(014060 内蒙古自治区包頭市包頭貧困扶助病院）
難治性便秘の患者さんの臨床症状は多彩であり.再発も多く.個人差も大きい。 IBSに関連する病態生理的要因は多面的であるため.複雑な臨床症状は単一の病態生理メカニズムでは説明できず.有効な治療方針は見出されていない。 これには.心理社会的治療.食事療法.薬物療法が含まれます。 治療法や薬物の選択は.個々の症状に応じたものであるべきです。 包頭貧困扶助病院外科 徐力陽氏
I. 心理的治療
慢性便秘の病態には心理社会的要因が関与しており.症状の誘発.増悪.持続につながる無視できない要因となっています。 そのため.精神行動学的な介入の使用は治療の補助となります。 心理療法とは.心理学の理論や技法を用いて.患者さんの誤った認知活動を修正し.言葉や表情.態度や行動によって.患者さんの心身症や異常行動を改善することです。 心理学的治療では.医師は科学的原則に従い.患者さんの病気や対処法に対する認識の甘さを思いやりを持って修正し.患者さんの病気の良さを理解してもらい.病気に対する正しい認識を構築し.症状発現に関わる緊急時の対処や耐性を高め.患者さんのQOL（生活の質）を向上させることが必要です。 正しい認識を再構築することを目的とした認知療法を目標とし.薬物療法などの治療手段の基礎として活用することが望ましいとされています。
II.食事療法
食事に対する複雑な反応に個人差があることから.食物不耐性との関連が明らかな患者さんは.胃腸に負担をかける食品をできるだけ避け.食事形態の選択を慎重に判断する必要があると思われます。 これまで推奨されてきた食事の繊維量を増やすことが検討され.繊維の摂取量と十分な水分量を調整した上で.この状態が文献から見いだされたのです。 ガスの過剰分泌が主な症状である場合は.キャベツや豆類などのガスの分泌を抑える食事を開発する必要があります。
薬物療法
薬物療法には.腸の運動機能を調整するもの.内臓感覚の異常を改善するもの.中枢性情動を改善するものなどがあり.これらは別途説明する。
IV.外科的治療
便秘の外科的治療は100年以上の歴史がありますが.本当に外科的治療が必要な人は少数派です。 外科的治療には一定の再発率があります。 一般に.手術は.手術以外の厳密な治療が無効で.症状が患者の生活や仕事に深刻な影響を及ぼし.患者から強い要望がある場合にのみ検討されるべきと考えられています。
大腸の伝達障害を伴う便秘の治療では.①大腸が本当に不活性で通過遅延の決定的証拠があること.②出口障害がないこと.③肛門管が正常に機能していること.④不安.イライラ.鬱などの精神障害の症状が明らかではないこと.⑤全消化管運動障害がないこと.を手術適応として厳格に管理する必要があります。
手術方法の選択とその有効性は以下の通りです。
1.大腸全摘術.回腸直腸吻合術 この手術は.大腸伝達障害型便秘の治療によく用いられる手術方法で.効率は一般に50～100％で.平均約83％である。 最も多い合併症は小腸閉塞で.平均発生率は12％.約10％の便秘が術後に再発し.約1/3の患者さんがコントロールできない下痢をします。また.術後に腹痛.膨満感.便失禁を起こす患者さんもいらっしゃいます。
2.大腸全摘.回腸貯蔵袋肛門管吻合症 大腸伝達障害型便秘患者腸伝達機能障害は.直腸空虚機能障害を引き起こし.直腸に広がることがあり.大腸全摘.回腸貯蔵袋肛門管吻合症を行う必要があります.平均効率は約80％です。 今のところ.大腸の伝達障害を伴う便秘に対してこの手術が行われた症例はまだ少なく.長期間の追跡データもない。また.吻合部狭窄.吻合部瘻孔.さらには便失禁などを合併することもある。最終的に永久回腸切除術を受けなければならない患者もいるので.慎重に適用されるべきものである。
3.大腸部分の部分切除腸の伝達が遅い大腸の伝達障害便秘の患者は.ローカル大腸.特に大腸の左半分に限られている.大腸伝達障害便秘を治療するために影響を受けた腸のセグメントの切除は.ガングリオンと病気の腸のセグメントがすべて削除されていることを確認するには.影響を受けた腸のセグメントよりも.その効率69％の平均である必要があります。 合併症は少ないが.術後の便秘が再発しやすい。
4.大腸全摘術と盲腸直腸吻合術 大腸伝染性便秘症の患者さんの中には.大腸全摘術後に制御不能の下痢を起こすことが多いため.大腸伝染性便秘症の患者さんには大腸全摘術と盲腸直腸吻合を行い.回盲部フラップを保存して下痢の発生を抑制する。この方法は盲腸.上行結腸および直腸の機能が正常でなければ検討されない。
この方法は.簡便で.外傷が少なく.術後の回復が早く.合併症が少ないという利点がありますが.神経筋病変に対して大腸を開放しておくことに意味があるのか.開放した大腸の長期変化はどうなのか.他の疾患が現れた場合に診断が遅れることはないのかという疑問に対する明確な回答は得られていない状況です。 この手順については.さらなる観察が必要です。
6.改良型開腹結腸手術 盲腸とS状結腸（または直腸）を平行に縫合し.吻合部の上部に3枚の逆流防止粘膜フラップを設けることで.開腹結腸手術における便の逆流問題を解決することができます。
7.イレオストミー この術式は.最も機能が損なわれ.術後のQOLも最悪であるため.一般的には受け入れられず.原則採用されない。
出口閉塞性便秘」の治療は.国内外で広く報告されており.例えば.恥骨筋症候群（PRS）は.排便時に恥骨筋が異常に収縮したり.弛緩しない行動障害で.診断は容易だが治療は困難とされている。 バイオフィードバック治療にボツリヌス毒素（BTX）は無効であり，超音波ガイド下で異常収縮した恥骨筋にそれぞれ30Uのボツリヌス毒素A（BTX-A）を両側から注入した． 自然排便の回数は.治療後.1週間あたり0回から6回に増加しました。 症状の改善が顕著で.やりすぎや永久的な括約筋の損傷はなく.恥骨筋の異常収縮を抑え.正常な腸管機能を回復させました。 ただし.3ヶ月を過ぎると毒素の効果がなくなるため.治療効果を維持するためには繰り返し注射をする必要があります。 恥骨結合痙縮症候群によく用いられる手術法として.恥骨後方筋郭清と卵円孔内筋の自家移植があります。 術後すぐに便秘が解消され.満足のいく結果が得られますが.少数派の患者さんでは.長期的な結果はあまり期待できません。 手術の方法はいろいろありますが.結果は同じようなもので.ほとんど議論されていないようです。 近年.PPH手術の開発により.直腸前方膨張や直腸内脱出の治療に新たなアプローチが提供され.国内外から報告されているが.長期間の経過観察が不足しているのが現状である。
注目すべきは.多くの学者が便秘の外科的治療に疑問を抱いていることだ。 特に.外科的治療を受けた患者の中には.症状の緩和が重要でない.あるいは効果がない患者もおり.個々の患者が術後に症状を悪化させるなど.多くの外科医を混乱させることになった。 科学技術の発展に伴い.合理的な検査・治療と医療資源の合理的な利用を実現するために.診断・治療の標準化が重要となっています。
著者：Xu Liyang.1958年8月.男性.包頭市.大学卒業。
役職名：チーフ・フィジシャン
包頭肛門病学会理事。
専門：腫瘍および肛門疾患の治療。
電話番号：13848282518