妊娠後の循環器系に関する体の変化は.第一に循環血液量の増加.第二に心臓への負担の増加.第三に血液の凝固能の増加という3つの大きな変化があります。 したがって.心臓に人工弁が埋め込まれている妊婦さんや深部静脈血栓症の患者さんには.この時期の抗凝固療法が特に重要です。 抗凝固療法が不十分な場合.胎児の流産や母子ともに死亡する可能性があります。 抗凝固療法が妊娠・出産に及ぼす影響は.1）抗凝固剤の胎児への病原性.2）妊娠中の小出血や多発性胎盤出血.分娩時の出血など抗凝固療法による胎盤出血.3）抗凝固剤が胎児の凝固系に及ぼす影響の3つである。 抗凝固剤としてワルファリンを投与されている患者さんの妊娠と不妊の問題は.複雑です。 臨床で使用されている抗凝固剤には.ビタミンK拮抗剤とヘパリンの2種類があります。 一般的に使用されるビタミンK拮抗薬には.ワルファリン（ベンゾイルクマリン）.新抗凝固薬（ビンブラスチンクマリン）などがあります。 ワルファリンは合成医薬品であり.クマリン系の中で最も広く使用されている。 ヘパリンには.通常のヘパリンと低分子ヘパリンの2種類があります。 通常のヘパリンは半減期が短く.抗凝固作用はフィセチンで中和され.安価である。 低分子ヘパリンは半減期が長く.抗凝固作用に優れているが.魚肉タンパク質でその作用を中和することができず.高価である。 ヘパリンの特徴として.1）分子量が大きく.正常ヘパリンも低分子ヘパリンも胎盤関門を通過しないため胎児への影響がない.2）可逆性の骨粗鬆症.脱毛症またはヘパリン誘発性血小板減少症の可能性がある.3）機械弁血栓症予防に対するヘパリンの効果については意見が分かれており.すなわちその効果は十分に確立していない.が挙げられます。 米国連邦食品医薬品局（FDA）は.機械弁患者における抗凝固療法としての低分子ヘパリン使用に関して.特定の警告と注意喚起を行いました。 米国心臓協会はそのガイドラインの中で.人工心臓弁を持つ妊婦がワルファリンの代わりにヘパリンを投与される場合.通常のヘパリンを静脈内または皮下投与し.患者の部分活性化プロトロンビン時間（aPTT）をコントロール値の2倍に維持することを推奨しています。 低分子ヘパリンを使用する場合は.12時間に1回皮下投与し.投与4時間後の抗凝固第Xa因子（英語でanti?Xa）の値は0,7 U/mlから1,2 U/mlでなければならない。 ワルファリンの特徴は.1）分子量が小さく胎盤バリアを通過できる.2）胎児奇形.主に唇裂.口蓋裂.鼻梁崩壊などの顎・顔面の中骨異形成の原因となる可能性があること また.妊娠3ヶ月以内.すなわち胎児形成期に発症することが知られています。 奇形の発生確率は約6％と報告されており.ワルファリンの投与量に関係する。 1 日 5mg 未満であれば.発症率は高くない。 中国人はこのdose.3を下回る傾向があり.特に出産後に胎児内出血を起こすことがある。 抗凝固剤の種類に関係なく.妊娠中の使用は胎盤出血を引き起こす可能性があります。 抗凝固剤治療を受けた妊婦の流産の主な原因は.胎盤出血と考えられています。 臨床的には.人工弁を持つ妊婦の抗凝固療法には3つの選択肢があります。 1つは.妊娠6週目から12週目まで低分子ヘパリンによる抗凝固療法を行い.その後ワルファリンに切り替えるというものです。 2つ目は.完全なヘパリン抗凝固療法です。 3つ目は.ワルファリンによる完全な抗凝固療法です。 胎児に問題や危険があるだけで.母体の安全が確保されている場合は.再び妊娠することができます。 母体が危険なら.胎児も同じ危険にさらされるはずです。 したがって.私の個人的な意見としては.ワルファリンによる完全な抗凝固療法と.出生前のヘパリン補充を推奨します。 胎児肝臓の凝固因子産生系は未熟であり.その血液中にはビタミンK依存性の凝固因子が少なく.胎児肝臓はワルファリンの代謝が遅いのです。 また.陣痛時に産道.あるいは鉗子が胎児の頭部を押しつぶし.外傷を与えることで.胎児に小さな頭蓋内出血の病巣ができることがあります。 母体に治療量のワルファリンが投与されると.胎児のワルファリン過剰摂取を引き起こし.出産後の胎児に頭蓋内出血を引き起こす可能性があります。 このため.ワルファリンによる抗凝固療法は.出産1～2週間前からヘパリンに変更し.母体と胎児におけるワルファリンの影響をなくす必要があります。 帝王切開は一般に.胎児の頭部への外傷を減らすために選択されるべきです。 鉗子の使用は禁止されています。 硬膜外麻酔は.腰椎麻酔による椎骨内血腫の可能性を防ぐため.全身麻酔を優先して避ける必要があります。 ワルファリンによる抗凝固療法は.手術後すぐに開始する必要があります。 ワーファリンは基本的に母乳に移行しないので.出産後の授乳は安全です。 人工心臓弁を装着した女性の妊娠・出産は.母子の健康が危ぶまれる大きな問題です。 妊娠・出産が予定されている場合は.この問題を全く回避するために.弁置換術の際に生体弁を使用するようにします。 妊娠が生体弁破壊のプロセスを加速することはありません。 心房細動のある患者さんは.生体弁を使用してもワルファリンによる抗凝固療法が必要です。 機械弁を使用しなければならない場合は.血行力学的に有効なバイラフレット型機械弁を選択する必要があります。 すでに機械弁を使用している患者さんは.妊娠前に必ず専門医に相談し.プロセスを理解し.リスクを認識し.患者さんの特定の状況に最も適した選択肢を模索する必要があります。 ワルファリンを服用する場合は.1日5mg以下に抑え.必要に応じてアスピリンを追加するとよいでしょう。 この問題は.母体と胎児の両方にリスクがあります。 ぜひ.真摯に受け止めてください。 ワルファリンは男性の生殖機能には影響を与えません。