I. 非溶血性高ビリルビン血症の診断 血清ビリルビン値の測定は.新生児高ビリルビン血症の診断のための重要な指標である。出生後4-5日の間に.ほとんどの新生児は血清ビリルビンの上昇のピークを迎え.出生時の臍帯血ビリルビン26μmol/L（1.5mg/dl）から出生後4-5日の102-205μmol/L（6-12mg/dl）までと幅があります。血清ビリルビン値は.正常な状態でも成人の値を超える。成人ではビリルビン>34μmol/L（2mg/dl）が皮膚や強膜の黄色染色として認められ.新生児では毛細血管が豊富なため.黄疸が現れる前にビリルビン>86-120μmol/L（5-7mg/dl）が認められる。 新生児黄疸の観察と検出は.毎日.裸の新生児に適切な自然光の下で行う必要があり.ほとんどの場合.皮膚と強膜の黄疸は早期に観察することができる。検者は親指で額.胸.大腿部など体の硬い部分の皮膚表面を押し.主に皮膚を白くして下地の黄色を観察しやすくする。 皮膚反射は.経皮ビリルビン測定器を用いて乳児室の臨床的黄疸の程度を評価する代替方法として用いることができる。経皮ビリルビン測定は血清ビリルビン値とよく相関し.高ビリルビン血症のスクリーニングのための標準化された技術と装置が利用可能である。経皮的ビリルビノメトリーと血清ビリルビンとの相関は.白人では非白人よりも良好である。 臨床観察と経皮的ビリルビノメトリーの両者から.期産児の皮膚黄疸は顔面から下方に進行し.ビリルビン値6〜8mg/dlで強膜と顔面の黄疸.137〜171μmol/L（8〜10mg/dl）で肩と体幹部の黄疸.171〜205μmol/L（10〜12mg/dl）で下肢の著しい黄疸が観察されることが確認された。血清ビリルビンは.全身黄疸が見られる場合.205〜256μmol/L（12〜15mg/dl）レベルと推定された。これは新生児黄疸の日常観察に用いられる最も粗い評価に過ぎないが.多くの場合.進行する高ビリルビン血症を適時に発見.認識することができる。早期発見.診断.介入とフォローアップの管理が容易になる。生後1日目に観察される異常黄疸は.迅速な評価とフォローアップが必要である。産後3～4日目や退院時にビリルビンの平均値である軽度の黄疸を示す満期新生児は.一般的に良好であり.介入せずに放置しておいてもよい。ただし.新生児黄疸の観察方法を保護者に指導することが必要である。 総ビリルビンと直接ビリルビン（共役ビリルビン）の検査値決定の必要性に加え.腹部触診.母体と新生児の血液型不適合.抗体価やクーム試験の結果.新生児や兄弟.親族が小児期に黄疸を起こした家族歴など.高ビリルビン血症の臨床検査を十分に行うことが必要である。 第二に.新生児溶血性疾患の診断1.Rh血液型不適合における溶血 Rh同種免疫性溶血は.重症高ビリルビン血症の原因の一つで.満期乳児の核黄疸の原因としてよく知られているものである。北米の女性の16パーセントはRhマイナスで.そのほとんどがD抗原マイナスです。この国ではRh溶血は比較的まれである。胎盤出血による最初のRh陽性新生児の出産で.Rh陰性の母親がRh陽性胎児の細胞を少量輸血したところ.その胎児が流産してしまったのです。このRh陽性細胞がRh-陰性母親の循環に入ると.母親の免疫系は外来のRh陽性赤血球抗原に対する抗体を作り出しました。後者のRh陽性胎児細胞への暴露は.その後のRh陽性胎児との妊娠.あるいは胎盤を通過する胎児細胞との同じ妊娠において.母親の胎児に対するIgG抗体の力価を増加させ.母親の抗Rh陽性IgG抗体はその後胎盤を通過して胎児に達し.Rh陽性胎児赤血球を破壊してしまうのです。母体抗体の増加により.胎児赤血球は抗原となり循環抗体によって認識されると.