欧米諸国では.遅発性淋病は白血病全体の3分の1を占めている。欧米諸国では高い有病率にもかかわらず.1890年代初頭まで遅発性淋病の治療法は非常に限られていた。その後.アルキル化剤による単純な保存療法から.ヌクレオシド類似体やモノクローナル抗体などの最新の免疫療法まで.治療法の選択肢は絶えず広がってきた。新しい選択肢の出現により.臨床では治療法の選択に迫られています。そのため.患者の年齢.身体.全身状態.疾患の進行や再発のリスクなどを考慮することが重要である。
I. 治療の適応
慢性淋病の患者さんは非常に異質であり.長年臨床症状のない「静止型」慢性淋病の患者さんもいれば.初期にすでに進行期に入っている患者さんもいます。結論として.治療の可否は国際的な治療ガイドラインの勧告に基づいている。
治療は主に進行期の患者や骨髄不全を併発した患者（RaiステージIIIまたはIV.BinetステージC）が対象となり.これらの患者の全生存期間は支持療法のみでは1～2年に過ぎないからです。逆に.入手可能なデータの分析によると.早期ステージ（Raiステージ0-II.BinetステージAまたはB）の患者さんに対する積極的な治療は.患者さんの生存期間を延長させるものではありません。したがって.臨床試験に加えて.非進行期の患者に対する治療は.次のいずれかの症状がある場合にのみ行うべきである：重度のB群症状（6カ月以内に10％以上の体重減少.38℃以上の発熱.寝汗）.他の疾患の除外による極度の疲労.重度の肝・脾・リンパ節腫脹による圧迫症状.リンパ節倍加時間が6カ月未満.グルココルチコイドに反応しない複合自己免疫貧血や血小板減少症など。
最近では.11q-や17q-などの染色体異常.IgH遺伝子再配列陽性.ZAP70やCD38の過剰発現.血清中のチミジンキナーゼやβ2-ミクログロブリン（β2-MG）高値などは.いずれも疾患予後の不良因子であることから.従来の治療方針の選択が困難になってきています。これらの不利な要因を持つ非進行性の無症状CLLでは.早期の一次治療が有効であると推測されています。この研究は現在.関連する臨床試験で行われていますが.最終的な結果はまだわかっていません。したがって.臨床試験を除いては.病勢進行の臨床的兆候がなく.上記の有害指標があるだけの患者さんには.まだ治療は勧められない。
第一選択治療法の選択
慢性淋病の治療法には.単剤化学療法と多剤併用化学療法があります。現在までのところ.病気を完治させる.あるいは全生存期間を改善させる治療法はない。しかし.最新の治療レジメンでは.95％の寛解率を達成し.4-5年間寛解を維持することが可能です。治療法の種類によって効果や毒性は大きく異なるため.治療法の選択は個別に行う必要があります。以下.治療法について一つずつ説明します。
（i）グルココルチコイド療法
自己免疫性溶血性貧血や免疫性血小板減少症を合併した患者さんには.プレドニゾンが有効な薬剤となります。40～60mg/日を投与し.1週間後に徐々に減量し.減量1週間後に中止する方法が一般的である。その後も60mg/dを月5日維持する。しかし.単剤療法は緩徐な淋病で.完全寛解率が低く.感染症.水・ナトリウム貯留.二次性高血糖などの合併症を併発しやすい。
（II）アルキル化剤による化学療法
1.フェニルブチレート系ナイトロジェンマスタード
1880年代後半以前は.酪酸フェニル窒素マスタードが単独またはプレドニゾンと併用して広く使用されていた。経口での忍容性が高く.副作用もほとんどない。連続投与の一般的な用量は2-4 mg/dで.忍容性があれば徐々に6-8 mg/dまで増量し.有効性後も維持し.徐々に減らします。間欠投与も可能で.2-4週間ごとに1-4日間.合計0.4-0.7 mg/kgを投与しますが.どちらの投与方法でも同様の有効性と後者の骨髄毒性が最小であることが分かっています。ベンゾジアゼピン単独療法の全奏効率は37％〜72％ですが.完全寛解率は0％〜7％にとどまり.ヌクレオシド類似物質で治療した患者よりも再発が早い場合が多いようです。
