女性の生殖管の構造的特徴から.病気の子宮を摘出するにはいくつかの方法があります。従来の外科的アプローチは.経腹腔的または経膣的に子宮を摘出するものです。腹腔鏡下子宮全摘術とは.腹腔鏡下で子宮周囲の靭帯.血管.腟壁を切断し.子宮を腟から摘出した後.再び腹腔鏡下で腟端を縫合するものです。腹腔鏡下子宮全摘術には.子宮全摘術のほかに.腹腔鏡補助下子宮全摘術（LAVH）.腹腔鏡下子宮全摘術.腹腔鏡下筋層内子宮全摘術などの種類があります。
1.腹腔鏡下子宮全摘術の特徴
腹腔鏡下子宮全摘術は1989年に開始されました。様々な手術器具の開発により.この手術は広く行われるようになりました。腹腔鏡下子宮全摘術は.開腹による子宮全摘術と比較して.入院期間が短い.術後疼痛が軽い.通常の生活や仕事に早く復帰できる.腹部の傷が小さいなど.低侵襲手術の特徴から明らかな利点を持っています。
LAVHは腹腔鏡下での手術が比較的少ないため行いやすいのですが.子宮内膜症や骨盤内癒着など子宮を容易に引き下げられない疾患など.LAVHの膣部が非常に難しい症例があります。そのような患者さんでは.腹腔鏡下子宮全摘術は完全に腹腔鏡で行うため.比較的容易です。
腹式子宮全摘術や陰式子宮全摘術に比べ.腹腔鏡手術は視野が広く.子宮内膜症と骨盤の癒着を併発している患者さんでは.陰式手術の難しさと開腹手術の外傷の両方を回避できる腹腔鏡子宮全摘術はより有利になり.低侵襲手術の領域を広げているのです。
腹腔鏡下子宮全摘術は.子宮内膜症病変除去.卵巣腫瘍除去.膣切開術.腹腔鏡下骨盤底欠損修復.膀胱頸部恥骨結合靭帯吊り上げなどの他の疾患の腹腔鏡外科治療と同時に行うことができる。また.腹腔鏡下リンパ節郭清は.子宮内膜癌の治療のために行うことができます。
開腹子宮全摘術と比較して.切開創が小さく.術後の合併症が少なく.術後鎮痛の必要性が少なく.通常の仕事や生活に早く復帰することができる。腹腔鏡手術の小さな切開は.肥満の患者にとってより好ましいもので.手術中の視界がクリアで.大きな腹部の切開による治癒不良の問題を回避することができます。
2.腹腔鏡.陰圧.開腹子宮全摘術の選択原則
腹腔鏡手術.陰性手術.開腹子宮全摘術のうち.前二者は低侵襲で.開腹子宮全摘術より回復がはるかに早く.腹腔鏡手術と陰性手術の術後回復に差はありません。それでも腹腔鏡下子宮全摘術には.骨盤腔の把握.術野の確保.併存する骨盤病変を同時に処理できることなど.陰性の子宮全摘術にはない利点もある。複雑な症例では.腹腔鏡手術の方が陰性の手術よりもはるかに安全である。したがって.単純な子宮全摘出術では.陰圧手術か腹腔鏡手術のどちらかを選択することができる。骨盤内癒着や子宮内膜症などの病変を合併し.子宮摘出が必要な場合は.腹腔鏡下子宮全摘出術を選択すべきです。しかし.腹腔鏡下子宮全摘術も陰性の子宮全摘術も限界があり.巨大子宮や重度の骨盤内癒着に対しては子宮全摘術ができないため.そのような患者には術前に十分な評価を行い開腹手術を選択するか.術中困難に遭遇し開腹手術に移行する必要があります。
3. 腹腔鏡下子宮全摘術の適応
腹腔鏡下子宮全摘術は.子宮筋腫.子宮腺筋症.子宮出血機能不全などの子宮の良性病変で子宮摘出が必要な場合.また子宮頸癌.早期内膜癌.頸部上皮や内膜の異型過形成など.子宮全摘術に適している早期悪性腫瘍の場合.使用可能である。
4.腹腔鏡下子宮全摘術の方法