血管の内外で破壊され溶解される。2回目の妊娠では.さらに溶血が進み.子宮内高ビリルビン血症となる。重症例では.子宮内貧血がひどく.高心拍出量と全身の浮腫を伴う心不全を起こし.超音波で浮腫胎児が可視化されることもある。 Rh陰性の母親の妊娠経過は.Rhに対する抗体価を測定することによってモニターすることができます。肝脾腫と末梢浮腫は超音波モニタリングで検出でき.羊水中のビリルビンの存在は経腹的羊水穿刺で検出できる。羊水中のビリルビンの増加は.特に超音波で肝脾腫や浮腫を確認した場合.予後不良を示唆し.超音波ガイド下での経腹壁赤血球輸血を必要とし.胎児が臨月の場合はできるだけ早く妊娠を終了させる必要があります。 2. ABO血液型不適合による溶血 ABO溶血はRh溶血より頻度が高いが.よく経過する。ほとんどの場合.母親の血液型はO型.新生児の血液型はAまたはB型であり.母親の抗Aまたは抗B IgGが妊娠後期または分娩時に受動的に乳児に供給される。脾臓による抗原抗体複合体の認識と拒絶に伴い.初期の胎児溶血は急速に起こる。これは.胎児には赤血球100個あたり7,500〜8,000個近くのAまたはB抗原付着部位しかないためである（成人では15,000〜20,000個）。抗体は胎児の細胞には付着しにくく.完全に破壊されることはない。胎児細胞の抗原抗体付着部位が少ないため.直接クーム検査では弱陽性.あるいは陰性を示すことがあります。妊婦の25％がABO式血液型不適合の基礎疾患を有しているが.新生児でクームテストが陽性となるのは少数派（10～15％）である。抗体検査が陽性でなければ.新生児溶血の診断を確定することはできない。すべてのABO血液型不適合で新生児溶血が起こるわけではないので.診断の確定には直接・間接クームス試験または抗体放出試験の陽性結果が必要である。 結論として.すべての母親は分娩および入院前にABO血液型およびRh血液型の検査を受け.母親がRh陰性の場合はRh抗体の力価も測定して分娩の経過を判断し.分娩中および産後の緊急管理を行う必要があります。母親の血液型がO型またはRh陰性の場合は.新生児のABO式血液型とRh式血液型を調べ.血液型不適合者には抗体スクリーニングを行う必要があります。診断が成立する。 血清ビリルビンのほか.新生児溶血による高ビリルビンが疑われる場合は.ヘマトクリット.赤血球圧.網状赤血球数.赤血球形態なども検査する必要があります。Rh溶血の疑いが強い症例では.出生直後に臍帯血検体のヘマトクリット値.赤沈圧.ビリルビン測定を行った。ABO溶血が疑われる症例では.出生時に著しい黄疸や貧血を起こすことは少ないので.臍帯血の検査は必要ない。 第三に.高ビリルビン血症の予測 臨床的には.黄疸の初発年齢とその後の血清ビリルビンの上昇率から.考えられる臨床経過と高ビリルビン血症の程度.ビリルビンの寛解が遅れているかどうかを推測することができる。例えば.非溶血性高ビリルビン血症の正常新生児のビリルビン上昇速度は最大85μmol/L・d（5mg/dl・d）.または3・24μmol/L・h（0.2mg/dl・h）である。出生後1日目に肉眼で見える黄疸.または出生後48時間以内にビリルビン値が171μmol/L（10mg/dl）以上で.ビリルビンの増加速度が正常範囲を超える場合は.何らかの病態が潜んでいる可能性が高いです。ビリルビンの増加率を評価することで.今後12～24時間におけるビリルビンの濃度を推定することができる。ほとんどの場合.最初の24時間に新生児に黄疸が顕著に観察され.血清間接ビリルビン値が103μmol/L（6mg/dl）以上でビリルビンの増加速度が3.24μmol/L・h（0.2mg/dl・h）以上と判断されたら.