単純な脳幹の損傷はまれである。 脳幹には中脳.橋.延髄があり.頭部に外力が加わると.直接・間接を問わず暴力によって脳組織が衝突・移動し.脳幹を損傷する可能性があります。 頭部への暴力による原発性脳幹損傷は.頭蓋大脳損傷の約2～5％.重度頭蓋大脳損傷の約10～20％を占め.脳神経核.脳幹を通る身体の感覚・運動伝導束に加え.網様体節構造.呼吸・循環などの生命中枢が存在します。 そのため.障害や死亡の割合が高いのです。 一次性脳幹損傷は.通常.激しい暴力によって引き起こされるため.脳幹単独で損傷することは稀ですが.脳挫傷と併存するため.通常の脳挫傷よりも重篤なものとなっています。 一次脳幹損傷に頭蓋内血腫.脳浮腫を伴う脳挫傷.小脳幕ヘルニアを伴うびまん性脳腫脹を伴う場合は.一次脳幹損傷に二次脳幹損傷が加わり.治療が遅れれば脳幹の虚血壊死となり.極めて深刻な事態となる。 脳幹には.嗅覚神経と視神経を除くほとんどの脳神経核が存在するだけでなく.全身の感覚・運動伝達束が通過し.呼吸・循環器系もここにあり.脳幹網様体という意識維持に関わる重要な構造物がある。 したがって.脳幹損傷後は.局所脳神経障害の発現に加えて.意識障害や運動感覚障害の発現が重篤化することが多く.また.呼吸不全や循環不全を起こすこともあり.生命を脅かすことになる。 1.意識障害一次脳幹損傷患者.傷害はしばしば昏睡状態の発生直後に.光は.痛みを伴う刺激に反応することができ.重い昏睡度深い.すべての反射が消えます。 昏睡状態が持続し.より長く.まれに中間覚醒または中間改善期が現れるが.もしあれば.頭蓋内血腫または二次脳幹損傷の他の原因を合わせて考える必要がある。 2.瞳孔と目の動きは.キャリッジと外転と他の脳神経管理.その核は.脳幹に位置している移動眼による眼の活動と瞳孔の調節機能を変更し.脳幹損傷は.対応する変更.臨床局在化の意義があることができます。 中脳が損傷すると.最初は左右の瞳孔が不同で.損傷側の瞳孔が拡張し.光に対する反応がなくなり.眼球が外側に傾き.両側が損傷すると.左右の瞳孔が拡張し.眼球が固定されるようになります。 脳橋が損傷すると.両瞳孔の極端な狭小化.光反射の消失.左右の目の内方への傾斜.左右の目の同時斜位や離開などの徴候が見られることがあります。 3.中脳損傷では.脱皮質の緊張が最も重要な症状の一つである。 これは.中脳前庭核のレベルには伸筋の収縮を促進するセンターがあり.中脳赤核とその周辺の網様体には伸筋の収縮を抑制するセンターがあるからです。 この2つが切り離されると.脱皮質の強直が起こる。 伸筋緊張の亢進.両上肢の過伸展と内旋.下肢の過伸展.頭部の前方への傾きなどで表わされる。 軽症の場合は発作的に.重症の場合は持続的に傷害が発生することがあります。 4.コーンバンドルサインは.脳幹損傷の最も重要なサインの一つである。 四肢の麻痺.筋緊張の亢進.腱反射の亢進.病的な反射などである。 脳幹損傷の初期には.さまざまな要因の影響により.錐体束徴候の出現が一定でないことが多い。 しかし.基部損傷の場合.その兆候はより一定していることが多い。 片側の脳幹が損傷した場合.四肢の麻痺.筋緊張の亢進.腱反射の亢進.病的反射の陽性化などの交差性麻痺を認めることがあります。 急性ショック時の重傷では.すべての反射が消失し.安定化してから現れることもある。 5.バイタルサインの変化（1）呼吸機能障害：脳幹損傷は.損傷直後から呼吸機能障害が現れることが多い。 中脳下部と脳橋上部の呼吸調節中枢が損傷すると.陳寿呼吸のような呼吸リズムの乱れが生じ.脳橋下部の長呼気中枢が損傷すると咽頭呼吸になることがあり.延髄の吸気・呼気中枢が損傷すると呼吸停止になります。 小脳幕切痕ヘルニアの形成など二次脳幹障害の初期には.まず呼吸リズム障害が現れ.チェン-シュ呼吸.脳ヘルニアの後期には頭蓋内圧が上昇し続け.小脳扁桃ヘルニアが現れ.延髄を圧迫して.まず呼吸が停止します。 (2)心血管系機能障害：延髄が重篤な損傷を受けると.急激な呼吸停止や心停止が現れ.患者は死亡する。 高次脳幹損傷は.呼吸循環障害時にしばしば最初に興奮期があり.脈拍が遅く強い.血圧が上昇.呼吸が深く速い.または喘鳴呼吸.その後障害に変わり.脈拍が頻繁.血圧低下.呼吸は潮時.最後に心拍呼吸停止となります。 人工呼吸や薬による血圧の維持で数日から数ヶ月は心拍が維持されますが.最終的には心不全で死に至ることが多いです。 (3)体温変化：脳幹損傷後に高体温になることがありますが.これは主に交感神経の機能低下と発汗機能障害によるもので.体温の放散に影響を及ぼします。 脳幹の機能が低下すると.体温が正常値以下になることがあります。 6.内臓症状 (1)上部消化管出血：脳幹損傷ストレスによる急性胃粘膜病変による。 (2)難治性の噴門。 (3）神経原性肺水腫：交感神経の興奮によるもので.体や肺の循環抵抗が増加する。 脳幹反射と脳幹損傷面の対応：重度の脳損傷では.損傷の程度や範囲が皮質下面から脳幹面まで様々であり.臨床症状も様々である。 したがって.特定の生理的あるいは病理的反射を利用して脳幹の損傷部位を特定することができ.臨床や予後の指針にすることができる。 頭部に外力が加わると.硬い傾斜骨に直接衝撃を受けるだけでなく.脳や小脳を引っ張る.捻る.圧迫する.衝撃を与えるなどして脳幹を傷つけ.むち打ち.捻り.後頭部の暴力が最も脳幹を傷つけます。 通常.前頭部が損傷した場合.脳幹が斜面に衝撃を受けることがあり.頭部横からの暴力で同側の小脳幕切欠きに脳幹が埋め込まれることがあり.後頭部後方からの力で脳幹が斜面と後頭孔に直接衝撃を受け.ひねりや引っ張り動作で大脳と小脳の働きで脳幹を損傷することがあります。 延髄は.急激な上反りによる頭部のむち打ち症で損傷しやすく.足や腰に負担がかかって後頭骨が陥没骨折すると延髄を直接損傷し.また.頭部の打撲によって頭蓋骨が大きく変形すると.脳室を通る脳脊髄液の衝撃波で中脳水道周辺や4脳室底部が損傷することがあります。 一次脳幹損傷の病態は.主に中脳の脳弓周囲.少ないながらも大脳皮質や髄質の脳弓周囲に局所的な出血や水腫を伴う挫傷が多く.圧迫や血管の破壊による脳幹のずれや変形によって出血や軟化などの二次病変が発生することがあります。 びまん性軸索損傷（DAI）は.頭部が加速度的に回転する暴力を受けたときに.せん断応力によって引き起こされる軸索損傷である。 病理学的変化は主に脳の内側.すなわち脳梁.脳脚.脳幹.上小脳脚にあり.その多くは挫傷.出血.水腫である。 顕微鏡で見ると.軸索の破断と軸索の歯髄の流出が見られます。 少しして.丸みを帯びた退縮球と鉄分を含むヘマトキシリンの溶血が見られる。 最終的には.嚢胞変性とグリオーシスが起こる。 海外の学者からは.いわゆる一次性脳幹損傷は実はDAIの一部であり.別の疾患として扱うべきではないとの指摘がなされています。 DAIは通常.頭蓋内圧の上昇を伴わない脳幹の損傷を呈するため.診断にはCTまたはMRIが必要です。 二次脳幹損傷は.側頭葉回ヘルニアや脳幹の圧迫による脳幹の虚血性障害です。 一次脳幹損傷と他の脳神経損傷が共存することが多く.臨床症状も重なるため鑑別診断が困難である。 原発性脳幹障害の診断は.進行性の悪化を伴う受傷直後の昏睡.変動する瞳孔の大きさ.呼吸・循環不全の早期発症.脱皮質の緊張の存在.両側の病変が陽性である患者においてほぼ確立される。 臨床検査：腰椎穿刺.正常または軽度の脳脊髄液圧の上昇.ほとんどが血性である。 その他の補助的検査： 1.頭蓋レントゲン 頭蓋骨折の発生率は高く.骨折の部位と損傷メカニズムから脳幹の損傷を推測することが可能である。 2.頭蓋内CT.MRI検査一次脳幹損傷は.脳幹拡大.密度増加の点状ラメラ領域.間脳室プール.橋本プール.四室プール.第四脳室の圧迫または閉塞として現れる。 MRIは.脳幹の小さな出血巣や挫滅を示すことができ.骨性アーチファクトの影響を受けず.CTよりも鮮明に映ります。 3.頭蓋内圧のモニタリングは.一次性脳幹損傷と二次性脳幹損傷の識別に有用であり.二次性の場合は頭蓋内圧の上昇が顕著で.一次性の場合は上昇が緩やかである。 4.脳幹聴覚誘発電位（BAEP）とは.脳幹の聴覚経路における電気生理学的活動が.大脳皮質を介して頭皮の遠距離電位に伝達されたものである。 この電気生理学的活動は.一般に他の外部病変によって妨げられることがなく.脳幹の損傷の平面と範囲をより正確に反映することができます。 一次脳幹損傷は脳挫傷や頭蓋内出血を伴うことが多く.臨床症状が絡み合っているため.どちらが重症でどちらが優位なのか.特に遅れて来院した患者さんでは判別が難しく.一次損傷と二次損傷の区別がつきにくくなっているのです。 一次性脳幹障害と二次性脳幹障害の違いは.症状や徴候の出現の早さと遅さである。 二次性脳幹障害では.受傷後.徐々に症状や徴候が現れる。 頭蓋内圧の連続モニタリングにより.原発性脳幹障害と二次性脳幹障害の鑑別も可能です。原発性脳幹障害では頭蓋内圧は高くなりませんが.二次性脳幹障害では頭蓋内圧が大きく上昇します。 また.CTやMRIも鑑別診断に有効な手段です。 MRIは.脳実質内の小さな出血巣や挫滅.特に脳梁や脳幹の微妙な損傷を示すのにCTよりかなり優れており.脳幹聴覚誘発電位は.脳幹損傷の平面と範囲をより正確に示すことができます。 聴覚経路の焦点以下の波は通常正常であるが.焦点以上の波は異常か欠如している。 また.連続頭蓋内圧モニターは.一次性脳幹損傷と二次性脳幹損傷の識別に有用ですが.臨床症状はどちらも同じで.一次性では頭蓋内圧は正常.二次性では著しく上昇しています。