右上腕動脈アプローチによる牛大動脈弓患者に対する左頸動脈ステント留置術の1症例報告 首都医科大学宣武病院血管外科 郭連瑞
Guo Lianrui, Gu Yongquan*, Tong Zhu, Li Xuefeng, Guo Jianming, Gao Xixiang, Zhang Jian, Wang Zhonghao
(Department of Vascular Surgery, Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing 100053, China)
【要旨】。 2013年10月，左頸動脈狭窄を有し，左側脳梗塞の既往と頻回の一過性脳虚血発作（TIA）を有する63歳女性が当科に入院した。 手術は全身麻酔下に右上腕動脈から穿刺し.造影カテーテルを左外頸動脈に選択し.硬くしたガイドワイヤーで長いF6シースを左総頸動脈に誘導して外科的アクセスを確立した後.保護下で頸動脈の定型バルーン拡張とステント留置を行った。 手術は合併症なく成功した。 術後1ヵ月の経過観察では.TIA症状は完全に消失し.頸動脈超音波検査では左内頸動脈のステント留置後の開存が示唆された。 我々は.右上腕動脈アプローチによるステント留置は.牛大動脈弓変異を有する患者の左内頸動脈狭窄の治療に安全かつ実行可能であると結論した。
【キーワード】内頸動脈狭窄症;頸動脈ステント留置術;上腕動脈アクセス.ウシ大動脈弓;大動脈弓異常
ウシ大動脈弓の左頸動脈狭窄症に対する右上腕動脈アクセスによる頸動脈ステント留置術 郭連瑞1.顧永泉2.朱同.李雪峰.郭建明.張健.王中高
血管外科。
【要旨】63歳女性。2013年10月に脳梗塞を発症し.その後一過性脳虚血発作(TIA)を頻発した患者に対し.当科でCASを施行した。術前のCTAとDuplexで左頸動脈の牛弓部に狭窄がみられたが.頸動脈病変の位置が高いため頸動脈内膜剥離術には適さない。右上腕動脈をアクセスとして用い.左総頸動脈に6Frの長さのシースを進めてCASを行った。Spider Embolic protection deviceを狭窄部遠位の左内頸動脈内に配置し.病変部をルーチンに拡張した後.満足のいく配置を行った。狭窄部遠位左内頸動脈内にSpider Embolic protection deviceが留置され.病変部はルーチンに拡張され.その後自己拡張型Protegeステントが満足のいくまで留置された。Duplexは1ヵ月後の追跡で左頸動脈ステントの留置を示した。
【Key Words】頸動脈狭窄症.頸動脈ステント留置術.経上腕動脈.頸動脈ステント留置術。access, bovine arch, aortic arch abnormality
頸動脈ステント留置術(CAS)は.頸動脈内膜剥離術(CEA)を受ける高リスクの患者に対して選択される治療法となっている[1 ]. 従来の経大腿アプローチによるCASは安全で信頼性が高いが.ごく少数のIII型大動脈弓や解剖学的変形のある患者では.このアプローチによるCASは非常に困難で合併症を起こしやすく.特に左内頸動脈の牛大動脈弓狭窄症患者では.このアプローチは非常に困難である [2, 3] 。 2013年10月.我々は左内頸動脈狭窄に牛大動脈弓変異を合併した症例を入院させ.右上腕アプローチによるCASに成功した。
1 臨床データ
女性.63歳.「半年前から一過性のろれつが回らず.右側の四肢脱力が3カ月前から増悪」で入院。 この患者には3年間に3回の脳梗塞の既往があり.いずれも薬物療法で軽快した。 直近の6ヵ月前の脳梗塞では.言葉が流暢でなく.右半身の軽い運動障害が特徴的であった。 頭部MRI：多発性脳梗塞。 BAYアスピリン100mg1回/日.クロピドグレル75mg1回/日.アトルバスタチンカルシウム20mg1回/夜を経口投与されたが.症状の改善はみられなかった。 既往歴：10年来の原発性高血圧と糖尿病の既往。 喫煙歴なし。 入院時：外見.流暢な発語.舌の中央への伸展。 右上肢の筋力はグレード3.右下肢の筋力はグレード5。 検査：血液.尿.肝機能.腎機能は正常.高脂血症。 超音波検査：左頸動脈に潰瘍性プラークを伴う高度狭窄；CTA：大動脈弓は水疱性；両総頸動脈は無名動脈に由来；右鎖骨下動脈は蛇行し.起始部に中等度の狭窄（図1.2）；左内頸動脈は起始部に高度狭窄があり.病変はC2椎体の高さに位置していた（図1）。 経頭蓋ドプラ（TCD）：前交通動脈も後交通動脈も開通していなかった。