ビリルビン値が安定するか治療を施すための介入基準に達するまで8時間ごとに測定を繰り返す必要があります。この間.黄疸が明らかに生理的なものでなければ.最初のビリルビン値とその上昇に基づいて.さらなる臨床検査と根本的な病因の分析が臨床的に行われる。 End-tidalCOc correctedforambientCOETCOc は内因性 CO 産生をモニターするのに適した指標である。COはヘモグロビンがヘモグロビンオキシダーゼによってビリルビンに変換される際に.老化した赤血球とヘモグロビンタンパク質によって生成されるヘモグロビンから放出され.代謝された鉄ヘモグロビン1グラム分子あたり等価数のCOを生成する。重度の高ビリルビン血症の新生児の臨床では.内因性CO生成をモニタリングすれば血清ビリルビン生成量をより直観的に予測できるようになる。 また.新生児期には様々な原因による閉塞性肝疾患で高ビリルビン血症を発症することがある。診断には総ビリルビンと直接ビリルビンの測定が必要である。特に生後数日から数週間で.直接ビリルビンが17.1～26μmol/L（1.0～1.5mg/dl）より高く.持続的に増加する場合は疑う必要があり.鑑別診断が必要である。原則として.すべての新生児ビリルビン測定は総ビリルビンと直接ビリルビンの両方を含むべきである。迅速微量血液検査では.経過観察に適した総ビリルビンしか測定できないので.可能であれば直接ビリルビンも測定すべきである。 IV. 高ビリルビン血症の管理 （a）新生児溶血の管理 新生児溶血は.重症新生児高ビリルビン血症の管理のモデルとして使用することができる。 1.出産前に母親の血液型検査を行い.母親がRh-negativeの場合は出産前に小児科医に連絡すること。 2.出生時には.できるだけ早く臍帯血を採取して.血清ビリルビン.ヘマトクリット.赤血球圧積.網状赤血球の測定に回すべきである。溶血性の個体は.有核赤血球が多数存在することが特徴である。骨髄性赤芽球性胎児と呼ばれるものです。これらの有核赤血球の存在は.抗体によって破壊された赤血球と同じ速度で胎児の赤血球を成長させようとする非常に活発な骨髄と増加した髄外造血に反応する。 3.出生後.浮腫.高度の貧血.心不全の新生児は.赤血球補充輸血.利尿.心不全対策.人工呼吸器による緊急治療が必要です。出生時は正常でも.出生後に進行性の貧血と高ビリルビン血症を伴う重症例は少なく.未治療例ではヘマトクリットが1g/dl.d以上低下して重症貧血になることがある。血清ビリルビンは臍帯血の86-171μmol/L（5-10mg/dl）から17.1μmol/L.h（1mg/dl.h）以上で非常に高い未抱合ビリルビン値まで増加する。濃厚赤血球でヘマトクリットをできるだけ早く補正する。出生時のヘマトクリットが10g/dl以下の場合.輸血速度に注意しながら.新生児のヘマトクリット11～13g/dlを補正するために推定25～50ml/kgの濃厚赤血球を輸血することがある。また.臍帯血ビリルビン＞86μmol/L（5mg/dl）.生後ビリルビン増加率≧17.1μmol/L.h（1mg/dl.h）の場合は.早急に倍量の全血に交換する。 4.出生時のABO式血液型不適合では.重度の黄疸や貧血を起こすことはほとんどありません。しかし.生後数日間で.ビリルビンの増加率が17.1μmol/L.h（1mg/dl.h）以上と急激に増加したり.著しい貧血（ヘマトクリット8，6μmol/L.h（0，5mg/dl.h））が10～12時間以上続いて.ビリルビンが342μmol/L（20mg/dl）とならない場合は再換血をする必要があります。