下垂体腺腫は脳神経外科領域でよく見られる疾患で.隠れた場所にあり.周囲に重要な構造物が多数隣接しているため.全摘出が容易ではなく.再発率も高いとされています。 現在.下垂体腺腫の外科治療のほとんどは経鼻バタフライアプローチが第一選択となっています。 経鼻バタフライ手術の普及に伴い.手術後に再発し.再手術を必要とする患者さんが増えています。
前回の手術が顕微鏡下であれ.内視鏡下であれ.手術経路に大きな影響を与え.再手術が著しく困難かつ危険なものとなってしまいます。 近年.頭蓋底の内視鏡技術の急速な発展に伴い.下垂体腺腫に対する内視鏡下経鼻バタフライ再手術はより一般的な手術方法となっています。 再発下垂体腺腫の再手術切除に対する内視鏡的経鼻バタフライアプローチの予備的解析を行い.その特徴をまとめた。
1.データおよび方法
(1) クリニカルデータ
2008年1月1日から2012年6月30日までに.合計527例の下垂体腫瘍手術が行われ.そのうち52例が内視鏡下再手術症例でした。 再手術を受けた患者はすべて下垂体腺腫に対する経鼻翼状片切除術を受けており.そのうち18例（34.62％）が内視鏡手術.残りが顕微鏡手術であった。 全員.初回手術後に下垂体腺腫と病理学的に確認された。 すべての患者は.術前に診断された再発下垂体腫瘍のために再手術を受けた。
男性25名.女性21名で.平均年齢は44.08±13.69歳でした。 このうち.2回手術したのは42例。 3回以上手術したもの.4.10件。 再手術は前回の手術から3ヶ月から11年で.平均は3.96±4.8年であった。 術前の視野欠損は32例.内分泌異常は29例で.PRLが正常値の2倍以上の12例.成長ホルモン上昇3例.プロゲステロン低下6例.甲状腺刺激ホルモン低下6例.副腎皮質刺激ホルモン低下7例などであった。 プロラクチン腺腫はすべてブロモクリプチンの服用に失敗した患者.あるいは薬に耐えられなかった患者であった。
2.メソッド
全例.全身麻酔で片鼻の内視鏡的経蝶形骨アプローチによる腫瘍切除術を行った。 全身麻酔で仰臥位とし，術中ナビゲーションが必要な症例はメイフィールドヘッドホルダーで固定し，0.5％希釈ヨードファーで鼻腔内を消毒した． 右片鼻孔から30°の内視鏡で鼻腔を探り.鼻腔の粘膜を開放する。 翼状片は鼻中隔と中波骨の間にあり.癒着により翼状片の開口部が見えないことがあり.粘膜を切開して翼状片の開口部の位置を露出させることにより確認することができる。
翼状片洞の粘膜と瘢痕組織を正中線に沿って厳密に切除し.両側の内頚動脈の膨らみの間に鞍部硬膜を開き.内視鏡で直接見ながら腫瘍を摘出します。 腫瘍腔はサージセル止血繊維とゼラチンスポンジで充填され.頭蓋底は人工硬膜と耳介接着剤の二層構造で再建された。 頭蓋CT検査は術後8～24時間後に実施した。 術中の脳脊髄液の鼻腔内漏出は.下肢の筋肉や脂肪の充填.腰部プールのドレナージで検出されました。 術後脳脊髄液の漏出があったものには.腰部プールドレナージとベッド上安静を行った。
3.結果
(1)腫瘍の全切除は33例（63.46％）.亜全切除は11例（21.15％）.部分切除は8例（15.38％）であった。 術中の脳脊髄液の鼻腔内漏出は8例（15.38％），術後48時間以内は3例（5.77％）であった． 腰部プールドレナージとベッド上安静により1週間以内にすべて治癒した。
(2) 術後病理診断.免疫組織化学の結果による：非機能性腺腫33例.プロラクチン腺腫13例.成長ホルモン腺腫4例.ATCH腺腫2例.腫瘍のない病理診断2例。
(3)術後視野は8例で有意に改善.4例で改善なし.悪化なし。 術前PRLは12例で上昇し.術後PRLは5例で依然として上昇し.そのうち2例は術前PRLより有意に低下していた。 成長ホルモンは術後3例で上昇し.1例で正常化.2例で有意に低下した。 プロゲステロンが6例.甲状腺刺激ホルモンが6例.副腎皮質刺激ホルモンが7例で減少し.いずれも術後に大きな改善は見られませんでした。
4.ディスカッション
(1)術前診断
