I. 古典的な経皮的腎臓結石摘出術の手術法
1.経皮的腎臓アプローチ
(1) 患者の体位：逆行性カニュレーション後の伏臥位。 患側は25度上昇している。
(2) 穿刺位置の選択：最も一般的な位置は.第12肋骨下の内臓の後方線上である。
(3) 逆行性カテーテルによる造影剤または空気の注入
(4) CアームX線を90度に位置決めし.針の上部が光線に重なるように25～30度移動させる。
(5) 穿刺針を腎臓の採血管に刺し.コアを抜いて尿の流出を確認する。 その後.金属製のガイドワイヤーを腎臓に入れ.筋膜拡張器でまずF9まで拡張し.F9コブラ状のカテーテルを入れ.X線透視下でガイドワイヤーをできるだけ尿管内に導入する。
(6) ガイドワイヤーを介してF8カテーテルを留置し.このチューブをシース付きAMPLAZダイレーターチューブF10で拡張し.シースを残して別のガイドワイヤー（セーフティーガイドワイヤー）を留置し.針と糸で皮膚に固定します。
2.経皮的腎瘻管拡張術
F8カテーテルでは.シースを残したままAMPLAZダイレーションチューブでF24～F30までの一連のダイレーションを行います。 X線監視下で）シースを残したままです。
3.アンプラズシースを介して.腎瘻または尿管鏡を留置します。
II.経皮的腎瘻造設術の尿管内視鏡手順
1.経皮的腎臓アプローチ
(1) 患者の体位：うつぶせの状態。 患側は25度にパッドが入っています。
(2) 穿刺位置の選択：最も一般的な位置は.第12肋骨下の後方線上である。
(3) CアームX線を90度に位置決めし.金属製の物体で貫通させる結石蔕の位置を決め.肋骨下内臓の後方線上の腎臓集散系に貫通針を側方（約30度）に入れて.針芯を取り出して尿が流れ出るのを確認してから注射器で薄い造影剤を注入して.腎臓に金属製のガイドワイヤーを入れる.できればガイドワイヤーが尿管内に入るように.それが困難ならなるべく蔕内に入るように。
2.経皮的腎瘻管拡張術：メタルガイドワイヤーに沿って筋膜ダイレーターでF14-16まで一連の拡張を行い.外シースを残しておく。
3.F14-16シースを介して.観察や治療のために尿管鏡を留置します。
III.経皮的腎結石摘出術の適用について
経皮的腎結石摘出術は.泌尿器科手術の中でも重要な位置を占め.尿管鏡や体外衝撃波結石破砕術とともに上部尿路結石の治療における現代の主要な治療法となっており.従来の開腹手術による外科治療に革命を起こしている。
経皮的腎結石除去術の歴史は1940年代にさかのぼり.PapelとBrowが内視鏡を用いて外科的腎瘻からの残石除去を初めて行い.1955年にGoodwinが経皮的腎瘻の使用を提案し.経皮的腎結石除去術の新しい時代が始まったと言われています。 1982年以降.中国の北京.広州.南京で実施され.10年以上の臨床を経て.数千例の経験が蓄積された。 経皮的腎結石摘出術.尿管鏡検査.体外衝撃波結石破砕術の併用治療により.腎結石の90％以上.尿管結石の95％が手術なしで摘出できるようになりました。 また.臨床では.経皮的腎瘻造設術の方法の改善.経皮的腎瘻マイクロストミーや経皮的腎瘻尿管鏡による抜石術の技術革新.空気圧式弾道砕石機やレーザー砕石機.尿管鏡や各種拡張カテーテルの導入により.治療の成功率を高め.併存疾患の減少.治療範囲の拡大を実現しています。 例えば.開腹手術後の結石の残存.ESWL.骨盤内尿管接合部の狭窄や閉鎖.水腎症.上部尿路手術後の尿漏れなどの複雑な症例も内視鏡技術で治療することができ.内視鏡泌尿器科学の専門分野が急速に発展することが可能になりました。
経皮的腎瘻造設術は.泌尿器科内科学の基本技術の一つであり.経皮的腎瘻造設術を実現するための基礎となるものである。 安全で確実な瘻孔は.今後の調査や治療のための腎臓の準備を整えるだけでなく.様々な閉塞要因による水腎症や腎感染症.さらには敗血症腎の排泄に効果的に対処し.閉塞した水腎症の機能回復に役立つため.それ自体が優れた治療といえます。 経験と熟練の蓄積により.経皮的腎瘻造設術は徐々に開腹瘻孔に取って代わろうとしています。
