです。主な原理は.高周波電流により十分な熱を発生させて組織を凝固壊死させることです。2003年にCuiらが肝血管腫に初めてRFAを適用し.肝血管腫の治療方法の一つとしてRFAが用いられる可能性が示唆されています。それ以来.この研究分野では大きなブレークスルーは得られていません。その理由は.第一に臨床的に治療が必要な肝血管腫の症例が限られており.肝血管腫に対するRFA関連の文献はすべて症例報告やレトロスペクティブスタディでサンプル数が少なく.文献レベルが低いこと.第二に肝血管腫に対するRFAはまだ初期段階であり経験の蓄積が十分でないことの3点であります。文献にある症例は非常に厳選されており.ほとんどが大きな血管腫を選んでおり.巨大血管腫の治療に関する報告はほとんどない。 2007年にParkら [17] は.超音波ガイド下経皮的RFAを使用して24人の患者の4cmを超える血管腫25例（5cm未満の血管腫10例.5cm以上10cm未満の血管腫10例.10cm以上の血管腫5例を含む）を治療したと報告している；完全切除率は92.0％であり.その中には大きな血管腫20例の100％の完全切除と5例の巨大血管腫の60％完全切除が含まれている。完全切除率は大型血管腫20例で60％.巨大血管腫5例で60％であり.そのうち巨大血管腫2例はRFA治療法に失敗した（切除時に周辺臓器に熱損傷を与える恐れがある）。そのため.RFAは大きな血管腫の治療には適しているが.巨大血管腫には適していないと結論づけた。この論文はレベルの高い雑誌に掲載されたが.著者らのチームは全員が画像診断医であり.腹腔鏡下RFAを行っていないため.RFA治療を十分に活用することが難しいという.デザインに大きな偏りがあった。巨大肝血管腫は.その大きさから周囲の臓器と密接に関係しているはずで.腹腔鏡で気腹が確立されていれば.腫瘍と周囲の臓器を完全に分離することができ.治療の安全性を確保することを前提に最大限の完全焼灼が可能である。 2010年以前にRFAで治療した肝血管腫の症例をまとめ.RFAは大きな肝血管腫を低侵襲で安全かつ効果的に治療できること.巨大肝血管腫の治療は治療効果は十分だが.治療開始時の経験不足から合併症率が高いことを明らかにし.RFAは肝血管腫の治療に有効であることを示した。この研究をもとに.著者らは治療コンセプトの変更.治療戦略の改善.切除装置の高度化により.巨大肝血管腫の切除関連合併症を大幅に減少させました。その具体的な方策は以下の通りである。(巨大肝血管腫の切除ルートとして腹腔鏡ルートを提案すること.②巨大肝血管腫が良性疾患であるという特性に着目し.一度に完全切除を強要せず.必要に応じてRFAを繰り返す戦略を選択できるようにすること.③一連の肝血管腫の切除を提案すること。(切除電極が正常肝組織を通過して肝血管腫に到達すること.最初の切除点の切除時間を適切に延長すること.腹腔鏡下に「edge first, then center」の切除戦略.最初の肝門部血流を断続的に遮断することなどを含む一連の切除戦略を提案した。肝血管腫の焼灼治療には.機能を集中的に放出し.針周囲の組織をコーキングさせないという特徴から.低温循環・直針設計の焼灼電極がより適している。 以上のことから.肝血管腫の治療モードは.従来の外科的治療からRFAに代表される局所アブレーション治療モードへと変化しつつあり.肝血管腫治療の好ましいモードとなり得ることがわかる。最近では.マイクロ波焼灼療法も肝血管腫の治療に成功しており.さらに局所熱焼灼療法が肝血管腫の治療のトレンドであることを示しています。しかし.どの局所焼灼様式がより肝血管腫の治療に適しているか.よりエビデンスに基づいた医学的根拠が必要とされています。 肝血管腫の治療タイミングは.低侵襲治療パラダイムのもとでより積極的に行うべき 肝血管腫に対する低侵襲治療の登場により.肝血管腫の治療概念がある程度影響を受け.医師・患者ともに肝血管腫を積極的に治療するための心理的「閾値」が下がり.積極的な予防治療が可能になったと考えられる。 肝血管腫の治療のタイミングは.成長傾向と大型化の間の前者を重視すべき.すなわち成長傾向が顕著であることが肝血管腫の積極的治療の最も重要な適応であると結論づけたのである。例えば.この3年間で3cmから6cmと7倍に大きくなった肝血管腫がありました。このような肝血管腫は.どんどん大きくなって治療の最適期を遅らせることのないよう.積極的に治療する必要があります。また.別の肝血管腫は発見時にすでに6cmありましたが.過去3年間に大きな成長傾向は認められませんでした。病巣は大きいが.明らかな症状がない場合は経過観察を続ける余地がある。 以上の理論に基づき.Parkらを参考に.肝血管腫の治療時期は.①直径5cm以上.2年以内の臨床経過観察中の画像診断で腫瘍径の1cm以上の増大が示唆されていること.②直径5cm以上.血管腫に伴う腹痛や不快感が持続すること.の2点から決定すべきであると結論づけた。消化器疾患に起因する可能性のある症状を除外するため.胃カメラや大腸カメラを実施している。 結論として.肝血管腫の治療モードは従来の外科治療からRFAに代表される局所焼灼治療へと変化しつつあり.RFAは肝血管腫治療の好ましいモードとなり得る。肝血管腫の低侵襲治療モードでは.肝血管治療のタイミングがより積極的になる傾向があり.明らかな増殖傾向を示す肝血管腫に対しては.積極的な治療が適切であると考えられる。