閉経過渡期や閉経後のホルモン補充療法は数十年前から行われており.その発展や効果・リスクの把握は紆余曲折を経てきました。 中国の更年期障害分野の専門家が.HRT分野の最新の進歩.実用性.操作性の観点から.一般開業医の指針となることを願い.2006年のガイドラインをベースに.新版のホルモン補充療法ガイドラインを作成しました。
閉経過渡期および閉経後におけるホルモン補充療法の臨床的使用に関するガイドライン
更年期は.女性の卵巣機能が元気な状態から徐々に低下し.完全に消失する過渡期であり.閉経前後の時期も含まれます。 更年期には.女性は身体的・精神的に様々な変化を経験します。 ほとんどの女性は更年期をスムーズに過ごすことができますが.中には更年期に起こる心身の変化により.心身に影響を及ぼす様々な症状に悩まされる女性も少なくありません。 世界保健機関（WHO）は.更年期を過渡期と閉経期を含むものと定義しています。 更年期とは.月経が完全に停止する数ヶ月前から閉経後の数年間を指し.一般的には45歳～55歳頃までの期間を指します。 女性は閉経を迎えると卵巣機能の低下が始まり.まず黄体機能が徐々に低下し.卵胞はある程度までしか発育せず.その後勝手に萎縮して排卵しなくなります。黄体は形成されず.生殖能力の低下を示しますが.卵巣機能の低下の初期には卵胞刺激ホルモン（FSH）の分泌が増加し.黄体形成ホルモンは正常値を維持することが分かっています。 まれに.長年不妊であった女性が.閉経前の時期に.体の性機能が整い.FSHが正常値に達して排卵月経となり.突然妊娠することがあります。 加齢に伴い卵巣機能が不安定・低下し.バランスが崩れ.しばしば月経不順.月経周期の乱れ.生理の長期化.閉経前の出血過多などが起こる一方.月経前緊張症候群.周期的乳房痛.浮腫.頭痛などの症状が消失します。
更年期障害の一般的な治療法
(i) 予防と治療の原則
正常な生殖能力と性的活動の時期から.更年期や老年期への移行は.自然で抗し難いプロセスです。 この過程の基本的な生理学的変化は.卵巣機能の低下からエストロゲンの完全な喪失.そして視床下部-下垂体-卵巣軸の正常な活動の変動から徐々に安定化し.主に生殖能力と性的活動の低下.月経の散発や停止.性器の進行性萎縮という形で現れます。 この病気の予防と治療には.総合的な診察により病気とその副健康状態を診断し.更年期による大きな変化のない女性の生理機能を維持するための総合的なアプローチが必要である。 生体の生理機能を維持するためには.さまざまな要素を考慮する必要があります。
(ii) 健康的な生活習慣と身体運動
ホルモン療法は.更年期移行期および閉経後の管理の一要素に過ぎません。 健康的なライフスタイルは常に重要です。社会的および精神的活動を増やした活発なライフスタイル.あらゆる身体活動への参加は座りっぱなしより望ましいです。正常体重の維持は重要です。健康な食事の基本要素は.毎日少なくとも250gの果物と野菜.全粒繊維.週2回の魚.低脂肪食を食べることです。 低脂肪の食事です。 塩分摂取を制限（6g/日以下）し.女性はアルコール摂取を20g/日以下にすること.禁煙を推進することです。
ホルモン療法
(i) 個別のホルモン療法-IMS
ホルモン療法は.賢明なライフスタイルを含む全体的な治療戦略の一部であり.個人に合ったものでなければなりません。 60歳未満の更年期で心血管疾患を持たない女性には.HTの開始は早期の害をもたらさず.患者の心血管疾患の発生率と死亡率を低下させるかもしれない。60歳以上の女性におけるHTの継続使用は.包括的リスク-ベネフィット分析の一部とすべきである。 HRTは治療規範に従い.治療の適応と禁忌を厳密に管理しなければならず.乱用を避けるが.以下のことはしてはいけない。 適切な年齢の女性が低いリスクで最大の効果を得られるように.治療の適応と禁忌を厳格に管理することが重要です。
(ii) 効能
HRT は.更年期に関連する症状（血管拡張症状やそれに伴う睡眠障害など）を緩和するための最初で最も重要な治療法です。特に.血管拡張障害：ホットフラッシュ.寝汗.睡眠障害.以下の愁訴の改善：疲労.興奮.過敏.不安.緊張.うつなどの気分障害など。グレード A 推奨。2. 骨粗鬆症の危険因子（低骨量など）の存在や閉経後骨粗鬆症の予防にHRTは有効である。 勧告レベル。
