エキシマレーザー・ケラトミルーシス後の角膜拡張の持続による二次円錐角膜は.レーシック後の最も深刻な合併症の一つであり.最高矯正視力を失い.重症例では角膜移植が必要となることさえある。 そのため.医学的な苦情や紛争の原因となる可能性が最も高いものです。 1998年にSeiler教授が初めてレーシック後の角膜拡張と二次性円錐角膜を報告し.2008年現在.200例以上の文献が報告されていますが.実際の数はこれをはるかに上回るはずで.発生率は0.04%～0.6%と言われています。 現在では.二次性円錐角膜は.術後数日から数年.平均15.3ヶ月で発症する角膜の「慢性生体力学的障害」であると考えられています。 裸眼視力と矯正視力の進行性の低下.近視・乱視の屈折異常の増加.角膜トポグラフィーの中央部と下部の異常な膨らみ.対応する部分の角膜の菲薄化などが特徴的です。 術後の二次性円錐角膜の危険因子としては.1.術前の不顕性円錐角膜.吃音性円錐角膜（FFKC）.透明辺縁角膜変性（PMCD）があり.全症例の約88％を数える.2.残存角膜間質が薄い（250ミクロン以下）.特にフラップ厚の推定が不正確で実際の角膜の厚さは厚すぎることに注意する。 3.若年（25歳未満）.女性より男性がやや多い.4.強度近視（-10D以上）.5.術前に角膜が薄い（500ミクロン未満）.6.再手術がある。 術前にオカルト円錐角膜を除外し.レーシック中に十分な角膜間質の厚みを残すことは.角膜が構造的に弱く不安定になり.術後の角膜拡張.さらには二次円錐角膜を引き起こすことを防ぐために不可欠です。 現在の標準的な推奨は.レーザーアブレーション後のフラップ下の間質床厚を250mm以上確保することですが.この厚みが絶対安全というわけではなく.術前のベース角膜厚やベース眼圧との関係も考慮する必要があります。 最近.ベアリングファクターという概念.すなわちベアリングファクター＝術前角膜厚／術後角膜下床厚を提唱する著者もおり.ベアリングファクターは2または1以下がより安全であるとされています。 例えば.術前の中心角膜厚が600mmの場合.術後の強膜下間質床厚は286mm以上確保する必要があります（600/286＝2,1）。 レーシック後の二次円錐角膜は.より高い近視を矯正した場合.術前の角膜が薄い場合.複数のレーザーアブレーションを行った場合に多く見られますが.補正値が-4Dと低く.残存角膜間質床厚も250mm以上確保されている患者でも報告されています。 その理由としては.マイクロケラトーム・ラミノトームで予想以上に厚いフラップを作成したため.残存する間質床が薄くなったこと.さらに.術前に不顕性円錐角膜や拡張があった可能性が考えられます。 現在.角膜トポグラフィー（前面および後面）は.初期の円錐角膜を示す唯一の方法であり.円錐角膜のスクリーニングのための「ゴールドスタンダード」である。 円錐角膜のスクリーニングの前に.詳細な病歴を取ることが重要です。 円錐角膜の臨床的な危険因子としては.1）3D以上の乱視.進行性の乱視.進行性の強度近視.2）検眼による矯正視力が明らかに悪い.3）円錐角膜の家族歴.4）重度のアレルギー性結膜炎.下瞼内反.ダウン症.マルファン症候群などの関連疾患.などがあります。 円錐角膜のスクリーニングのための前面角膜トポグラフィーの指標は以下の通り：1）角膜の局所領域が急峻で.頂点が視軸の中心から逸脱することが多く.最も多いのは下または下側頭部.2）角膜中心屈折力の増加.48，7D以上.3）下側の角膜が上側の角膜に比べて著しく急峻で.I-S値が1，9D以上.4）同じ個人で両目において角膜中心屈折力に0，92D以上の差。 病 理 説 組織学的に.円錐角膜の最も初期の症状は.後面の後方弾性ラミナへの膨隆であり.その時点で.対応する角膜上皮が膨隆パターンを補うために薄くなるため.前方角膜表面の形態は正常のままであることができる。 理論的には.眼球セグメント分析のOrbscan IIとPentacamシステムは.後方角膜表面の形態を検出する能力があるため.不顕性円錐角膜の最初の診断ツールであった。 Orbscanの円錐角膜のスクリーニング基準は.1.最高点が下方にシフトした前面高さマップの非対称性.2.ベストフィット基準球（BFS）から50ミクロン以上の後面角膜高さの上昇.3.最も急な点が48，7Dを超えている角膜曲率マップの非対称.4.最も薄い点が最も急な点と一致している角膜厚マップ（500ミクロン未満）の下の薄化.5.不整合指数 3mmゾーンは1.5D以上.5mmゾーンは2.0D以上。 前眼部写真解析システムPentacamは.Scheimpflug撮影の原理に基づいており.撮影の焦点深度を高め.前眼部の回転走査により.角膜の前面と後面の高さ.前房深度とレンズ密度を直接測定することが出来ます。 BFS（ベストフィット基準球）と比較すると.その前面高さは通常12ミクロン以下.後面高さは17ミクロン以下である。 また.円錐角膜の有無は.角膜の厚さとその分布パターン.両目の対称性で判断します。 また.現在市販されているORA（Ocular Response Analyser）は.非接触型眼圧計を改良したもので.眼圧に加えて角膜粘弾性（CH）.角膜抵抗因子（CRF）を測定します。 角膜の弾力性を反映して.角膜を変形させる際の粘弾性抵抗の累積効果.つまり角膜の総合的な抵抗力です。 CH.CRFともにレーシック後.円錐角膜の患者さんでは有意に減少する。 しかし.角膜の厚さ.眼球の硬さ.粘弾性の組み合わせに影響されるため.初期の円錐角膜のスクリーニングにはまだ役立っていません。 術後の拡張や円錐角膜の徴候がある場合.基礎的な眼圧を下げるための外用薬や硬質ガス透過性コンタクトレンズ（RGP）の試用により.良好な矯正視力の回復に加えて.さらなる角膜の膨張を防ぐことができます。 また.不規則な乱視を軽減するために.対称型または非対称型の角膜内間質PMMAリングセグメント（Intacs）の挿入が現在検討されています。 また.角膜の強度を高めるために.角膜コラーゲンの架橋が行われています。 重症の場合は.貫通型角膜移植が必要です。