このうち.手術後の病理報告で腫瘍細胞が認められなかった症例は2例であった。 これは.下垂体腫瘍の再発と誤診された術後の瘢痕増殖と考えられた。 鼻蝶形骨経由の下垂体腫瘍手術後.翼状片洞や鞍部の瘢痕過形成は時に腫瘍の再発と間違われることがあり.術前画像診断では容易に区別できない。 下垂体腫瘍術後は.完全なデータを保持し.病変の進行に応じて再発の有無を判断するために.適時画像診断と内分泌学的検査に注意を払うことが望まれます。 変化が遅く.明らかな臨床症状を伴わない再発例には注意が必要である。 下垂体腫瘍手術後のMRI検査のタイミングは.まだ議論の余地があるものの.多くの著者によって一般に術後3ヵ月前後と考えられている。 3ヶ月以内に虚血・浮腫の下垂体組織と鞍部環境の変化により.下垂体と腫瘍の信号特性が変化する。
鞍部充填の不完全吸収や局所組織の炎症のため.残存腫瘍.炎症性変化.正常な下垂体の区別は容易ではありません。 しかし.MRIの検査間隔についてはコンセンサスが得られていない。 同時に.機能性下垂体腺腫については.内分泌変化を検出する必要があり.内分泌指標の再発が著しいものについては.できるだけ早期に検討し.適時に放射線治療を実施する必要があります。 当グループのGH腺腫の1例では.最初の手術後にGHが低下し.その後3ヶ月以内に上昇し.放射線治療後も有意な改善がみられず.3ヶ月後の再MRIで腫瘍の再発が確認されました。 再発は再手術の6ヶ月後に起こった。
(2) 鼻腔の構造変化。
鼻腔の粘膜は癒着しており.正常な解剖学的ランドマークは不明であった。 ほとんどの患者さんで鼻腔内の粘膜癒着が明らかで.鼻中隔の穿孔がある患者さんもいました。 特に中隔の根元にある穿孔は翼状片洞の開口部と混同されやすく.誤診の原因となります。 国内の外科医では中耳甲介の切除はほとんど行われていないため.ほとんどの患者さんは中耳甲介を手がかりに翼状片洞の開口部を見つけることができます。 患者さんによっては.前回の手術で鼻粘膜の萎縮が著しく.内視鏡視野が初回手術に比べて拡大し.作業鼻腔の確立が容易になります。
(3) 骨格の構造変化
前回の手術で骨構造が破壊され.再手術時には様々な変化がありますが.その主なものは以下の通りです。
骨性の鼻中隔は不完全である。 鼻中隔欠損の程度は.これまでの術者の手術の癖の違いにより様々です。 この再手術のグループでは.骨性の鼻中隔根は一つも残っていなかった。 術中の鼻中隔根は正中線の位置を示す重要なマーカーであり.部分的に骨性中隔が存在しない患者さんでは.内視鏡は容易に術野をやや前下方に拡大でき.ほとんどが前回の手術のエッジを有効に表し.顕微鏡手術では困難な残存中隔根の発見が可能です。 この方法は.以前の手術が顕微鏡的なもので.術野が制限されているために中隔欠損が限定されている場合に特に有効です。
翼状片の壁や中隔.鞍部の状態などは.非常に多様です。 このグループの2例では.術中に前翼溝洞壁と翼状中隔の骨構造がほぼ完全に回復していることが確認されたが.骨が新しく.薄くて丈夫で粘膜に強く付着していたため.削孔・穿孔により除去した際に著しく違和感があり.手術中の注意も必要であった。 また.翼状片洞壁の過形成が顕著な患者もいますが.それでも欠損は大きく.同時に鼻粘膜や翼状片洞に瘢痕や癒着組織が多く存在するため.解剖学的関係がわかりにくく.判断に迷いやすいといえます。 この場合.瘢痕組織を取り除き.状況に応じて骨窓を周方向に拡張し.術野を十分に確保する根気強さが必要である。 翼状片の管理では.術前に翼状片の薄層CTスキャンを実施し.骨構造の変化を慎重に解釈することが重要です。
脳実質内副鼻腔の手術段階において.内視鏡が顕微鏡より優れている点は.視野が広く.自在に視野を変えることができ.ほとんどの症例で視神経の両側の膨らみ.内頚動脈の膨らみ.内頚動脈の罠などの構造を明確に露出し.直視下にオープンサドルベースが行えることである。 このため.位置の特定が容易になり.重要な構造物へのダメージを避けることができます。 特に複雑な構造を持つ症例では.術中ナビゲーションの使用が可能であれば.術中の位置確認を助け.見当識障害や不注意な損傷を避けるために非常に有効である。 術中見当識障害が生じた場合は.手技を中止し.画像診断で局在を明確にしてから進めるべきで.盲検法は禁忌である。 鞍部へのアプローチの際.構造が不明確な場合は.マイクロドップラー超音波で内頚動脈の位置を探ることも可能です。