(iii) 禁忌
1.既知または妊娠の疑い.2.原因不明の膣からの出血.3.既知または乳癌の疑い.4.既知または性ホルモン依存性悪性腫瘍の疑い.5.活動性の静脈または動脈血栓塞栓症（6ヶ月以内）.6.重度の肝または腎機能障害.7.血色素淋巴疹.耳硬化.8.髄膜腫（プロゲストゲンは禁忌とされています）。
(iv) 注意すべき状況
1. 子宮筋腫.2. 子宮内膜症.3. 子宮内膜増殖症の既往.4. コントロールされていない糖尿病および高血圧.5. 血栓症傾向.6. 胆嚢疾患.てんかん.片頭痛.喘息.高プロラクチン血症.7. 全身性エリテマトーデス. 8. 良性乳疾患. 9. 乳がんの家族歴。
ホルモン補充療法
ホルモン補充は.現在更年期障害に関連する症状に対して行われている主な方法であり.様々な症状に対する効果が注目されています。 ホルモン剤とは.更年期の女性が.不快な症状の治療や病気の予防のために.体に必要な血中ホルモン濃度を維持するために.エストロゲンを補充することを指します。 中国のClinical Guidelines on Use of Hormone Therapy in Transitional and Postmenopausal Period (2006)では.ホルモン補充にはエストロゲン単独.エストロゲンとプロゲスチンの順次投与.エストロゲンとプロゲスティンの継続投与が含まれるとされています。 また.国内外のガイドラインでは.更年期の健康問題に対処するためには.ホルモン補充が唯一の効果的な方法であると一貫して述べられています。 研究結果によると.ホルモンの補充は.更年期および閉経後の女性の生活の質を向上させるために広く行われており.良い結果が得られています。 臨床で使われるホルモン補充薬には.天然ホルモンと合成ホルモンの2種類があり.天然ホルモンは体内のホルモンと同じで安全性が高いため.広く使われています。 中国では.女性が安全に更年期を迎えるために.排卵誘発剤などの天然ホルモンサプリメントも臨床で使用されています。 ホルモンの補給は更年期症状の治療だけでなく.更年期女性の骨粗鬆症や冠動脈疾患の予防・治療にも広く活用することが可能です。 そのため.更年期障害の治療には.ホルモンの補充が欠かせません。
(i) 薬物療法の原則
HRTの使用は.治療の目的とリスクを考慮し.個人に合わせて.治療目標を達成するための最小有効量を使用すべきである；HRTの期間を制限する必要はない。 HRTの適用は.少なくとも年に1回.個別にリスク／ベネフィット評価を行うべきであり.この評価に基づいて治療期間を決定し.有益性が有害性を上回る限り.HRTを長期間継続するかどうかを決定すべきである。現在の標準使用量よりも低用量の適用を検討すべきである。例えば.複合エストロゲン0.3～0.45mg.エストラジオールバレレート0.5～1mgを毎日.Tibolone1.25 mg.1日25μgの17-エストラジオールの経皮吸収型製剤.または同等の製剤を使用する。
子宮のある女性では.エストロゲンの投与は子宮内膜発癌のリスクを高め.エストロゲンの発癌リスクは投与量と投与期間の増加に伴い増加する。閉経後のホルモン療法におけるプロゲスチン使用の主な適応は.エストロゲンに対抗することにより.子宮内膜を保護すること。子宮摘出をした女性では.プロゲスチンを加える必要はない。エストロゲン継続使用の場合.プロゲスティンは継続して加えるべきであり.また.エストローゲンの使用は.プロゲスティンを加えるべきである エストロゲンを継続的に使用する場合は.黄体ホルモンを継続的または定期的に追加し.黄体ホルモンの投与は月に10～14日以内とする。黄体ホルモンを含むIUDや黄体ホルモンを含まないことが証明されている超低用量エストロゲン治療の安全性に関する情報は十分でない。
(ii) よく使われる薬とその投与量