経皮的腎瘻造設術や経皮的腎結石除去術はやや侵襲性が高いため.これまでの手術は煩雑で.拡張したチャネルが大きくなって傷や出血が起こりやすく.この技術の普及に影響を及ぼしていたのです。 当院では10年以上にわたり1000例以上の経皮的腎結石除去術の経験を積み.経皮的腎結石除去術や経皮的腎結石除去尿管鏡検査（低侵襲経皮的腎結石除去術）を提案しています。 外傷が少なく.正確な位置決めができ.操作が簡単で.術中出血が少なく.患者の回復が早く.プロモーションが容易であることが特徴です。
(i) 経皮的腎瘻造設術
1.ネフロストミー器具
(1) 穿刺針：US TLA/腎臓穿刺針で.先端が3角形のコアと0.035～0.038インチのガイドワイヤー挿入用の18ゲージメタルシースを有する。 またはドイツ製腎臓用穿刺針（トリプルセット）18ゲージ金属シースに.穿刺傷害の程度を軽減するために針芯を細くした小型の細長い針芯を使用。
(2) 金属製ガイドワイヤー：直径0.035インチ又は0.038インチ.長さ120cm以上のJ-tipソフトチップメタルガイドワイヤー。
(3) ダイレーター：金属製.高分子材料製.タイロッド製.チューブ型.バルーン型カテーテル製。 X線を通さないポリウレタン製で.F6からF18までF2刻み.F12以降は薄いPeel-awayプラスチックシースになっています。
(4)瘻孔 壁が薄く透明な軟質・硬質PVCカテーテルが好まれ.中国製の滅菌済みディスポーザブル製品であるF10-14が一般的である。 海外では.穿刺針.拡張チューブ.瘻孔ドレナージバッグのフルセット製品が販売されており.これらは使い捨てで価格も高めです。
2.手術の適応
(1)種々の閉塞性水腎症や原因不明の水腎症がある。
(2) 術後の上部尿路閉塞.狭窄.閉鎖.感染.敗血症性腎臓。
(3)ESWL後の腎臓の結石通りや残留結石。
(4) 多発性腎結石.鋳型結石.鹿角状結石.特に開腹手術後の再発結石。
3.手術の禁忌
全身性出血性疾患を除けば.明らかな絶対禁忌はない。 高血圧.糖尿病.全身性感染症はまず改善し.重度の慢性腎不全の場合は出血傾向に注意する。
2.麻酔と体位
(1) 通常は局所麻酔で皮膚と腎腹膜に浸潤麻酔を行い.B超音波またはX線による局在診断.水腎症が明らかな場合は局在診断なしで行われる。
(2) 患者を横向きに寝かせ.腰が一平面となるように腎臓部分の腹部の下に小さな枕を置く。 術者は.受ける放射線量を減らすために.少しの間.X線装置から離れることができます。
3.手術の手順
(1) 第12肋骨下の腋窩線後部の皮膚を刺入部として.実際の状況に応じて変化させるが.通常.刺入方向は患者の内前上方に対して斜めに.水平に対して30°～60°の範囲で刺入する。 穿刺の方向は.通常.患者の内前上方に対して斜めに.水平に対して30°～60°の位置で行う。
(2)腹膜を貫通する際に呼吸とともに針の尾が揺れるのが確認でき.大きな水腎症の腎臓を採取系に貫通させる際に明確な突破感があるが.水腎症のない腎臓や開腹手術後ではこの感覚がはっきりしないこと。 集尿器への刺入後.針を抜くと尿の滴下が確認でき.36%に希釈したパントパミンを注入することができる。
(3) 0.035または0.038インチの金属製ガイドワイヤーを瘻孔針の金属シースから導入し.できれば尿管内腔に.腎臓内に巻く場合は5cm以上にする。 針シースを引き抜いた後.ガイドワイヤーに沿って皮膚と筋膜を小型鋭利なナイフで穿刺し.術後傷のある場合は傷口に深く切り込む必要があります。
(4) ガイドワイヤーの上に筋膜ダイレーターを置き.腎臓に向かってチャネルを拡張する。同じ術者が操作し.一方の手でガイドワイヤーを少し後方にまっすぐ伸ばし.もう一方の手でダイレーターを回転させて前進させる。 手技はX線透視で断続的に観察し.ワイヤーを曲げたり.腎盂を深く押し過ぎたりしないように.各プッシュの深さを等しくしています。 最後にF12またはF14の拡張チューブを対応するPeel-awayシースとともに腎盂に押し込む。
(5) 拡張チューブを抜去し.対応するサイズのPVCチューブを細いシースからガイドワイヤーに沿って腎集水系に挿入し.X線透視下でチューブの位置を把握する。
(6) 4号線を皮膚から通し.瘻孔の両側で結び.ねじり結びをして瘻孔を固定し.リード端は採尿バッグに接続する。
(ii) 経皮的微小瘻孔尿管鏡下結石摘出術