若くて体力のある患者にはベンゾジアゼピンはもはや選択肢にはならないが.現在利用できる臨床試験の結果から.高齢で体力のない患者には依然としてベンゾジアゼピンが第一選択であることが示唆される。65歳以上の慢性淋病患者では完全寛解は得られないが.無病生存率および全生存率はヌクレオシド類似薬と同様である。
2.ベンダムスチン(B)
ベンダムスチンは.アルキル化剤とハイブリッド化したヌクレオシドアナログである。米国FDAは2008年3月21日にセファロン社のベンダムスチン塩酸塩を遅発性淋病の適応で承認した。その用量は.50-60mg/m2/dを3-5日間投与し.4週間ごとに1回繰り返すか.100-120mg/m2を3-4週間ごとに投与するものです。
最新の第III相臨床試験から.ベンダムスチンはリンパ性淋病に対して安全かつ高い有効性を持つ治療法であることが示唆されています。ベンダムスチン単独投与による完全寛解率は30％.全寛解率は68％.無増悪期間はベンゾジアゼピン投与群に比べ有意に長い（22カ月 vs 9カ月）。しかし.初診時の高齢者や体力のない患者において.ベンダムスチンがベンゾジアゼピンより優れているかどうかは.まだ解明されていない。
3.アントラサイクリンベースの化学療法
CHOPやCAPレジメンの全奏効率は58％～72％である。しかし.これら2つのレジメンは.原発性慢性淋病患者における寛解導入.寛解期間.全生存期間.毒性の点で.ヌクレオシドアナログのフルダラビン単独療法に対して大きな優位性はない。未治療の原発性症例に対しては.現在のところ好まれない。
（C）ヌクレオシド・アナログベースの化学療法
1.フルダラビン
1880年代.後期ヌクレオシドアナログであるフルダラビン（F）の登場は.慢性淋病の第一選択薬として新しい時代を切り拓いた。フルダラビンの投与量は.従来は25mg/m2/dを30分かけて5日間点滴し.これを4週間かけて繰り返し投与していた。3つの第III相臨床試験の結果.フルダラビンを投与された原発性慢性淋病患者の完全寛解率は20％〜40％.全快率は63％〜71％であることが示されました。無増悪生存期間中央値はフェニルブチレート窒素マスタードと比較して25ヶ月を超えましたが.全生存期間の改善は認められませんでした。
65歳以上の高齢者を対象とした現在の臨床試験では.フルダラビンはベンゾジアゼピンに対して無増悪生存期間を延長する利点はなかった（両群とも18～19カ月）。毒性については.フルダラビンの方が骨髄抑制が顕著であったことを除いて.両者にほとんど差はなかった。再発した患者については.ベンゾジアゼピン投与群の方がフルダラビン投与群よりも救済療法を受ける頻度が高く（26%対12%）.反応も良好でした。これらの知見と最近のメタ統計解析から.遅発性淋菌に対するフルダラビン単剤療法の過去の有用性は過大評価されていた可能性があることが示唆された。
臨床試験では.フルダラビンとシクロホスファミド（FC）の併用はF単独より効果が高く.FCはF単独より毒性が高いことが示されている。フルダラビン20〜30mg/m2/dを3日間.シクロホスファミド200〜300mg/m2/dを3日間.28日間コースで投与される。第III相臨床試験では.FCレジメンは完全奏効率（22％〜39％ vs 6％〜15％）.全奏効率（70％〜95％ vs 50％〜83％）の改善に有効で.無増悪生存期間（41〜48ヶ月 vs 18〜20ヶ月）を有意に延長することが示唆されましたが.全生存期間は有意に改善されませんでした。
妥当な第III相臨床試験に基づいて.FCレジメンは現在.緩徐淋菌に対する標準的な第一選択治療レジメンとして使用されている。無病生存率は現在，アルキル化剤やヌクレオシドアナログを用いた単剤化学療法レジメンより良好と見られている。全生存期間に有意な改善が見られないのは.FCの効果が低いからではない可能性が高い。最近の研究データでは.FCレジメンを一次治療として受けた患者は二次治療の選択肢が限られており.同様に二次治療レジメンからの恩恵も少ない可能性が高いことが示唆されている。