(4）鞍部手術：前回の手術後.新生骨が発生し.鞍部骨孔が小さくなり.部分的に完全に閉じた状態に戻る患者さんがいます。 これを再度.高速度研磨ドリルで除去する必要がある。 この手術の前に.翼状片洞の瘢痕組織を除去し.翼状片洞の構造をはっきりさせ.前回の手術後の骨窓の境界を確認し.内頚動脈のふくらみ.視神経のふくらみ.斜面の切れ目を参考にして.鞍部基部骨の削り取りの範囲を決定しなければなりません。
ほとんどの患者さんでは.サドルベースはもはや骨ではなく.必要であれば前回の手術から拡大すればよいのです。 鞍部の硬膜を剥離する際.患者さんによっては前回の手術で入れた人工硬膜が見えることがあり.慎重に分離・除去する必要があることに注意が必要です。 このステップでは.鞍部の硬膜と瘢痕組織を見分けるのに.内視鏡は顕微鏡よりも優れている。
(5) 腫瘍切除：再手術患者は.鞍部内構造が複雑で.その多くが瘢痕組織と混在し.腫瘍の空洞パターンが不規則である。 内視鏡はここで近接観察という生来の利点を発揮し.観察と手術の死角を減らし.腫瘍切除の確率を高めることに大きく貢献することができるのです。 当グループでは.顕微鏡手術後に腫瘍が残存した患者は12名で.再手術により9名（75％）が完全切除されました。 一方.内視鏡手術後に腫瘍が残存した症例は5例で.再手術により完全切除されたのは2例（40％）であった。 これは.初回手術ではマイクロサージャリーよりも内視鏡切除の方が優れていることを示しています。 内視鏡手術では.海綿静脈洞に浸潤した腫瘍がよく見え.顕微鏡の死角にある多くの腫瘍を内視鏡で容易に摘出することが可能です。
海綿静脈洞出血のようなケースでも.直視下で楽に対応することができます。 これにより.経鼻バタフライ手術の適用範囲が大きく広がりました。 海綿静脈洞や内頚動脈と密接な関係にある腫瘍を扱う場合.隣接関係に注意することが重要です。 術前のMRIデータを頼りに.探査の方向と範囲を決める。 ナビゲーションガイドがある場合は可能です。 超音波ドップラーは.内頸動脈の位置や距離を把握し.アシストや傷害を回避するために非常に重要です。 このグループの中には.海綿静脈洞に浸潤した腫瘍が術中に完全に除去され.内頚動脈が術中に明確に露出した症例もあった。 これは.内視鏡技術の長所と.術者の優れた手術技術や豊富な手術経験が融合した結果です。
(6) 頭蓋底の修復
再手術の患者。手術部位の瘢痕組織の成長.柔軟性の低下.血液供給の低下などのため。 術中・術後の脳脊髄液漏れが起こりやすく.脳脊髄液漏れ後の治癒能力も低い。 したがって.再手術患者における頭蓋底再建にもっと重点を置くべきである。 術中に脳脊髄液漏出が疑われたら.タンポナーデのために筋脂肪を採取し.腰部プールの水を抜く必要があります。 このグループでは.主な修復材料として人工硬膜と耳介接着剤が使用されました。
術中に脳脊髄液の漏出が見られない患者さんもいますが.術後1-2日以内に漏出することがあります。 これは.術中にすでに脳脊髄液の漏れがあったにもかかわらず.量が少なかったために見落とされたためと思われます。 また.腫瘍摘出後に鞍部中隔孔が大きくなり.脳の脈動でクモ膜が破れて術後の脳脊髄液漏れを起こす患者もいる可能性があります。 したがって.術後に脳脊髄液の漏れを監視し.漏れが生じた場合には速やかに腰部プールを排出することが同様に重要である。
再発下垂体腺腫に対する経蝶形骨洞再手術は.顕微鏡手術と比較して.広い視野.柔軟な視点変更.明瞭な視覚化により.術中の位置確認が容易になり.意識障害を軽減し.より安全であるという多くの独自の利点を有しています。 内視鏡は狭い通路の奥まで入り込むことができ.深部の手術視野が良好で.外傷を軽減しながら腫瘍の切除範囲を容易に拡大することができます。
しかし.内視鏡手術の欠点も同様に明らかです。まず.立体視ができないため.画像の魚眼効果が明らかで.手術の深さはすべて被写界深度を基準としています。 次に.内視鏡手術では対物レンズの裏側を観察することができず.器具の通り道に死角ができるため.手術のリスクが高くなることです。 視野角のある内視鏡操作は.器具の軸と一致しないため.初心者には適応しにくい。 内視鏡検査は.その特殊な観察・操作特性から.内視鏡処置を熟練して行うには.多くの特別な訓練と臨床的蓄積が必要です。