1.鎮静剤：睡眠改善により心身の状態が改善される重篤な不眠症の患者さんに適しています。 通常.就寝時に服用します。 日中.落ち着きがなく元気がないが静かに休めない場合は.日中に分割して服用することにより.投与量を半減させることができる。
2.コリスチン：0.1～0.2mg.1日2回.ホットフラッシュを30～40％抑制することができます。
3.メチルドパ：250mg.1日2回.ホットフラッシュを20％軽減できる.作用機序はコリスチンと同じ.吐き気.嘔吐などの消化器系副作用がある。
4.嘉龍錠：純漢方製剤で.更年期障害の治療に臨床的に用いられ.顕著な効果を上げている錠剤です。 毒性副作用がないため.どのような女性にも適しており.特に閉経していない女性や月経障害がある場合.嘉竜錠は出血を妨げず.症状を抑えるだけで.出血の観察に影響を与えず.薬と出血時間の同期を考える必要がない。
5.大豆イソフラボン：毎日50mgの大豆イソフラボンを摂取.治療は100mgまで拡大可能.1日朝と夕方に1回ずつ.50mgずつ。大豆イソフラボンは更年期のコントロールに効果的.大豆イソフラボンはエストロゲンの副作用はない。
(iii) 一般的に使用されている方法
黄体ホルモン単独：更年期移行期や卵巣機能低下時に起こる月経異常の調整に周期的に使用.エストロゲン単独：子宮を摘出した女性.子宮のない患者にはエストロゲン単独療法.例えば.複合エストロゲン0.3mg～0.625mg/日.エストラジオールバレレート0.5mg～2mg/日.持続的に適用します。 エストロゲンとプロゲスチンの併用：子宮に異常のない女性向け。順次併用：エストロゲンに加えて.月に10～14日プロゲスチンを追加し.生理的サイクルをシミュレートする。 また.周期的と連続的とに分けられ.前者は1周期に5～7日間エストロゲンを止め.後者はエストロゲンを止めない.併用と複合：エストロゲンと黄体ホルモンの両方を毎日併用する.これも周期的（1周期に5～7日間エストロゲン停止）と連続（両方を止めずに毎日使用）に分けられます。 周期的出血は.周期的連続レジメンおよび周期的複合レジメンにおいてしばしば認められ.早期前駆期とも呼ばれ.または定期的な月経様出血を希望する女性において.周期的出血を回避し.高齢の閉経後の女性または月経様出血を希望しない女性に適しているが.実施の初期.通常投与後6ヶ月以内に予測できない予定外の出血が認められる；例えば.周期的連続：cyclic クロミッドまたはフェンタニル；または複合エストロゲン0.3mg～0.625mg/日またはエストラジオールバレレート1mg～2mg/日を21～28日間.その後プロゲステロン4mg～6mg/日またはジドロゲステロン10mg/日またはミクロン化プロゲステロン錠100mg～300mg/日を10～14日間.中止後2～7日後から新しい周期で開始；持続的投与 逐次投与.例えば複合エストロゲン0.3mg～0.625mg/日またはエストラジオールバレレート1mg～1.5mg/日を中断せずに.プロゲステロン4mg～6mg/日またはジドロゲステロン10mg/日または微粉砕プロゲステロンペレット100mg～300mg/日を2週間.併用.例えばベメラの持続投与.または0.3～1.5mg/日.0.6mg/日.2週間.0.6mg/日.1.5mg/日.0.6MB/日など 0.45mg/day またはエストラジオールバレレート 0.5mg-1.5mg/day とプロゲステロンエナント酸 1mg-3mg/day またはジドロゲステロン 5mg/day または微量プロゲステロンペレット 100mg/day を併用する。 チボロン：一般的な使用量は1.25mg～2.5mg/日.連日塗布。
(iv) 閉経期移行期のHRTの適用
過渡期更年期とは.卵巣の減少が始まってから最終月経までの間のことで.女性は月経障害を起こしやすい時期である。 更年期移行期のホルモン補充療法は.黄体ホルモンの補充が中心で.月に10～14日程度定期的に使用します。微量化プロゲステロン200mg～300mg.ジドロゲステロン10mg～20mg.メドロキシプロゲステロン酢酸塩4mg～6mgを毎日使用し.それでも更年期症状が緩和しない場合は.患者のオエストロゲン不足症状の程度.オエストロゲン補充後の反応に応じて.更年期障害 過渡期に最初に不足するのはプロゲステロンで.エストロゲンは変動的な減少を示します。
