びまん性血管内凝固症候群は.異なる病原因子による凝固因子の活性化.微小血栓症.凝固因子の大量枯渇.二次的線維素溶解による全身性出血と微小循環不全を特徴とする後天性臨床症候群で.通常.重度の基礎疾患を伴い.一度発症すると病勢が悪化し死亡率50～60％と予後不良となることがあります。
病因
1.感染症 急性DICの原因としては.細菌性敗血症が多く.髄膜炎菌感染症.大腸菌感染症.緑膿菌感染症などのグラム陰性菌感染症が一般的である。 黄色ブドウ球菌感染症などのグラム陽性菌感染症。 ウイルス性重症肝炎.流行性出血熱.麻疹.ウイルス性心筋炎.リケッチア感染.チフス等もDICを起こしやすい。
2.悪性腫瘍 DIC患者の24-34%を占める。 急性前骨髄球性白血病が多く.DIC発症率全体の20～28.3％を占めています。 その他.悪性リンパ腫.前立腺がん.膵臓がん.肝臓がん.絨毛上皮がん.腎臓がん.肺がん.悪性血管内皮腫.平滑筋肉腫などのがんでもDICを発症し.例えば初発として再発性蛇行動脈血栓症を呈するTrousseau症候群のような場合もありえます。
3.病理学的産科学 DIC患者の4～12％を占める。 羊水塞栓症.死産留置.重症妊娠高血圧症候群.子宮破裂.胎盤剥離でよく見られる。
4.外科的手術と広範囲な組織損傷 DIC患者の1～5％を占める。 脳.前立腺.膵臓.子宮には組織因子（TF）が豊富に存在し.これらの臓器の手術や外傷によりTFが遊離し.DICが誘発されることがあるのです。
5.全身性疾患 悪性高血圧症.重症感染症合併肺性心疾患.巨大血管腫.ARDS.急性膵炎.肝不全.溶血性貧血.血液型不適合輸血.糖尿病性ケトアシドーシス.全身性エリテマトーデス.熱中症.脂肪塞栓症.移植片対宿主病（GVHD）.マラリア等の全身性疾患。
また.病気の経過中に特定の要因が凝固系を誘発し.DICの発症を促進することがあります。例えば.体温上昇.アシドーシス.ショック.低酸素による血管内皮の損傷などがDICを誘発・増悪させます。蛇に咬まれるとDICが発症するものもあります。
病態の解明
1.組織へのダメージ 重度の感染症や外傷.大手術.腫瘍治療中の腫瘍溶解.組織の破壊や分解.血管の損傷により組織因子（TF）様物質が血中に放出され.外因性凝固経路が活性化されるが.その中でもTF放出はDICを促進する最も重要な因子とされている。 ヘビ毒などは外因性凝固経路を活性化したり.シーFXとトロンビンを直接交差させたりすることもある。
2.血管内皮の障害。 体内に侵入した細菌.ウイルス.エンドトキシン.抗原抗体複合体.持続的な低酸素状態.アシドーシス.粒子状またはコロイド状の物質は.内皮.特に微小血管内皮を損傷することがあります。 損傷した内皮は.以下のような方法でDICの発生を誘導することができます。
(i) 大量のTFの発現・放出と凝固系の活性化。
(ii) 露出した内皮下コラーゲンなどの組織は.因子Ⅻまたは因子Ⅺを直接活性化して内因性凝固系を開始させることができる。
(iii) 血小板の活性化.血小板の接着.凝集および放出.微小血栓の形成の引き金となる。 さらに.様々な炎症細胞からTNF.IL-1.IL-6.IFN.血小板活性化因子（PAF）.補体成分C3a.C5a.酸素ラジカルなどが放出され.内皮障害を悪化させるとともにTF発現を刺激して凝固過程をさらに促進・加速させます。