奏効率や持続的寛解率におけるFCの優位性は.主に若い患者さんにおけるものであることに留意することが重要です。70歳以上の高齢者では，FCは奏効率が高いものの，生命を脅かす合併症の発生率が高いため，しばしば治療が中断される。従って.通常は体調の良い患者にFCと化学療法を併用する。全身状態の悪い患者や高齢の患者には.薬剤の量を調節する必要がある。
2.クラドリビン（2′-chlorodeoxyadenosine）
これもアデノシンアナログで.一般的な用量は0.12mg/kg/d.2時間以上の連続点滴.5日間.1月に1コースの治療が行われます。アルキル化剤による治療を受けている患者において.本剤による治療効率は40～60％である。しかし.本剤による治療は生存期間を延長させるものではなく.部分寛解までの期間の中央値は約9カ月である。現在.FC群と比較するために.クラドリビンをシクロホスファミドと併用する臨床試験が行われている。治療に関連する主な副作用は.血小板減少.骨髄抑制.血中T細胞量の長期的な減少です。真菌およびウイルス感染は.治療失敗の一般的な原因となっています。
3.ペントスタチン（2′-デオキシコフォルマイシン.P）
ストレプトマイシン抗生物質から合成されたプリン体アナログで.アデノシンデアミナーゼを阻害することができます。適用量は4mg/m2を週1回静脈内投与し.3～6週間投与後.月1回に変更し.6ヶ月の治療サイクルで完全寛解率または部分寛解率は25％です。
（iv）抗体を含む免疫療法・化学療法
1.リツキシマブ（抗CD20モノクローナル抗体）
リツキシマブは.CLL細胞の表面にあるCD20に結合し.CLL細胞を死滅させます。CLL細胞表面でのCD20の発現が少なく.血漿中に可溶性CD20分子が存在し.CLL患者におけるリツキシマブのクリアランスが速いため.効果を得るためにはより高用量が必要となります。リンパ腫の治療において.FまたはFCとリツキシマブを併用した2つの臨床試験（FRまたはFCR）が実施され.90～95％の効率と50～70％の完全寛解率が得られています。現在.ドイツのリンパ腫ワーキンググループが.リンパ腫に対するFCR対FCのランダム化比較療法の臨床試験（GCLLSG）を実施しており.2006年に登録が終了しています。2008年1月.データマネジメントは.利用可能な信頼できるデータによると.FCRがFCより優れていることをスポンサーに伝えましたが.結果の最終分析はまだ進行中です。
これは.近い将来.健康な患者さんにはFCRが治療の第一選択となることを意味しているのかもしれません。したがって.健康状態の良い患者さんにはレジメンを継続する必要がありますが.全身状態の悪い患者さんや高齢の患者さんには.患者さんや忍容性.薬物毒性などを考慮すると.第一選択の治療法ではありません。
FCRレジメンに加え.ペントスタチンとシクロホスファミド.ベンダムスチンを併用し.リツキシマブと併用したCLL（PCRまたはBR）治療が行われている。FRやFCRと比較すると.PCRレジメンは高齢者においてより優れた抗白血病効果を示し.かつ毒性も比較的軽度であることが注目される。今後の臨床試験では.FCRレジメンの最適化.あるいはFR.PCR.BRといったFCRと同等の効果を持ちながら毒性の少ない免疫療法レジメンの適用が注目されるであろう。
2.Alemtuzumab（抗CD52モノクローナル抗体）
アレムツズマブはCD52タンパク質で.CLL細胞の表面に結合してアポトーシスを誘導する。リツキシマブと比較して.アレムツズマブ単独で大きな抗白血病効果を発揮することができます。投与方法は.30mgを週3回12週間静脈内投与.30mgを週3回6週間以上皮下投与し.静脈内投与による発熱や発疹などの副作用を軽減しています。最近の第III相臨床試験のデータでは.原発性慢性淋菌の治療にアレムツズマブを使用することで.従来のアルキル化剤と比較して.奏効率（全奏効率83%.完全奏効率24%）.無増悪生存期間.治療レジメン変更のサイクルタイム（23ヵ月）を改善する効果が確認されているとのことである。
