腸閉塞は.最も一般的な外科的緊急疾患の一つです。腸閉塞の90％は小腸.特に回腸の最も狭い部分で起こり.大腸の閉塞はS状結腸で最も多く起こります。腸閉塞の病状は変化しやすく.急速に進行し.患者の生命を脅かすことも少なくありません。統計によると.米国における小腸閉塞の死亡率は10％.大腸閉塞の死亡率は30％とされています。もし腸閉塞を診断し.24時間以内に適時に治療しなければ.死亡率が高くなります。特に絞扼性腸閉塞は死亡率がかなり高いのです。
I. 病因
腸閉塞の原因はたくさんあり.小腸閉塞は炎症.腫瘍.癒着.ヘルニア.腸捻転.腸重積.外圧による食塊の閉塞と腸管の内腔の狭窄.麻痺性腸閉塞.腸間膜血管塞栓症.低カルシウム血症も小腸閉塞の原因になり.さらに.重症感染も腸閉塞の原因になりうるのです。大腸閉塞の80％は腫瘍によるもので.その多くはS状結腸に発生します。その他.憩室炎.潰瘍性大腸炎.外科的処置の既往などが原因として挙げられます。
腸閉塞の原因により.機械的腸閉塞.神経原性腸閉塞.血管性腸閉塞に分けられる。
1.機械的な腸閉塞
（1）癒着。大腸や小腸の閉塞の原因として最も多いものです。外科的処置や原因不明の癒着.特に外科的処置で残った異物刺激により.繊維や瘢痕組織が束になって腸管内腔に外圧を形成したり.腸管が他の組織に癒着して腸管の変形.角化.あるいは腸管の捻転軸となって腸閉塞を引き起こします。腸閉塞は.癒着という病気を基盤に.不適切な食事.激しい運動.急激な体位変換などによって誘発されます。癒着による腸閉塞は全閉塞の20～40％を占め.癒着が多発すると腸閉塞になる可能性が高くなります。
（2）腸捻転と腸重積：腸捻転は腸管の一部が腸間膜の長軸に沿って回転し.腸閉塞の閉鎖性連通路を形成するもので.腸管の一部が捻れる腫瘍や憩室炎が多く.小腸に多く.次いでS状結腸に多く発生します。小腸の捻転は若年成人に多く.満腹直後の激しい運動が原因となることが多い。S状結腸の捻転は高齢男性に多く.便秘の習慣がある場合が多い。腸捻転は血管圧迫.腸管絞扼.壊死により短時間に発生し.死亡率は15～40％です。腸捻転は.近位腸の蠕動運動.遠位腸への圧迫.乳幼児や小児.大腸腫瘍の患者などによく見られるなど.さまざまな理由があります。
（3）腫瘍：大腸の機械的腸閉塞の80％は腫瘍によるもので.S状結腸に発生することが多い。腫瘍の増殖が遅く.大腸の腸管内腔が広いため.腸閉塞の経過は閉塞部位の糞塊の閉塞により誘発・増悪される。小腸の内腔は狭いが.小腸の内容物はほとんど液体であるため.腫瘍の発生初期には閉塞は現れない。
(4)その他：陥入ヘルニアや絞扼性ヘルニアは.血流が阻害され機能が低下するため.腸閉塞を起こすことが多い。その他.先天性腸管閉鎖症.寄生虫（回虫など）.便塊.結石.異物なども腸閉塞の原因となる。
2.血流による腸閉塞
腸の血流は腹部動脈幹と上・下腸間膜動脈から供給され.血流の各枝は膵臓の頭部と横行結腸で互いにつながっています。血流が遮断されると部分的な閉塞と完全な閉塞が起こります。完全腸閉塞は.腸間膜血管塞栓症や塞栓症による壊死が一般的で.急性期の場合.死亡率は75％に達する。部分腸閉塞は腹部血管虚血で見られ.このうち動脈硬化が最も多い原因である。
3.動力性腸閉塞（じゅどうせいちょうへいそく
腸壁自体に病変はありませんが.神経反射や毒素刺激により腸壁の筋機能が障害され.正常な蠕動運動が妨げられ.腸管内容物が正常に通過できないもので.麻痺性腸閉塞と痙攣性腸閉塞に分類されます。麻痺性腸閉塞は外科手術の後に見られ.腹膜を刺激して交感神経が反応し.最長で72時間以上腸の蠕動運動を消失させる。痙性腸閉塞は.あまり一般的ではなく.腸壁の異常な筋収縮によって起こり.急性腸炎や慢性鉛中毒などで見られます。