3.溶血.血小板障害。 溶血が起こると.大量の顆粒球が破壊され.TF.リソゾーム酵素.トリプシンなどの高活性な凝固促進物質が大量に放出されます。 トリプシンはFV.FⅧ.AT-Ⅲ.TFPI.PAIを分解して不活化し.凝固-抗凝固バランスを乱すことになります。 同種輸血.マラリア.在庫のある血液を大量に輸入すると.赤血球が大量に破壊され.血小板を活性化するADPが放出されることがあります。 血小板の損傷は.炎症.薬物.低酸素症などにより.血小板膜内側の酸性リン脂質が露出し.血小板膜糖タンパク質GP IIb/IIIaが活性化されて血小板が凝集して構造変化を起こし.表面にマイナスに帯電したホスファチジルセリンやイノシトールリン脂質を持つようになり.凝固因子が血小板リン脂質表面に集中して限局し.トロンビノゲンが活性化してフィブリンネットワークができ.血栓形成に至るものである。 血小板は.血栓を引っ込めるように作用して.血栓を形成する。
4.線溶系の活性化。 細菌感染後.血管内皮細胞は損傷を受け.TFが放出され凝固を促進する。 また.補体は凝固系.線溶系.キニン系の活性化にも密接に関係している。 グラム陰性菌感染症におけるエンドトキシンは.単球膜の組織因子活性を引き起こす。 また.グラム陽性菌の細胞壁中のPeptidogyciw（DIC誘導ペプチド）やテクノイン酸のレベルもDICの発症に関連している。 腫瘍細胞から分泌されるムチン.TF.タンパク質分解酵素は凝固を促進しDICを誘発することがあり.蛇に咬まれると.蛇毒によるフィブリノーゲンからフィブリンへの変換.組織損傷後のTFの放出に加えて.DICを引き起こすことがあります。
また.単球-マクロファージ系は血液中の凝固促進物質をある程度除去できる。重度の肝機能障害はプロテインC（PC）.アンチトロンビンIII（AT-III）などの抗凝固物質の合成を低下させ.F Ⅸa.F Ⅺaの不活性化機能を低下させる。ネフローゼ症候群.悪性腫瘍.白血病.妊娠中毒などの他の疾患は血液の凝固促進状態を引き起こす。アシドーシス.ショックにより.重度の 微小循環障害もDICの一因である。
DICの発症には.凝固異常と微小血栓症が重要な鍵を握っています。 発症過程は.高凝固性期.消費性低凝固性期.二次的な線溶性期の3段階を経ている。 病初期の凝固亢進期はDICの初期変化であり.関連する病原因子が凝固因子を活性化し.凝固・微小血栓症が発生する。 凝固過程が生じた後.凝固因子の枯渇により低凝固性段階に移行する。 微小血栓の形成によりフィブリノゲナーゼが活性化し.線維素溶解が起こり.二次的な線維素溶解が起こる。 しかし.DICの病態には凝固と線溶が共存しているため.微小血栓症とそれに伴う微小循環の破綻が起こり.重症例では生命を脅かす可能性があるのです。
臨床症状
DICの主な臨床症状は.出血.微小循環障害.多臓器不全.貧血です。 最初の3つの症状は.急性DICで最もよく見られる症状です。
1.出血 出血は.DIC時にFDPを形成する線維素溶解の抗凝固作用と患者の凝固能の低下により.凝固因子と血小板が大量に枯渇することによって引き起こされる。 その組織や臓器からの広範な出血の発生率は約84-95％で.多発性自然出血が優勢である。 軽症の場合は.皮膚や粘膜に数個の出血斑として現れ.重症の場合は.広範囲の皮膚や粘膜の点状出血や血腫が見られ.重症の場合は.血尿.吐血.便血.膣出血.喀血などの内臓出血.関節腔からの出血.頭蓋内出血.外傷部からの出血が多く見られます。