特に.P53変異または欠失を有する緩徐に進行する淋病患者において.このグループの患者は化学療法単独および化学療法との併用（FCRを含む）に効果がないことが多いため.alemtuzumabの使用は特に重要であると言えます。現在までのところ.アレムツズマブはP53遺伝子を介した化学療法剤耐性を克服できる唯一の薬剤であり.P53欠失または変異を有する患者に対してアレムツズマブを推奨する根拠は不十分であるが.そのような患者には関連臨床試験への登録が推奨されている。
アレムツズマブはまた.FまたはFCで治療された患者のような.一次治療後の強化療法に使用されています。アレムツズマブによる地固め療法を受けた患者さんの無増悪生存期間は.観察のみの患者さんより長いことが示されています。しかし.治療後の持続的なT細胞抑制は.生命を脅かす重症感染症の出現につながるため.これらの利点はあまり明らかではありません。今後の方向性としては.アレムツズマブの役割や強化療法の選択肢をさらに検討することである。
III. サルベージ療法の適応
サルベージ療法は.一般的に以下のような疾患進行の臨床症状を呈する場合に適応となる。重度のB群症状（6ヶ月以内に10％以上の体重減少.38℃以上の発熱.寝汗）.他の疾患を除く極度の疲労.重度の肝腫瘍.脾腫瘍.リンパ節腫脹による圧迫症状.6ヶ月以内のリンパ節増殖.グルココルチコイドに反応しない自己免疫性貧血や血小板減少の複合型など。
フローサイトメトリーやPCRでモニターできる微小残存病変（MRD）は.臨床症状が現れる前に病気の進行を示唆することができるため.現在.病気の進行を早期に発見するためのMRDのモニターが提唱されていますが.まだ実験段階にあり.さらなる無作為化臨床試験を必要としています。しかし.臨床試験以外では.救命処置の適応は.依然として上記の指標に基づいている。
IV. サルベージ療法の選択肢の選択
再発CLLに対するサルベージ治療の選択肢は.まだ標準化されていない。再発が進行した患者（従来の単剤化学療法が1年以上有効な患者.または最新の免疫化学療法レジメンが2年以上有効な患者）には.一次治療レジメンを使用することができます。
短期寛解の患者さんには.治療レジメンの変更が必要です。ヌクレオシドアナログや免疫化学療法による治療歴のある患者には.ベンダムスチン単独での治療はほとんど効果がない。ベンダムスチン単独または他の薬剤との併用は.再発または難治性CLL患者の一部で有効である。アントラサイクリン系のエピ・アマイシンとフルダラビンとの併用療法（EFレジメン）は再発CLLに有効ですが.FC併用化学療法と比較して優れているわけではありません。
細胞増殖を抑制する薬剤（フルダラビン.フルダラビンとシクロホスファミドの併用.ペントスタチン.ベンダムスチン）は.リツキシマブやアレムツズマブと組み合わせて（FA.CFAR.FCR.PCR.BR）.再発CLL患者の治療に使用されています。また.再発または難治性のCLL患者には.自家または同種造血幹細胞移植が行われます。
V. 自家移植
1995年から2005年の10年間にフィンランドの5つのセンターで行われた72人の患者の統計によると.平均年齢は57歳（38～69歳）.移植から診断までの期間は平均32カ月（6～181カ月）.移植前の治療法は平均1種類であった。最も多く使用された前処置レジメンはTBI＋シクロホスファミド（53％中38％）.早期治療関連死亡はなく.追跡期間約28カ月で37％の患者に疾患再発または進行が見られた。無増悪生存期間と全生存期間はそれぞれ48ヶ月と95ヶ月であった。
原発性慢性淋病患者を登録したMedical Research Consortium（MRC）の研究では.115人中65人がフルダラビン治療後に自家幹細胞移植を受け.移植後の完全寛解率74％（48/65人）.5年全生存率77.5％.5年無増悪生存率51.5％と.1人だけ移植による早期合併症を理由に死亡しています。このうち解析可能な20名の患者さんのデータを解析したところ.16名が移植後6カ月以内に分子生物学的完全寛解を達成しました。注目すべきは.5/65人（8%）の患者が移植後に急性骨髄性白血病またはMDSを二次的に発症したことである。