また.腸閉塞が起こったときの腸壁の血流障害の有無によって.単純性腸閉塞と絞扼性腸閉塞に分けられ.閉塞部位によって高位（上部空腸）腸閉塞と低位（回腸末端と大腸）腸閉塞に分けられます。閉塞の早さによって.急性腸閉塞と慢性腸閉塞に分けられる。腸捻転のように.腸管側管の両端が完全に閉塞している場合は.閉鎖側管閉塞と呼ばれる。
病態生理
様々なタイプの腸閉塞の病態生理の変化は.全く同じではない。
1.腸管の局所的な病態生理変化
腸管が閉塞すると.まず閉塞部上部の腸管蠕動運動が高まり.抵抗に打ち勝って閉塞部を通過しようとする。数時間後.腸管蠕動運動は弱まり.腸管内腔の圧力が一時的に減少する。閉塞により.腸管内腔にガスと液体が継続的に蓄積される。ガスの蓄積は主に飲み込んだガスに由来し.一部は腸管内容物の細菌による分解・発酵によって生じる。液体の蓄積は主に消化管の内分泌液に由来し.正常な状態では小腸は7〜8Lの腸液を分泌し.大腸は主に粘液を分泌している。蓄積された大量のガスや液体は.近位腸管を拡張し膨張させます。小腸は狭く蠕動運動が活発なため.この変化が早く現れ.小腸は大量の腸液を分泌し.より深刻な結果を招きます。
2.全身の病態生理の変化
腸管内腔が閉塞すると.腸液の一部は再吸収されずに腸管内に留まり.一部は嘔吐により体外に排出されるため.循環血液量が著しく減少し.低血圧や低ボリュームショックとなり.それに伴い腎血流や脳血流が減少する。同時に.体液の減少により血球やヘモグロビンが相対的に増加し.血液が濃くなり.冠動脈疾患.脳血管疾患.腸間膜塞栓症などの血管閉塞性疾患の発生率が高くなる。
高位腸管閉塞患者は激しい嘔吐により胃酸と塩化物イオンを大量に失い.低位腸管閉塞患者はさらにナトリウムとカリウムのイオンを失い.さらに低位腸管閉塞の患者は.胃酸と塩化物イオンを大量に失います。脱水と低酸素により酸性代謝産物が急増し.重篤な水・電解質異常と酸塩基平衡異常が発生します。
同時に.腸壁の透過性が高まり.腸内細菌や毒素が腹腔内にしみ込んでいく。腸の内容物が滞留することで.細菌の増殖や大量の毒素の産生が起こり.腹膜炎や敗血症.さらには全身感染症を引き起こすこともある。
また.腸の膨張は腹腔内圧の上昇であり.横隔膜が上昇して腹式呼吸が弱まり.肺のガス交換機能が影響を受ける。同時に.下大静脈の還流が阻害され.循環機能障害を増悪させる。
III. 臨床症状
1.症状
腸閉塞患者の臨床症状は.罹患した腸管の位置や範囲.閉塞による血流への影響.閉塞が完全かどうか.閉塞の原因など.さまざまな要因によって異なる。
腹痛は.腸閉塞の種類によって異なります。単純な機械的腸閉塞.特に小腸閉塞では.腸の蠕動運動が強まり腸の内容物を閉塞部位から押し出そうとする典型的な再発性.律動性の発作性疝痛を特徴とし.腹部膨満感の増大も痛みの原因である。小腸閉塞の有痛部位は通常上腹部と中腹部.大腸閉塞の有痛部位は下腹部です。腹痛の間隔が短くなって悪化し.持続的な腹痛に変わる場合は.絞扼性腸閉塞を起こすことがあります。麻痺性腸閉塞は.持続的な膨満感と痛みが現れます。
嘔吐は反射的に起こることが多い。嘔吐のタイミングや性質は.閉塞部位によって異なる。高位腸閉塞では.嘔吐は早期かつ頻繁に出現し.吐物は主に胃液.十二指腸液.胆汁で.その後.細菌の増殖により悪臭のある黒っぽい液体が出現し.感染症の増加の可能性を示唆する。低位腸閉塞では.嘔吐は遅れて出現し.悪臭を放つ便汁であることが多い。嘔吐物が血性か褐色の液体である場合は.腸管の血流障害を示すことが多い。麻痺性腸閉塞の嘔吐は溢流性です。
腹部膨満は通常遅れて現れ.その程度は閉塞部位と関係がある。高位腸閉塞では.頻繁に嘔吐するため.腹部膨満感は明らかではありません。低位または麻痺性腸閉塞では.腹部膨満感は腹部全体に明らかで.主に嘔吐により内容物を完全に排出できないため.気腫や液溜りが起こり.内容物が溜まり.腸腔が大きくなり.腹部膨満感は明らかです。
