1998年にイタリアの学者ロンゴが脱肛痔の治療法としてPPH（Procedure for prolapse and hemorrhoids）を初めて報告して以来.肛門への解剖学的・生理学的アプローチ.手術の簡便さ.短い手術時間.術後の痛みが少なく.患者の回復が早いことから.国際的にも広く使われています。 PPHは国際的にも広く普及している。 PPHの適応は.グレードIIIおよびIVの内痔核で周縁部に脱出が見られるもの.グレードIIの内痔核で出血が繰り返されるものである。 PPHの準備 ルーチンの血液検査.凝固機能.必要であれば心電図を行う。 手術前夜に腸を洗浄する内服薬.または手術当日の朝に浣腸をする。 椎体内麻酔や全身麻酔を使用する場合は.手術当日の朝は絶食する。 麻酔と体位 局所麻酔.静脈内麻酔.全身麻酔があり.静脈内麻酔の方が肛門括約筋の弛緩には効果的です。 通常は.折りたたみまたは結跏趺坐で行います。 肛門管拡張器（CAD33）をスムーズに導入するためには.適度な拡張が必要であり.肛門管の損傷を防ぐために液体パラフィンで潤滑させることができる。 CAD33の固定はPPH手術の重要なステップの一つであり.CAD33の固定が良好であれば.視野が完全に露出し歯状線が明らかになり.バッグの位置決めや次の手術が容易になる。 通常.6時と12時の方向に縫合糸で固定する。 縫合部の最適な距離は歯状線から4cm以内（2.5～4cm）.吻合部は歯状線から1.5～2.5cm上の位置が望ましいです。 縫合部が高すぎると.肛門クッションに対する吻合部の上方への牽引・懸垂効果が低下し.臨床結果に影響を及ぼす。 縫合部が低すぎると.肛門クッションが傷つきやすく.肛門クッションは血管が豊富なため.術後に出血しやすくなります。 歯状線や肛門管の皮膚を傷つけると.難治性の術後疼痛.早期の肛門管感覚障害.一時的な便失禁を引き起こすことがある。 深さ：財布型縫合糸の深さは.粘膜下層が最適で.深すぎても浅すぎてもいけない。 縫合部が浅すぎると.吻合部の断裂や血腫が生じやすく.また吻合部が粘膜下筋層と固定しにくいため.術後の痔核症状が悪く.治癒効果に影響し.回復期間が長くなり.感染や吻合部の狭窄で痛みが生じ.排便に影響する。 また.縫合部が深すぎると筋層が損傷しやすく.前腟壁などの直腸周囲組織まで損傷してしまう。 縫合枚数：3cm以下の脱腸であれば1枚でも可能ですが.1枚だと対側との張力が不均一になり.切除した組織の幅が不均一になることが多く.治療効果に影響します。 2本の縫合部の距離は脱腸の程度に応じて調整する必要があり.距離が長いほど切除される組織も多くなります。 財布の紐の結び方に関する注意点：HCS33で財布の紐を締める際には.紐を強く結びすぎないように注意し.財布がHCS33の中央のバーを上下にスライドできるようなスペースを残しておくと.紐を引いたときに脱出した粘膜が切断溝に多く入り.粘膜を広く切断でき臨床結果が良くなります。 そうでない場合は.ワイヤーの結び目がきつすぎて.脱出した粘膜を効果的に切断溝に引き込むことができず.切除した粘膜の幅を術者がコントロールすることができません。 4.閉鎖と破断 閉鎖の前に.HCS33の横穴から牽引ワイヤーを結び.またはクランプして引き抜きやすくし.HCS33がCAD33の中心に配置されるようにする。 閉鎖時には.片方の手で人差し指を適度に引き.脱出した粘膜が切断溝に入るようにし.もう片方の手で吻合部を締め付ける。 女性患者の場合.膣壁を傷つけないように.吻合部を締めるときは助手が膣の触診をしながら作業することが重要である。 吻合部を締め付ける際.作業者はHCS33の目盛り窓を観察し.安全目盛りに達したときのみHCS33の安全装置を開けること。 吻合が完全であることを確認するために不十分な力を加えることは.不完全な吻合や肛門からのHCS33の取り外しが困難になる恐れがあります。 吻合後.「カチッ」という澄んだ音が聞こえます。 吻合部を約30秒間閉じたままにして.止血する。 HCS33を抜去した後.吻合部を注意深く観察し.出血がある場合.または出血の疑いがある場合は縫合する。 5.術後観察術後しばらくは便潜血の観察が必要です。 術後大量出血の症例が国内外で散見されるが.これは一方では術中の止血が不完全であること.他方では術後の拡張期が関係している。 少量の出血であれば.止血剤を塗布して経過観察を続けることができますが.より重篤な出血の場合は.病状を遅らせることのないよう.断固として適時に手術を行い.止血を行う必要があります。