早期移植に伴う死亡率は低いが.CLL患者は他の疾患と比較して共培養を起こしやすい。これがCLL自体に伴う免疫不全によるものか.移植後の免疫抑制による二次的なものかは不明である。自家幹細胞採取のタイミングはさらに検討する必要があるが.フルダラビンから少なくとも3ヶ月は間隔をあけて採取する必要がある。
自家移植後の再発は現時点でも大きな問題であり.現在フローサイトメトリーやPCRが病気の再発を監視するために使用されている。分子的寛解は患者の3分の2で達成できるが.永久ではないので.分子モニタリングによって病気の進行を早期に発見することができる。
理論的には.移植片内の腫瘍細胞は疾患再発のリスクを高める可能性がある。多くの研究センターが.移植片の除染による治療成績の向上を目指している。ある研究では.B細胞に対するモノクローナル抗体を用いて腫瘍細胞を除去し.別の研究ではCD34モノクローナル抗体を用いて幹細胞をスクリーニングしている。しかし.どちらも効果がなく.幹細胞の消失につながるため.前処理レジメンにアレムツズマブやメルファランモノクローナル抗体を追加してin vivoでの除染を行うことで実現可能である。現在.ドイツの慢性淋病研究グループにおいて.高用量のアレムツズマブを用いた臨床試験が進行中である。この試験では.16名の患者さんに平均投与量103mgのalemtuzumabが投与されました。初期の皮膚うっ血が観察され.さらなる解析が必要でした。
12名（87％）が自家移植後43日から601日の間に皮膚のうっ血を起こし.そのうち7名はGVHDの診断と一致したが.TBI/シクロホスファミド群では起こらなかった。自家移植GVHDは.自己組織適合性II型抗原を自己免疫T細胞が認識することによって起こる自己免疫反応で.通常は自己限定的である。すべての患者が免疫抑制療法を必要とし.平均周期は517日で.感染症などの非再発性合併症による高い死亡率で中断された試験です。
アレムツズマブと他の免疫抑制剤の併用は同種移植におけるGVHDの予防に有効であることから.過剰な免疫抑制レジメンにより制御性CD4.CD8 T細胞やナチュラルキラー細胞がクリアされ.自己免疫疾患の発症につながると推測された。アレムツズマブ/TBI/シクロホスファミドによる前治療を受けた患者では.移植後1年目に重度のCD8リンパ球減少が見られる。そのため.その後の治療でアレムツズマブによる生体内除染を受ける患者は.BEAMなどの免疫抑制の少ない前処理レジメンで治療し.TBIはできるだけ避けることが推奨されます。
フルダラビン治療に標準量のアレムツズマブ（10mgを週3回6週間皮下投与）が奏効した34例では.完全寛解率が35％から79.5％に上昇し.56％で残存病変のクリアランスが達成された。92%の患者が幹細胞採取を成功させた。18人の患者が自家移植を受け.17人が完全寛解の状態になった。
VI. 明確な同種造血幹細胞移植
自家移植とは対照的に.同種移植は移植片対白血病効果もある。これは.より良い疾患コントロール.さらには治癒に寄与するが.コストと毒性の増加を伴う。同種移植による死亡は.前処置レジメンや急性および慢性GVHDと関連していることが多い。また.GVHDや免疫抑制剤による感染症の発生も著しく増加している。
遅発性淋病の治療における同種造血幹細胞移植の実現性は.1988年に初めて報告され.8人の患者が治療を受け.5人が生存して移植後27カ月で完全寛解し.治療関連死亡率は46～50％の範囲であったとされています。Fred Hutchinson Cancer Centerで行われた25人の同種移植CLL患者のうち.14人がグレードII～IVの急性GVHDを発症し.10人が広範な慢性GVHDを発症しました。100日間の非自発性疾患の再発により.治療関連死亡率はマリリン.シクロホスファミド前治療群で57％.TBI前治療群で17％と高率であった。25名 5年生存率は32％であった。マリリンランド.シクロフォスファミドの前治療を受けた患者はすべて3年以内に死亡した。前治療法としてTBIを単独で行った14例では全体の5年生存率は56％であり.この群では長期生存の可能性があることが示唆された。
