この記事を書く最初のきっかけは.先日お会いした患者さんの一言でした。 内モンゴル自治区の出身で.年齢も若く.非常に健康な方でした。 肛門瘻孔の手術はすでに2回受けていた。 診察したとき.私はショックを受けました。 2度の手術で体に大きな傷が残り.傷跡も大きくなっていた。 そこで.肛門の手術では.病変を根絶することに加えて.肛門周辺の組織や筋肉を最大限に保護し.体の機能に大きな影響を与えないようにすることが.医師が守るべき原則だと考えるようになったのです。 そこで今回は.「切開は大きい方がいいのか.小さい方がいいのか」というお話をさせていただきたいと思います 大きく切開することで病巣を完全に取り除くことができる 肛門周囲膿瘍は感染症である。 この手術の最も重要な基準は.ドレナージが澄んでいるかどうかです。 これは.深部感染によって残された壊死した組織を.できるだけ早く完全に体外に排出できるかどうかを直接的に決定するものです。 例えるなら.川に汚れたものがあったとして.川幅が広くて流れが強いと.水の力で流されてしまうことがある。 排水が悪く.膿などの感染物質がすべて体外に排出されないと.傷口はなかなか治りません。 ですから.このような手術を行う場合.傷口をできるだけ長く広くすることが回復に役立つと提唱しています。 ”徹底 “とは.思い切ったことではなく.きめ細かなことです。 つまり.切開した部分が長く.大きく.広いほど.生えやすくなるという理解でよろしいでしょうか。 手術の切開部分が小さく.細く.短い場合.治りにくいのでしょうか？ ということはありません。 医療関係者は.病変を正確に処理する間.肛門周辺の組織や筋肉をできるだけ保護すること.また.あまり思い切ったことはせず.きめ細かく対応することを提唱しています。 あたかも一面にネズミのトンネルがいくつもあるように.ネズミを捕まえるときは.そのトンネルを一つ一つ丁寧に耕し.病巣を除去していく。 このとき.2つのトンネルの間の土はそのままにしておきます。 全区画を耕すことは不可能です。 この粗雑な方法では.良質の部品と壊死した組織の区別がつかず.どちらも損傷する可能性があります。 したがって.可能な限り.切開の大きさが適切で.機能に支障がなく.患者さんに与えるダメージが少ないことを確認することが.手術の成功を判断するための主な指標となります。 複数の施術を組み合わせて最適なプランを立てる 立派な手術をするためには.複雑な問題を単純な問題に変換し.状況に応じて複数の病変を別々に治療することを学ばなければなりません。 臨床の現場では.1回の処置で患者さんにダメージを与えないように.複数の処置を組み合わせて行うことがあります。 実際.切開.吊り下げ.オープンドレナージ.開窓ドレナージなど.手術のアプローチは豊富です。外科医は状況に応じて柔軟に対応し.最終的な勝利を得るために最も的を射た選択肢を選ばなければなりませんね 例えば.大きな膿瘍の空洞を治療する場合.「ウィンドウ・ドレナージ」とも呼ばれる対口腔ドレナージで.大切開の遠位に小さな切開を行い.ドレナージ用の複数の切開を作ることにより.遮るもののない排水と体外への膿の排出を完全に実現することができるのです。 膿腔が深い場合は.膿腔の奥までホースを入れて.ホースを通して汚れを流し出す「ホースドレン」を使用することもあります。 この「ホース」は.薬の変更時にも有効なので.侮るなかれ。 メトロニダゾールや生理食塩水を使い.ホースで流すと.より深い汚れが洗い流せます。 流してしまってからでは.中で新鮮な肉が育ち始め.徐々に治っていくのです。 それぞれの症状に合わせて適切な治療方針を明示するのが医師の仕事です。 肛門へのダメージを最小限に抑え.括約筋を温存しながら.根治を目指し.高い治癒率を確保します。 これは.医師の経験値や責任感の予備軍を二重に試されているようなものです。