(v) 非ホルモン系薬剤の適用
HRTの使用を希望しない女性やHRTが禁忌の女性には.他の非ホルモン性薬剤が更年期症状の治療に使用されることがあります。 これらは.黒アスコルビン酸イソプロピルアルコール抽出物（輸入品.商品名リバミン）.アスコルビン酸エタノール抽出物（国内.商品名キシミン）.選択的5-ヒドロキシトリプタミン再取り込み阻害薬（SSRI）.選択的5-ヒドロキシトリプタミンとノルエピネフリン；二重取り込み阻害薬（SNRI）.クロニジン.ギャバペンティン（以下「ギャバペンギン」）です。 gabapentin）.その他の補助的・代替的な薬剤を使用します。 利用可能なデータは.これらの治療法が更年期症状の緩和に有効であることを示唆しているが.その効果や副作用期間計画出血.レジメンはHRTとは異なるものである。 これらの治療法の安全性と有効性に関する長期的な情報は不足しています。
エストロゲン外用剤の使用は.膣の乾燥.痛み.性交困難.頻尿.尿意切迫などの症状を持つ閉経後の女性に非常に多く.50歳以上の女性の約12～15％に見られる泌尿器系の萎縮の症状であるとされています。 エストロゲンの膣外用は.泌尿器系萎縮症の症状を著しく改善することができます。 効能：全身投与により.エストロゲンレベルの低下による泌尿器系萎縮の症状を緩和する。 膣外用は.泌尿生殖器系の萎縮の改善のみを目的として使用する場合に推奨されます。 症候性膣萎縮症.膣狭窄症：ホルモン依存性のない癌の女性において.手術.骨盤内放射線治療.化学療法などの癌治療により引き起こされるもの。 治療法は.がん既往のない方と同じです。 ホルモン依存性がんの既往がある女性には.腫瘍専門医と相談の上.患者さん一人ひとりの選択に応じた治療法が推奨されます。 用法・用量：1日1回経膣的に使用し.症状緩和のため2週間継続使用した後.週2-3回の投与に切り替える。 高用量のエストロゲンを局所投与する場合や.投与中に破綻性膣出血の症状が出た場合.血液を撤回するためにプロゲスチンの添加が必要である。 従来量のエストロゲン外用剤を1年以上使用した人に子宮内膜の保護を推奨する情報は不十分であるため.長期使用者は子宮内膜を観察し.検査に基づいて黄体ホルモン休薬剤を定期的に適用するかどうかを決定する必要があります。
懸念されるいくつかの問題
(i) 心血管疾患
前臨床試験および観察研究の大多数が.心血管疾患のリスク低減におけるホルモン療法の有益性を支持している。HRTは.心血管疾患の予防のためだけに推奨されているわけではない。心血管疾患を持たない60歳未満の最近閉経した女性（「タイムウィンドウ」と呼ばれる）にHRTを開始しても.早期有害性はないとの証拠が存在する。 60歳以上の女性でHRTを継続するかどうかは.総合的なリスク・ベネフィット分析に基づいて決定されます。静脈血栓塞栓症の既往がある女性は.HRTの経皮的経路を個別に分析することができます。
(ii) 乳がん
(i) 3～5年間のエストロゲン／プロゲスチン療法は.患者の生涯乳癌リスクを有意に増加させない。HRTの使用に関する利用可能な証拠に基づくデータによると.5年以上HRTで治療した人の乳癌リスクは不確実で.増加したとしてもそのリスクは小さい（他のリスク（例えば.肥満や1日2杯以上の標準飲料）と同じ割合の年0.1％未満である）。 乳癌は依然としてHRTの禁忌である。
(iii) 骨粗鬆症
早発閉経および続発性無月経の患者における骨量減少の予防は.HRTの適応である。HRTは.骨粗鬆症関連の骨折のリスクを有する60歳未満の閉経後女性に対する第一選択療法として推奨できる。骨折の予防のみを目的とする60歳以上の女性には.HRTの開始は推奨できない。既に継続的にHRTを受けている女性については.その投与方法および投与量を個別に検討する必要がある。 すでにHRTを継続的に使用している女性については.投与方法と投与量を個別に検討し.他の確立された治療法と比較する必要がある。HRTを用いた骨粗鬆症の予防と治療には.経口投与よりも経皮的に副作用が少なく.最も有効量の少ないものを用いるべきである。HRTを停止すると骨量減少が再発することがあるので.骨折リスクのある女性には骨保護効果が実証されている他の薬剤で治療する必要がある。