腹腔鏡下子宮全摘術は.従来の切断・縫合法の代わりに.さまざまなエネルギー源を手術器具として用いて組織を切断・止血し.最終的に子宮を完全に切除・摘出する方法です。現在.一般的に使用されているエネルギーツールは.モノポーラ電気凝固.バイポーラ電気凝固.超音波ナイフ.PKナイフ（英国Gaylord社）.結紮スピード（米国Wiley社）.VIO婦人科ワークステーション（ドイツERBE社）である。これらのエネルギーツールにはそれぞれ特徴があり.使いこなせないとうまく使いこなせません。子宮を除去するために使用するエネルギーツールにかかわらず.以下の手順が必要です。
4.1 付属器の処置 付属器を残す必要がある場合は固有卵巣靭帯.卵管.円形靭帯を.卵巣を残す必要がない場合は骨盤漏斗靭帯.円形靭帯を切断する。骨盤漏斗靭帯には卵巣血管があるので.電気凝固で血管を閉塞して止血してから切断するか.卵巣綱の部分で腹膜を開き.骨盤漏斗靭帯を結紮して切断します。子宮角を扱う場合.卵巣や卵管への子宮動脈の分岐と.そこにある付随する静脈に特に注意を払う必要があります。静脈は腹膜の下にあるため.注意しないと簡単に破れて出血することがあります。一度出血すると.止血が難しくなります。そのため.これらの構造を切断する際には.子宮角から離れた場所にすることで.凝固.閉鎖.止血がしやすくなります。
4.2 広靭帯の処理 広靭帯を切り離す際.腹膜の前葉と後葉を別々にではなく.一緒に切断することができる。尿管も切り離す必要はなく.通常.損傷はない。広頚筋の切開は.側壁を走る子宮動脈上枝に触れないように.子宮壁から離して行う必要がある。筋腫が広靭帯内にある場合は.広靭帯の前葉および後葉の腹膜を開き.腹膜を筋腫の表面に押し当てて解放し.尿管を損傷せずに骨盤の側壁に押し込む必要がある。
4.3 膀胱腹膜反射 帝王切開の既往のない患者さんでは.腹膜反射の解剖学的構造は変化せず.腹膜を直接切開して膀胱を押し下げます。膀胱と子宮頸管の隙間は非常にはっきりしており.押し下げるのは容易です。ドームカップを使用してドーム全体を持ち上げることで.膀胱の押し下げが非常に楽になります。一般的に.出血を避けるために子宮頸管の両脇をあまり押し広げる必要はありません。帝王切開の既往がある場合.膀胱の腹膜反射部に瘢痕が形成されることが多く.分離時に膀胱を傷つけないように注意が必要である。
4.4 子宮血管の処理 子宮血管の処理は子宮全摘術の難しいポイントである。子宮血管の処置がうまくいかず出血してしまうと.手術に影響が出たり.合併症を引き起こしたりする可能性があるからです。子宮血管の治療のポイントは.子宮血管を明確に剥離し.子宮側に近いところでブロックすることです。電気凝固で血管を閉じた後.切断する方法が一般的です。また.縫合糸で子宮血管を結紮したり.血管クリップで塞いだりすることも可能です。子宮動脈は.内腸骨動脈から分岐する部分で結紮して剥離することもできます。子宮動脈を内腸骨動脈の分枝に逆行するように切り離し.電気凝固により子宮動脈を遮断または切断することができる。また.子宮動脈は尿管より上の広頚筋の後葉から骨盤壁に向かって分離し.遮断することができる。
4.5 子宮仙骨靭帯.主靭帯の切断 この2つの靭帯には大きな血管はないが.ハサミだけで切断すると出血しやすい。また.モノポーラ電気凝固法で切断しても出血しやすい。ここで超音波ナイフで靭帯を切断すると.組織の切断と良好な止血の両方が得られます。切開を頸部組織にまで広げすぎて切除しすぎないことが大切です。また.同時に尿管を傷つけて出血が多くならないように.外側に行き過ぎないことも大切です。主靭帯や仙骨靭帯は.リフティングカップを用いて頸部付着部を目視で確認することも可能です。バイポーラ電気凝固法を用いて凝固させ.膣壁露出部まで切断します。