体外衝撃波結石破砕術の普及に伴い.経皮的腎結石破砕術のみで回収できる結石は少なくなりましたが.一部の巨大結石や複雑な結石の管理については.国内外の学者が治療効果の向上と治療期間の短縮のために複合的な治療を提唱しています。 従来の経皮的腎結石摘出術では.F24-36までチャンネルを拡大する必要があり.チャンネルが大きいため出血のリスクが高く.水腎症のない腎臓や上部尿管の手術が困難で.本手法の開発に影響を及ぼしています。 10年以上の臨床経験を経て.F8-11.5を用いた硬性尿管鏡による経皮的腎瘻造設術と結石摘出術は.複雑な上部尿路結石.手術後の残石.手術後の骨盤流出路狭窄・閉鎖症などの一部の患者において成功率を大きく改善し.合併症や患者の苦痛も軽減し.満足な結果が得られています。
1.手術の手順
(1) 第Ⅰ相結石回収.硬膜外麻酔.経皮的腎瘻造設術（1-4）の手順に従い.F16-18を拡張し.対応するPeel-awayシースを残しておけば.チャンネル内の尿管鏡で結石の断片化や回収が可能です。
(2) 第II相結石破砕術は.腎瘻造設後5～7日目.第I相結石破砕術後3～5日目に.患者をマイクロストミーと同じ姿勢にし.通常の硬膜外麻酔と消毒の下で行う。 金属製のガイドワイヤーを瘻孔から導入し.ガイドワイヤーの位置をX線透視下に観察しながら.チャンネルを通常F16～20にわずかに拡張し.対応するPeel-away plastic sheathは残置される。 尿管鏡をチャンネルから腎臓に挿入し.観察・操作します。 小さな石は直接取り除くことができますが.大きな石は砕石機で砕く必要があります。 現在では.超音波結石破砕術に代わって空気圧式弾道結石破砕術が徐々に普及し.後者の数十倍の効率で手術時間を短縮することができます。 瘻孔のある蔕の結石をまず治療し.腎盂・出口から結石を除去し.結石破砕術を行いながら.内腔が見えるように潅水液を流しながら.結石を除去することに注意が必要です。
(3) その後.尿管鏡を回転させ.角度をつけて頚部.さらには腎盂から上部尿管まで全方向を観察することができる。
唯一の欠点は視野が狭く.観察に癖があることである。 尿管硬性鏡の振動範囲を超える角度の膀胱結石に対しては.無理に完全摘出せず.ESWLと併用するか.ESWLが困難な場合はカーヴィリニアファイバースコープで治療する傾向にあるが.このときレーザーリソトリプターは操作に不便があるにしても本領を発揮している。
処置が終わると.状況に応じてガイドワイヤーを膀胱まで尿管に挿入し.F5-6ダブルJ型カテーテルを留置し.適切な腎瘻チューブを留置します。 術後のレントゲン写真で結石が除去されていたり.治療が完了していれば.2-3日後に瘻孔を除去することができます。 特別な理由で石を取り除けない場合は.再び石を取り除くまで瘻孔をそのままにしておきます。
(iii) 複雑な腎結石に対する多チャンネル経皮的腎穿刺法
PCNLは.腎臓結石の管理方法として信頼性の高い方法であることが広く報告されています。 しかし.鹿角結石.多発結石.術後残存結石.UPJ狭窄の合併など.一部の複雑な腎結石は.PCNL単独では治療が困難な状況にあります。 シングルチャンネルではスピードが遅く.数個の蔕の結石除去に限界があるため.マルチチャンネル穿刺で補うことができる。
一般に.第1穿刺チャンネルは.腎盂の治療と蔕の穿刺を最初に行うため.中位または下位の蔕にアクセスするために使用し.第2および第3チャンネルは.第1チャンネルで到達できない蔕を.主にX線ポジショニング下で.より正確に穿刺するために使用されます。 ガイドワイヤーの拡張後もPeel-awayシースを装着しておくことで.尿管鏡が膀胱までアクセスしやすくなり.結石の摘出が可能になります。
また.双方向のフラッシングにより.一方向のフラッシングで形成されるデッドスペースを回避でき.実際の状況に応じて灌流液を結石用チャンネルまたは非結石用チャンネルにフラッシングできるため.結石術のスピードを大幅に加速させることが可能です。 また.一方的に流すことによる感染の拡大も避けられます。
この方法では.複雑な結石のクリアランス率は84％以上であり.腎盂流出路閉塞とUPJ狭窄を同時に.あるいは別々に内切開や拡張術で治療することが可能です。