多発性骨髄腫の初期治療は.自家造血幹細胞移植の移植適格性.患者さんの年齢.合併症の有無など.患者さん自身の特徴によって異なります。 若年者 導入療法 65歳未満で合併症のない患者さんは.通常.大量化学療法や幹細胞移植に適していると考えられています。 自家造血幹細胞療法の前に.3～6コースの導入療法を行うことが推奨されています。 導入療法の目的は.幹細胞の採取と移植に先立ち.腫瘍の負荷を最小限に抑えることである。 今日.寛解導入療法は.その適用により造血幹細胞の採取が危ぶまれることのない新規薬剤に基づくもので.これを使用することが望ましいとされています。 いくつかの選択肢は有効であり.最もよく使われる薬剤の有効性と安全性のデータは表1に詳述されている。最も有効な併用療法は.プロテアソーム阻害剤とアシルミジンまたは化学療法である。 自家幹細胞移植前の導入療法として.ボルテゾミブ＋サリドマイド＋デキサメタゾン併用療法（VTD 療法）は.サリドマイド＋デキサメタゾン併用療法（TD 療法）に比べて優れています。3 年 PFS は VTD 療法 68% と TD 療法 56%（p=0.005 ）.OS は 86% と 84% と同等ですが.TD 療法は VTD 療法と同じです。 最近では.ボルテゾミブ＋アドリアマイシン＋デキサメタゾン（PAD）療法も有効な導入療法であることが示されています。 化学療法後に自家造血幹細胞移植を行い.ボルテゾミブで維持する PAD レジメンは.自家造血幹細胞移植後にサリドマイドで維持する (VAD) レジメンより有効であることが示され.PFS 中央値はそれぞれ 35 ヶ月と 28 ヶ月でした (p=0.002)． 多変量解析では.PADレジメン治療により死亡率が大幅に減少した（HR 0.77.P=0.049）。 PFSとOSの観点からは.PAD療法はVAD療法よりも患者さんに恩恵をもたらし.クレアチニン上昇2mg/dl以上と染色体17p13欠失の高リスク群においても有意な効果が認められました。 導入療法としてのVRDの有効性が実証された。 第1-2相試験では.100％の患者さんが少なくともPRを達成し.追跡期間中央値21カ月後の18カ月時点の評価では.PFSとOSはそれぞれ75％と97％で.複合移植の有無にかかわらず.良好な結果が得られました。 VCD レジメンは移植治療の前にも使用することができます。VCD 治療の第 2 相試験では.奏効率がより速いことが確認されました。 4コースの治療を完了した28名のCR率は46％であった。 すべての患者が幹細胞採取に成功し.23人の患者が造血幹細胞移植後に約70％のCR/nCR率を経験しました。 このように.VCDプロトコルは迅速な反応率を実現しました。 また.第2相試験において.VDCRレジメンは寛解導入のためのオプション治療法であると思われた。 CR率は25％.VGPR率は58％でした。 しかし.VDRやVCDなどの3剤併用レジメンは.1年PFSがそれぞれ86％.83％.100％と.より優れた忍容性を示しました。 本試験に基づき.臨床ではVDRおよびVCDレジメンを治療に優先させるべきである。 現在.プロテアソーム阻害剤であるカーフィルゾミブなど.より新しい併用療法が検討されています。 導入療法としてのカーフィルゾミブとレナリドミドおよびデキサメタゾンの併用療法（CRd） の予備研究は.治療中の奏効率の改善（厳密な CR では 42％）と 2 年 PFS 率 92％により有望視されています。 強化療法と維持療法 造血幹細胞移植後の強化療法（導入療法後に2～4コースの治療を行う）と維持療法（進行するまで治療を続ける）は予後を改善することができます。 再自己造血幹細胞移植は.PFS を延長する戦略の一つである可能性がありますが.OS での優位性は 2 つの試験でのみ証明されています。 自家造血幹細胞移植の順次移植療法における新規薬剤の有効性は.この問題を浮き彫りにしています。 現在では.VGPRが達成されなかった患者さんには.新しい薬剤を含む強化レジメンが推奨されています。 ある研究では.VTD レジメンを用いた地固め療法により.2 回の ASCT 後に VGPR を達成した患者の CR 率が 15%から 49%に増加しました。 無作為化調査研究によると.連続した ASCT 後の強化療法に VTD を使用した場合.CR/nCR は 63%から 73%に増加しましたが.3 年 PSF はサリドマイド＋デキサメタゾン併用療法の 3 年 PSF と比較してわずか に改善しました（60%対 48%)。 二重 ASCT 後の地固めレジメンとしてレナリドミド＋プレドニゾンを選択すると.CR 率が 38％ から 66％に上昇し.より良い選択肢となりました。 ASCT 後の維持療法としてサリドマイドを評価したいくつかの研究では.奏効率.PSF.および OS を改善することが示されています。しかし.グレード 3-4 の末梢神経障害（17% 19%）が主な合併症であり.約 52%が治療を中断する結果となりました。 最近の無作為化試験で.ASCT後のレナリドマイド維持療法は.進行のリスクを低減することが示されました。 また.ある研究では.レナリドマイドを維持投与された患者さんは.維持投与されない患者さんに比べて生存率が改善されたことが示されています。 レナリドマイドの長期使用により第二原発腫瘍（SPM）が発生する可能性がありますが.このレジメンの利点はSPMのリスク増加よりもはるかに重要です。 ボルテゾミブによる維持療法の有効性に関する情報はあまりありません。 ASCT 後に無作為に抽出した患者を PAD または VAD レジメン導入.ボルテゾミブまたはサリ ドマイド維持で治療したある試験では.CR/nCR 率がボルテゾミブ群で 31%から 49%に増加し. 進行リスクが減少した。 しかし.この研究では.無作為化維持療法は計画されていない。