症例：中年男性.5時間前から突然意識不明となり.嘔吐と手足の痙攣を伴い.噴出し状に嘔吐.吐物は胃内容物.血圧測定240/120mmHg.徐々に悪化し呼吸困難となり120で病院の救急外来に収容されました。 この患者は4年前から高血圧の既往があり.定期的に血圧を測定したり.降圧剤を定期的に服用することはなかった。 入院時.体温41℃.呼吸数122回/分.血圧140/82mmHg.錯乱.息切れ.口唇チアノーゼ.受動姿勢.非協力的な診察があった。 両側の瞳孔は同じように大きく丸く.直径1.0mm（瞳孔は狭くなっていた）.直・間接光反射は遅延していた。 筋力検査で四肢は非協力的.四肢は高張性.深部・表在反射はなく.バルトロメオ.ブレンステッド.グロンステッドの各サインが陰性。
この人はどういう状態で重症化するんだろう？ 頭蓋内CT検査では.約8mlの脳幹出血が示唆されています。
まず.脳幹とは何か.体の中でどのような役割を担っているのかを理解しましょう。
脳幹は脳の下にある部分で.脳幹の延髄部分は脊髄とつながっています。 形状は不規則な柱状です。 脳幹は延髄.大脳皮質.中脳から構成されている。 脳幹の働きは.心拍.呼吸.消化.体温.睡眠などの重要な生理機能など.主に個体の生命維持に関わるものである。
では.脳幹出血とはどのような病気なのでしょうか。 脳幹出血のリスクは？
脳出血は.脳幹に起こる一次性非外傷性の脳内出血および脳室内出血です。 脳幹出血の死亡率は高く.3ml以下の脳幹出血で約70％.5ml以上の出血で90％.10ml以上の出血で100％と言われています。
では.脳幹出血の原因は何なのでしょうか？
動脈硬化を合併した高血圧：脳幹出血の最も多い原因.頭蓋内動脈瘤：主に先天性動脈瘤.脳動静脈奇形：血管壁の異常発達.出血しやすい.よくある誘因：降圧剤の不規則な使用.感情の高ぶり.過労.睡眠不足・不規則.慢性呼吸器感染.慢性便秘などでも脳血圧が急激に上昇して脳幹出血発生に至ることがある。
脳幹出血の臨床症状にはどのようなものがありますか？
昏睡の発症は早く.重篤で.多くの場合.数秒から数分以内です。 体温調節中枢が障害されると中枢性高熱が起こり.呼吸中枢が障害されると呼吸異常が起こることがある。 また.四肢麻痺.ピンポイント瞳孔.脳の脱神経などの徴候が見られることもあります。 上記の症例と比較表を作って.脳幹出血の発現を確認してみましょう。
脳幹出血はどのように治療するのですか？
脳幹出血の治療の原則：血圧の調整.さらなる出血の防止.頭蓋内圧の低下.ケアの充実.合併症の予防。
1.生命機能の維持：人工呼吸器の補助呼吸.気道を確保するための瀉下薬.物理的な冷却など。
2.頭蓋内圧を下げる：マンニトール.タキヒヨー.グリセロールフルクトース.デキサメタゾン.脱水を行い頭蓋内圧を下げる。
脱水して頭蓋内圧を下げても収縮期血圧が200mmHg以上.拡張期血圧が100mmHg以上の場合は.作用の穏やかな降圧剤.経口降圧剤も使用する必要があります。 急性期に血圧が急激に低下した場合は重症と判断し.降圧剤を投与して脳に十分な血液が供給されるようにする必要があります。
4.止血剤：脳幹出血に止血剤は効かないと思われていますが.上部消化管出血や凝固障害を併発している場合は使用することがあります。 また.消化管出血の場合は.鼻腔栄養チューブや経口で止血剤を投与することができます。
5.ストレス性潰瘍の予防：高齢者は急性期にストレス性潰瘍を起こしやすいので.抗潰瘍剤（H2受容体拮抗剤）の点滴を日常的に行うこと.消化管出血のある患者には氷塩胃洗浄や局所止血剤（雲南白虎.トロンビンなどの経鼻・内服）を行い.大量出血時には必要に応じて新鮮全血輸血.赤血球成分輸血が必要であること。
6.肺感染症の予防と管理：意識障害のある患者さんは.呼吸器感染症や尿路感染症にかかりやすく.増悪の重要な原因となっているため.肺感染症の予防と管理を行います。 肺炎の予防には.患者の適切な体位.頻繁な寝返りや背中をたたくこと.誤嚥の防止などが重要です。 肺炎の治療には.主に酸素療法などの呼吸補助と抗生物質による治療が行われます。
脳幹出血はどうすれば防げるのか？
1.血圧を安定させる
脳幹出血の最も多い原因は高血圧ですが.血圧をコントロールすることは.脳幹出血の可能性の大部分を防ぐことに相当します。
2.禁煙・アルコール制限
アルコールもタバコも.血管を収縮させて心拍数を上げ.血圧を上昇させ.動脈硬化を促進させる。
3.ダイエット規制
食事は低脂肪.低塩分.低糖分であるべきです。 動物の脳や内臓を減らし.野菜.果物.大豆製品を多く摂り.赤身の肉.魚.卵を適量食べる。
4.規則正しい生活に気を配る。
良い生活習慣を身につける.時間通りに仕事をし.十分な睡眠と休息時間を確保する.無理をしない.肉体的・精神的な仕事はあまり激しくしない.過負荷な仕事は脳幹出血を誘発する.適度で適切な文化・スポーツ活動に参加する.など。
5.自分の感情を調整する
楽観的な気分を保ち.過度の興奮や緊張を避ける。 高血圧患者は.ストレスを受けると健常者よりも血管収縮反応が長く続き.精神的緊張や自律神経活動が持続的に高血圧を上昇させることがある。
6.便秘の予防
乾いた便や力強い排便は腹圧だけでなく.血圧や頭蓋内圧を上昇させ.もろい細い血管を破裂させ.脳幹出血を引き起こしやすくなるのです。
7.周りの症状に気を配る
脳幹出血の発症はほとんどが突然ですが.発症前の数時間から数日間に.頭痛が急に強くなったり.高血圧の患者さんで間欠性から持続性に変わったり.めまいが急に発症したり既存のめまいが著しく悪化したり.一過性の手足や頭や舌のしびれ.脱力.柔軟性がない.口角からの空気漏れ.舌が硬くなり言葉が噛めない.吐き出さない.持続性出血が急に発症するなど軽度あるいは重度の前兆症状が見られる方もいらっしゃいます。 急に血圧が上がり.下がらない場合は.早めに医療機関を受診してください。