(iv) 泌尿器系
膣の乾燥.痛み.性交痛.頻尿.尿意切迫感などの泌尿器萎縮症状は.閉経後の女性に非常に多く見られます。泌尿器萎縮症状は.エストロゲン.特に膣エストロゲン外用剤によく反応します。 しかし.中止すると症状が再発することがあります。単純性ストレス性尿失禁の治療には.骨盤底筋トレーニングと手術が望ましいですが.周術期の局所膣エストロゲンは手術操作と回復を容易にします。閉経後の女性で切迫性尿失禁または過活動膀胱（OAB）を合併する場合.治療の第一ラインは局所膣エストロゲンです。 と抗ムスカリン薬［ファーストライン：M受容体拮抗薬トルテロジン］の併用。
(v) 大腸がん
HRTの併用が大腸癌のリスクを低減することを裏付ける証拠があります。しかし.HRTは大腸癌の予防を唯一の目的として推奨されるわけではありません。
婦人科系悪性腫瘍患者の術後について
手術後の婦人科悪性腫瘍患者におけるホルモン補充について.多施設.無作為化.大規模サンプル.前向き.エビデンスに基づく研究からのエビデンスが不足している。 全体的な原則は.注意深く.患者との十分なコミュニケーションとインフォームド・チョイスの一つであるべきです。 利用可能な臨床研究データから.卵巣がん後のHRTの適用について.以下の結論が得られました。重度の更年期障害のある方には.患者さんのQOLを向上させるために.メリットとデメリットを天秤にかけながら.個別に適用することが可能であること。 子宮頸部扁平上皮癌の手術後のHRTは.無増悪生存期間と全生存期間を短縮するリスクがなく.直腸.膀胱.膣に対する放射線療法の副作用を軽減し.更年期症状を改善し.QOLを高める可能性があります。 しかし.子宮内膜がんを参考に治療できる子宮頸部腺がんの手術後のHRTについては研究が不足しています。 子宮内膜がん後のHRTは.ステージIおよびIIの子宮内膜がん患者における再発および死亡のリスクを増加させないという結論を出した研究もありますが.臨床では慎重に使用し.治療薬は患者さんの特定の状況に応じて.メリットとデメリットを比較検討して個別に選択し.更年期症状の緩和とQOLの向上を図る必要があるとされています。
早期閉経」とも呼ばれる早発卵巣不全の女性には特別なニーズがあり.追加でカウンセリングを受ける必要があります。早期閉経の女性には.閉経後のエストロゲンよりもやや高用量で管理する必要があります。少なくとも正常な自然閉経まではHRTを推奨し.それ以降は正常閉経後の女性の管理ガイドラインに従って管理することが必要です。 治療；術後の閉経女性には.エストロゲン療法とアンドロゲン療法の両方を考慮することができる。 アンドロゲンは.いくつかの更年期症状（脱力感.性欲減退など）と関連することがあり.明確な客観的評価指標や個別のアンドロゲン治療薬がないため.これらの問題がある場合は.チボロンが推奨されます。
概要
当社のHRTの臨床利用に関するガイドラインでは.卵巣関連の症状が現れたらすぐにホルモン補充療法を開始し.毎年しっかりとしたモニタリングと評価を行うことを推奨しています。 予防目的では.閉経後できるだけ早い時期に使用を開始することが提唱されており.例えば.更年期障害関連症状の緩和には.通常1～5年の短期間使用でき.骨粗鬆症予防には.長期使用が求められ.通常5～10年以上維持でき.使用に禁忌がなく必要であれば.生涯使用も可能です。 現在.先進国では30％.台湾では25％の更年期女性がHRTを使用していますが.中国では1％未満です。中国の総人口の11％を占める40歳から50歳の女性の50％が.程度の差こそあれ更年期関連の症状や疾患を持ち.HRTの適用が必要とされています。 HRTは.医師の監督のもとで科学的に適切に使用されれば.最大限の効果を発揮し.リスクは最小限あるいはゼロに抑えることが可能です。