左頸動脈ステント留置：右上腕動脈アプローチが選択され.Seldinger法を用いて右上腕動脈を逆行性に穿刺し.ヘパリン5000Uを投与したF6動脈シース（テルモ）を留置することに成功した。65cmのCobraカテーテル（Cordis）がまず0.035インチ/150cm（テルモ）のsuperslipガイドワイヤーと併用された。 カテーテルとガイドワイヤーはロードマップの下で左総頸動脈に入るように選択され.0.035インチ/260cmの硬くしたスーパースリップ・ガイドワイヤーに交換され.頭側端は外頸動脈の枝に入り.短いシースはF6-65cmのARROWロングシースに交換された（拡張器の頭側端は入る前に弧状に成形された）。 その後.ロングシースを分岐から約2cmの遠位総頸動脈まで送り.ダイレーターと硬くしたガイドワイヤーを引き抜く。 側視で.0.014インチ/190cmのPilot 150ガイドワイヤー（米国Boston社製）を内頸動脈の病変部に通し.それに沿って直径5mmのSpider umbrella（米国EV3社製）を挿入して遠位内頸動脈の平坦部に到達させる。 左頸動脈病変は4.5-30mmのバルーンで予備拡張され.その後.1本のProtege自己拡張型ニチノールステント（EV3.米国）8-6-30mmがパスグラム下の正確な位置に挿入された。 最終画像では左内頸動脈は開通し.左大脳半球の血流は術前と比較して有意に改善した。 術中TCDで塞栓性浮腫の徴候は観察されず.ステント留置後の左中大脳動脈の脳血流は術前基底値と比較して100％以上増加した。 収縮期血圧を100〜110mmHgに厳密にコントロールすることにより.脳血流の増加は100％未満に抑制できた。 覚醒後の患者の言語と四肢の機能は正常であった。 術後2日目.患者は眠気を催したが.診察による発語は正常で.舌は中央に伸展し.右上肢の筋力はグレード3（手術前と同様）.残りの四肢の筋力はグレード5であった。 脳のMRIでは複数の古いラクナ梗塞病変が示唆された。 血圧は厳密にコントロールされ.術後4日目に完全に正常化した。 術後6日目に退院。 術後1ヶ月の経過観察では.TIAの再発はなく.頸動脈超音波検査でも開存が示唆された。
2 考察
CEAは現在.頸動脈狭窄症に選択される治療法として認知されているが.CASも頸動脈狭窄症に不可欠な治療法として発展してきた。 CEAに対するCASの主な利点は.低侵襲で脳神経損傷や頸部切開などの合併症を回避できることであり [1] .解剖学的危険因子（対側の頸動脈閉塞など）や重篤な合併疾患（心不全や肺機能不全など）.頸動脈内膜剥離術後の再狭窄.対側の反回喉頭神経損傷.頸部手術や放射線治療の既往などを有する患者に適している。 さらに.CASは頸動脈の全長病変.特にCEAでは治療できないC2より上や鎖骨より下の病変を治療することができる[1]。 この症例では.99％の症候性頸動脈狭窄があり.外科的介入が必要である。狭窄はC2のレベルで.CEAには高すぎるため.CASが選択された。
大動脈弓に異常がある場合のCASの鍵は.手術アクセスを確立するための長いシースまたはガイディングカテーテルをうまく配置することであり.この時点で.適切なアクセスの選択が重要である。 CASの大部分は大腿骨アプローチで成功裏に行うことができるが.水疱性大動脈弓を有するこの症例では.大腿骨アプローチによる左側CASは特に困難で合併症を起こしやすかったであろう [2-4] 。 この症例では.外部の病院で経大腿アプローチが試みられたが.さまざまなガイドワイヤーやカテーテルを使用してもうまくいかなかった。 Patelら [5]は.橈骨アクセスは心臓インターベンションに成功していることから.対側の橈骨アクセスによる頸動脈CASを試みたが.左頸動脈の成功率は50％（4/8）にすぎず.右頸動脈の成功率100％（12/12）よりかなり低かった。 Bakoyiannisら[7]とMontorsiら[8]も.右橈骨動脈アクセスによる水疱性弓部患者の左頸動脈狭窄のCASに成功し.成功率は100％（4/4）であった。 CASに関連した合併症や穿刺点合併症は前述の著者らによる小さな研究サンプルでは発生しなかったが.橈骨動脈は細く.F6ガイディングカテーテルに適合できた患者は女性で71.5％.男性で85.7％にすぎず[9,10].術後橈骨動脈閉塞などの合併症は2.5～10％に発生する[11]。 このアプローチは安全で実行可能であると考えられたが.その症例はすべて腸骨動脈や大腿動脈の高度狭窄や蛇行した大動脈弓の症例であり.牛大動脈弓の患者ではなかった。 体格が小さく.橈骨動脈径が細いと推定される女性である本症例では.右上腕横隔アプローチを正しく選択し.合併症もなくCASを成功させた。