増量による効果の上昇を支持するデータはない。実際.同種移植の使用は主にそのGVL効果を利用し.急性または慢性のGVL効果による疾患の再発を回避するものである。これは.移植後または免疫抑制剤中止後にドナーリンパ球を注入することで達成される。リンパ球の注入量や注入時期については.現在検討中である。
現在.同胞ドナーが完全に一致する確率は4分の1であるため.非血縁ドナー移植が試みられている。非血縁者間移植を受けた38人の患者のうち.5年全生存率は33％.治療関連死亡率は38％.病勢進行率は32％であった。特に.45％が2～4度の急性GVHDを発症し.85％が慢性GVHDであった。したがって.非血縁者間移植で長期生存は可能だが.治療関連死亡率が非常に高く.不完全な適合性の非血縁者間移植は勧められないと考えられている。
(I)自家移植と同種移植の比較
最新のM.D.アンダーソンがんセンターのデータでは.フルダラビン治療後に再発または難治性となった14例に対して.同種移植後に13例（87％）が完全寛解に至ったことが示されています。報告時点では.9例（53％）が生存し.平均追跡期間36カ月で完全寛解に至っています。ダナファーバーがん研究所で行われた第II相試験では.1989年から1999年に受診した急性淋病の高リスク患者162人を対象に.25人が脱Tによる同胞同種移植を.137人が同胞ドナーがいないためB細胞純化による自家幹細胞移植を受け.100日以内の死亡率は4%.平均追跡期間は両群とも6年半。追跡期間に.全生存に違いはなかった（自家58% 同胞55%）。無増悪生存期間は.自家移植の方が脱T同種移植より有意に長かったが.病気の再発や死亡率に有意差はなかった。
(ii) 同種移植における前処理用減量レジメン(RIC)
前処置用量の低減は.同種移植のGVL効果を発揮しつつ.主にクリアリングレジメンに伴う高い死亡率を低減するためのものである。研究の結果.RICレジメンは死亡率を下げ.移植の年齢層を広げ.GVL効果の恩恵を受けることが確認された。これらの研究の患者は.多剤投与や薬剤抵抗性の患者が多かったが.それにもかかわらず.移植後に高いCR率を達成した。完全なドナー細胞キメラの状態を達成するために.移植前後に免疫抑制剤を使用することが検討されている。前処置の減量レジメンは.初期の病原性と致死率を有意に低下させたが.長期的な有効性はさらに観察する必要がある。
減量前処置レジメンで移植された患者73人と.ヨーロッパの骨髄移植レジストリに登録され.同時期に明解な移植を受けた患者82人を比較すると.RICレジメンで移植された患者は治療関連死亡率が著しく低かったが再発率は上昇した。全生存率と無病生存率は.両群間に統計的な差はありませんでした。
フレッドハッチンソンがんセンターで.緩徐淋菌患者64名に対し.減量前処置レジメンを用いて兄弟（44名）および非血縁ドナー（20名）の同種移植が行われました。その結果.年齢中央値56歳（44-69歳）.患者の大多数はフルダラビン耐性.100日間の治療関連死亡率は11％.2年間の治療関連死亡率は22％で.主にGVHDが原因だった。24カ月（中央値）の追跡調査では.39人が生存し.25人がCR状態であることが判明した。2年全生存率は60％で.無病生存率は52％であった。非血縁ドナー移植患者は合併症がやや多かったが.GVL効果によりCR率が高く.再発率も低かった。最近の結果では.5年無病生存率は39％.全生存率は50％であった。