2.微小循環障害とショック DICの経過中に.組織や臓器の微小血管がフィブリンや血小板の血栓症によって塞がれ.微小循環障害が発生します。 皮膚微小血管塞栓症は最も一般的で.手足の指.鼻.耳の皮膚のチアノーゼや.重症例では皮膚の斑状出血や乾燥壊死として現れる。腎臓.肺.脳.肝臓.心臓では広範囲に微小血管塞栓症を起こし.該当臓器の機能不全を引き起こす。
微小循環血栓症の結果.心臓に戻る血液量が減少し.原疾患によりキニン放出酵素がキナーゼ放出酵素に変換され.ブラジキニン値が上昇し小血管の緊張が低下し.血漿漏出量が増加して循環血液量が減少し.ショック発症とDICの増悪に寄与しています。
DICによるショックは.次のような特徴を持つことが多い。
(i)基礎疾患の経過中に.その疾患と矛盾するような循環器系の障害があること。
(ii)重度の広範囲出血と四肢の末端チアノーゼ。
(3)多臓器不全症候群があること。
溶血は患者の約25％に認められ.微小血管障害性である。 末梢血塗抹標本において.トゲのある収縮した赤血球や.クレセントやアーマー状の赤血球片などのリソゾーム細胞の存在が特徴である。 ライソゾーム細胞は脆性が高いため.赤血球は通過時に機械的な損傷を受け.変形.破裂し.溶血が起こる。 溶血はDICの初期には軽度で目立たないが.後期には起こりやすくなる。 末梢血の破たんした赤血球の割合が2％以上であれば.DICの補助的な診断意義がある。
4.原疾患の症状。 原疾患により.臨床症状は同一ではないので.詳細は関連項目を参照してください。
治療法
DICの治療は.原因の除去と基礎疾患のコントロール.血管内凝固過程の中断.PLTと血漿凝固因子の正常値維持.抗線溶療法.血栓溶解療法.対症療法と支持療法から構成されます。 早期に誘因を除去し.凝固過程を遮断することが治療の鍵であり.患者の蘇生を成功させるための基礎となります。
1.原疾患の治療と原因因子の除去。 DICの治療は.原因の除去と原疾患の治療が基本であり.原疾患によるDICの誘発因子をコントロールすることが重要で.感染症の積極的なコントロール.子宮内の死胎の除去.抗腫瘍剤治療などがあげられます。 その他.血液量の補充.ショックの予防と治療.低酸素状態の改善.水・電解質異常や酸塩基平衡異常の是正などは.血液循環を改善しDICの発生を予防・停止する効果があります。 DICの原因を取り除いた後は.患者さんの状態を緩和し.DICの発生や発症を予防することができます。
2.抗凝固療法 抗凝固療法は.DICの病態を中断し.臓器機能障害を軽減し.体内の凝固-抗凝固.凝固-線溶のバランスの回復を促進する重要な手段であります。 一般に.DICに対する抗凝固療法は.基礎疾患の治療と同時に行わなければなりません。 抗凝固療法を基本に.凝固因子補充療法と抗線溶療法の同時投与は.患者ごとに判断します。
抗凝固療法には以下のようなものがある。
1.ヘパリン治療
2.その他の抗凝固剤.抗血小板剤
3.凝固因子・血小板の補充
4.線溶阻止剤.通常は抗凝固剤と併用する
5.血栓溶解療法
6.漢方薬は血液循環を活性化し.瘀血を解消するためによく使われ.例えば複合丹参注射.傳承丹参.丹参注射.丹参酸性粘多糖など.DIC治療に一定の効果がある。
7.その他.ショック状態を合併したDICの国内症例において.スコポラミン.スコポラミン.フェニブトが血管攣縮を解除することが報告されています。 低分子ブドウ糖は.血管の詰まりを解消する効果がある。 また.ウロキナーゼ.血液交換.プラズマフェレーシス.血液透析など.さまざまな異なる治療法が提案されていますが.その効果はまだ確かなものではなく.さらなる研究が必要です。