CASのための手術アクセスは.F8頸動脈ガイディングカテーテルが主流である[1, 2]。 この症例では.上腕動脈は細い血管であり.より細いシースを使用することでアクセスに関連する合併症を減らすことができるため.アクセスを確立するためにF8ガイドカテーテルではなくF6ロングシース（ARROW）を使用した。 第三に.ロングシースはダイレーターと一式であり.同軸のF8イントロデューサーカテーテルやF5造影カテーテルに比べ.内外の接合部が非常に滑らかであるため.経路中のプラークに触れにくく.この症例では右鎖骨下動脈の起始部で顕著であり.外れると脳塞栓症につながる可能性がある。
CASの大半は局所麻酔で安全に行えるが.この症例では術前のTCDから前交通動脈と後交通動脈の両方が開通しておらず.代償不全であることが示唆され.術前にTIAが頻発していた。 患者は脳意識のため.手術中に突然座り込んでしまう危険さえある。 全身麻酔では.患者に人工呼吸器を挿管して純酸素を吸入させるため.酸素分圧が著しく上昇する。 そのため.この症例では全身麻酔下でCASを行うことにした。
右上腕アプローチによるCASは.左頸動脈の牛大動脈弓狭窄症患者において安全かつ実行可能である。
参考文献
1. Gurm HS, Yadav JS, Fayad P. Carotid stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med,2008,358( 15):1572-1579. Werner M, Bausback Y, Bräunlich S, Ulrich M, et al. Catheter Cardiovasc Interv,2012,80(2):321-328.
3. Tietke MW, Ulmer S, Riedel C, et al. 経上腕動脈アプローチによる頸動脈ステント留置術 Rofo,2008,180(11):988-993.
4. Dahm JB, van Buuren F. Hansen C, et al. 解剖学に関連した個別動脈アクセスの概念：ウシおよびIII型における経橈骨動脈アクセスによる技術的および臨床的合併症の低下。頸動脈ステント留置における経橈骨動脈的アクセスによる技術的・臨床的合併症の軽減。頸動脈ステント留置のための経橈骨アプローチ：実現可能性試験。 Catheter Cardiovasc Interv,2010,75(2):268-275.
6.バコイアニスC. 頸動脈ステント留置のための経頸動脈アクセス：単一施設の経験。 Int Angiol,2010,29(1):41-46.< br />7. br />7. Montorsi P, Galli S, Ravagnani P, et al. 左内頸動脈狭窄に対する右上腕動脈アプローチによる頸動脈ステント留置術とウシ頸動脈狭窄に対する右上腕動脈アプローチによる頸動脈ステント留置術とウシ頸動脈狭窄に対する右上腕動脈アプローチによる頸動脈ステント留置術。Eur Radiol,2009,19(8):2009-2015 .
8. Folmar J; Sachar R; Mann T. Transradial approach for carotid artery stenting: a feasibility study. Catheter Cardiovasc Interv,2007,69(3):355 . -冠動脈造影のための経皮的橈骨アプローチ。 Dahm JB, Vogelgesang D, Hummel A, et al. 5 vs. 6 French経橈骨経皮冠動脈インターベンションの無作為化試験。
11.齋藤慎一郎.池井裕之.細川豪.他：橈骨動脈内径とシース外径の比が経皮的冠動脈インターベンション後の橈骨動脈血流に及ぼす影響。Catheter Cardiovasc Interv,1999,46(2):173-178.