前処置レジメンにアレムツズマブを追加することで.GVHDの発生を抑え.その結果TRMを減らすことができるが.移植後の造血再構成が遅く.感染のリスクが高く.GVL効果が減少することが併存している。これは.早期のドナーリンパ球輸注によって補うことができる。英国骨髄移植センターで行われた研究では.前治療としてアレムツズマブとフルダラビン.マーファランを併用し.同胞同種移植24例.非血縁ドナー移植17例（不完全移植4例）.合計41例が対象となり.化学療法感受性患者の100%.化学療法耐性患者の86%が完全または部分寛解を達成しました。2年間のTRM率26％.OS51％.再発率29％。急性GVHDが17例（41％）.慢性GVHDが13例（33％）。治療関連死は主に真菌感染とウイルス感染によるものであった。本試験では.フルダラビン耐性群の患者さんの予後は悪く.2年後の全生存率は31%にとどまりました。
（3）欧州の骨髄移植治療ガイドライン
EBMTでは.遅発性淋菌同種移植の適応を定めています。このガイドラインでは.同種幹細胞移植がSLTの治療.特に高リスクの患者に対して有効であるというエビデンスがあるとしている。具体的な高リスク因子についてはまだ十分に解明されていませんが.P53欠失や変異を有する患者さんでは.初回寛解後に移植を優先すべきとされています。IgVHの状態や細胞遺伝学的異常の疾患予後における位置づけは現在評価中で.初回寛解時の移植が有益かどうかを明らかにしている。EBMTワーキンググループは.ヌクレオシドアナログ療法後12カ月以内にCRを達成しないか進行した若年患者.およびヌクレオシドアナログ療法を含む併用化学療法または自家移植を受けた患者.有効だが24カ月以内に再燃した患者は同種移植の適応であるとのコンセンサスに達している。
再発した慢性淋病の患者は.可能な限り臨床試験に登録する必要がある。レジメンの選択は.以下の要因を考慮する必要がある：過去の治療レジメンの種類と数.遺伝的リスク.年齢.一般的な身体状態。標準的な FC レジメン後に早期に再発した患者には.免疫化学療法（FCR.BR.FA.FCA など）またはアレムツズマブ単独での治療が可能である。難治性 LHC（一次治療が奏効しない）.P53 変異や欠失を有する再発 LHC の患者にはアレムツズマブを含むサルベージレジメンを検討す ることができる。難治性再発の若くて一般的に良好な患者.高リスク因子を持つ患者.P53遺伝子欠失または変異を持つ患者には.次の治療として同種移植を検討する必要がある。
特に.P53遺伝子欠失または変異を有する患者については.これまでのところ移植以外の治療法では持続的な寛解は得られていない。ベンゾジアゼピンによる治療後に再発した高齢の患者には.減量したフルダラビンやFCレジメン.ベンダムスチン.CHOPレジメンが使用されることがあります。単剤療法やラニドマイドのような新薬療法も検討されることがある。
VII. 展望
近年.遅発性淋菌の初回治療とサルベージ治療には大きな進歩があり.近い将来.さらなる改善がなされるであろう。例えば.今日の第III相臨床試験では.免疫化学療法が現在の標準的な第一選択治療法よりも優れていることが示唆されている。ハイリスク患者や全身状態の悪い患者に対する標準的な第一選択治療レジメンは.まだ改善されていない。慢性淋病の治療における自家移植の役割はまだ不明であり.従来の治療法のガイドラインには記載されていない。臨床試験では.自家移植は高リスク患者の予後不良を変えないことが示されており.この患者群には同種移植を検討すべきである。明確な骨髄破壊前処置レジメンは自家移植における利点を示していないため.現在では同種移植における非明確な骨髄破壊前処置レジメンに研究の焦点が当てられている。
初期成績は良好であるが.RICで行う同種移植は観察期間がまだ短いため.CLL患者の長期生存につながるかどうかは不明である。CLL患者さんの治療においては.患者さんが選択した移植レジメンが.単に治療のリスクを高めるだけでなく.最大のベネフィットをもたらすかどうかを十分に検討することが重要です。遅発性淋菌の新薬はまだ開発中である。最新の知見は有望であり.ラニドミド.モノクローナル抗体.または遺伝子療法はすべて.C. diffの治療に対する新しいアプローチとして期待されています。