排便が止まって疲弊するのは.腸閉塞で必ず起こる典型的な臨床症状の一つです。しかし.閉塞の初期.特に高位腸閉塞では.閉塞部より下の腸内に残っている便やガスがまだ排出されるため.初期に少量の排便があれば腸閉塞の存在を否定することはできないのです。絞扼性腸閉塞では.血性粘液様便が排泄されることがあります。
単純性腸閉塞の初期には.全身状態に明らかな変化はありませんが.後期には.唇の乾燥.目のくぼみ.皮膚の弾力性の低下.排尿量の少なさなどの脱水の兆候が見られることがあります。重度の水不足や絞扼性腸閉塞では.脈が細くて速い.血圧が低下している.顔色が悪い.四肢が冷たいなどのショック症状が現れることがあります。
2.兆候
単純な機械的腸閉塞では.腹部膨満感.腸管パターン.蠕動波がよく見られ.腸捻転では腹部膨満感が非対称なことが多く.麻痺性腸閉塞では腹部膨満感は均一です。触診：単純性腸閉塞では軽度の圧迫痛があるが腹膜刺激徴候はなく.絞扼性腸閉塞では固定圧迫痛と腹膜刺激徴候があることがある。聴診を行う。絞扼性腸閉塞では.腹腔内に液体があり.移動性の濁音を伴うことがあります。聴診：水上の空気音や金属音が聞こえ.腸音が亢進していれば機械的腸閉塞の症状で.麻痺性腸閉塞では腸音は減弱または消失します。
四.補助検査
1.検査室での検査
単純性腸閉塞の初期には.変化は明らかではありません。発病に伴い.水分不足と血液濃縮により.ヘモグロビン値や赤血球圧積が上昇します。絞扼性腸閉塞では.白血球数.好中球の明らかな増加がみられることがあります。電解質酸塩基平衡異常もある場合.血中ナトリウム.カリウム.塩化物.血液ガス分析値の変化がある場合があります。
2.X線検査
一般的に.腸閉塞が発生してから4～6時間後に.X線立位平膜で.腸管側副血管の膨張と最も階段状の液面.空腸の膨張は「魚肋突起」様の円形の粘膜模様として見ることができる。絞扼性腸閉塞では.孤立した突出した膨張した腸管結節がX線で確認でき.これは時間の経過とともに位置が変化することはない。
3.腸管指診（ちょうかんししん
指が血で染まれば絞扼性腸閉塞を.腫瘤を触知すれば直腸腫瘍などを考える必要があります。
V. 治療の原則
閉塞を緩和し.閉塞による全身の生理的障害を改善する。
1.基本的な治療法
（1）胃腸の減圧は.腸閉塞の治療の重要な手段の一つです。消化管減圧により.消化管内のガスや液体を吸い出すことで.腹部の膨張を抑え.腸管腔内の圧力を下げ.腸管腔内の細菌や毒素を減らし.腸管壁の血液輸送を改善することができます。
（2）水分.電解質.酸塩基平衡のアンバランスを是正する。輸液の量や種類は.嘔吐や脱水.尿量に応じて.血液濃度.血清電解質値.血液ガス分析結果と合わせて決定する必要がある。腸閉塞が数日前から存在し.腸閉塞が強く.嘔吐が頻繁に起こる場合は.カリウムの補給が必要である。必要に応じて.血漿.全血.血漿代用品を輸血し.失われた血漿と血液を補う。
（3）感染症の予防と制御.腸内細菌に対する抗生物質を使用して.感染症の予防と制御.毒素の産生を減少させる。
2.閉塞感の解消
（1）非外科的治療.単純な粘着性腸閉塞.動的腸閉塞.回虫や糞塊の閉塞による腸閉塞に適用し.基本療法を通じて腸管を休ませ.症状を緩和し.腸管の動きを刺激しないようにすることができます。
（2）外科的治療は.絞扼性腸閉塞.腫瘍.先天性腸奇形による腸閉塞.および外科的治療が有効でない腸閉塞の患者に適用されるものである。原則は.最も簡単な方法で.最短時間で閉塞を解除し.腸管内腔の開存性を回復させることである。その方法は.癒着剥離.異物除去のための腸管切開.腸管切除吻合.腸管捻転整復術.短絡手術.腸瘻造設術などである。