4.6 膣壁剥離：膣壁剥離は.ハサミ.モノポーラ電気凝固法.超音波ナイフで行うことができ.さまざまなタイプのドームカップを使用することで.頸部-膣部付着部を容易に表示することができます。ドームカップの一つ（YSZ-1子宮リフター）の使用方法をここで説明します[1]。YSZ-1子宮リフターは.セントラルガイド.子宮頸部固定具.ドームカップの3つのパーツから構成されています。
子宮摘出術は.まず助手がドームカップを押し上げて前ドームを持ち上げ.顕微鏡下で超音波ナイフや電気ナイフでドームカップ上縁の膣壁を約1cm切開し.続いてドームカップを膣内に後退させて漏出を防ぎながら頸部支持具で頸部を持ち上げながら頸部固定具を押し上げる。頸管サポートの端とドームカップの端で形成される隙間に沿って膣壁を周方向に切断し.子宮頸管をそのまま摘出します。このタイプの子宮リフトの利点は.ドームカップが膣の内側にあるため.その後膣が切り開かれることがないことです。腹腔内にCO2ガスが漏れる。
4.7 膣解離縫合 膣解離縫合は様々な方法で行うことができます。断続的縫合や連続的なインターロック縫合を用いることができる。結び目は腹腔内または腹腔外で結び.ノットプッシャーで腹腔内に押し込むことができる。
5.腹腔鏡下子宮全摘術で起こりうる合併症と管理
腹腔鏡下子宮全摘術で起こりうる合併症は術中.術後の出血.腸管損傷.膀胱.尿管損傷などです。合併症の発生は主に手術の難易度.術者の熟練度.使用する器具に関係します。
手術中の出血は.主に組織を切り離す際に血管が不完全に閉じたり.組織と血管が凝固して閉じていない状態で切り離したりすることが原因です。これは.電気凝固器具を熟練して使用することで回避することができます。同時に.術中に主要な血管の位置とコースを注意深く剥離し.血管を分離した上で.特に子宮動脈を遮断し.術中出血を避ける必要がある。術後出血は.血管の凝固が不完全であったり.術後に血管の切り株が開いてしまったり.また縫合部の止血が不十分であることが原因であることが多い。腹腔内ドレーンを設置することで.術後出血を適時に発見し.管理することができる。
腸管損傷は主に子宮直腸窩癒着を剥離する際に起こり.主に子宮内膜症で見られるが.病変により子宮直腸窩癒着が閉鎖し.腸管が子宮後壁や子嚢靭帯に癒着し.不適切な剥離によりS状結腸や直腸穿孔を起こす。大きな穿孔は顕微鏡で発見することができます。穿孔が小さく発見しにくい場合は.直腸ガス注入試験で判断します。骨盤腔に水を入れ.肛門からガスを注入し.骨盤内の水から気泡が溢れるのが確認できれば診断が可能です。治療は顕微鏡修復.人工肛門.二期吻合などがあります。
尿路傷害は.子宮全摘術の際に最も頻度の高い合併症です。手術中に発生し.膀胱穿孔や尿管解離を引き起こすことがある。膀胱膣瘻.尿管膣瘻.尿管閉塞による水腎症も術後に発生する可能性があります。
手術中に尿管吻合を行い.膀胱穿孔を顕微鏡的に修復し.術後にカテーテルや尿管ステントを留置することも可能である。術後に膀胱膣瘻が生じた場合は.まず保存的に治療し.尿管を持続的にドレナージしておくことで小さな瘻孔を治癒させることができます。これがうまくいかない場合は.手術による修復が可能です。瘻孔や閉塞の原因となる尿管損傷は.尿管吻合や尿管膀胱留置術などの外科的治療を速やかに行う必要があるが.いずれも腹腔鏡下で行うことが可能である。