先進国では.膀胱癌の90％は転移性細胞癌で.残りは基本的に扁平上皮癌である。住血吸虫症の流行地では.扁平上皮癌が70％を占めることもある。膀胱癌の20％は筋層浸潤性病変であり.このことはしばしば予後不良を予測させる。膀胱癌の主な危険因子は喫煙ですが.慢性感染症.放射線.工業用染料なども発症に関係しています。
なぜ診断が遅れてしまうのでしょうか？
膀胱がんは男性に多いため.女性の方が診断が遅れる可能性が高いのです。英国では.2009年から2010年の腫瘍学診断データで.その年に診断が遅れた女性は男性より435人多かったのですが.その理由を説明するデータはありません。
有効なスクリーニングツールがないため.膀胱がんの診断は.血尿などの臨床症状によって最初に行われることが多い（尤度比59.95％.信頼区間51-57）。
尤度比とは.病気のある人のスクリーニング検査結果の確率と病気のない人の確率の比であり.値が10より大きい（0.1より小さい）場合.その症状が膀胱がんの診断を確定する（除外する）ことを意味します。
この結論を裏付けるのが.米国の外来データで.血尿を呈した65歳以上の患者7649人（男女比2.43：1）のうち.女性の方が診断が遅れる傾向にあった。
診断までの平均日数は.男性73.6日に対し.女性は85.5日でした。この差は持続し.女性の26％が3ヶ月.16％が6ヶ月.23％が9ヶ月と診断が遅れていました。
男性に比べ.女性はルーチン尿検査（1.39：1.19）.尿培養（0.83：0.53）が多く.尿路感染症の診断と抗生物質の治療（40.1：35.4）が多く.診断過程でシストグラフィー検査を受けた割合は少なかったのです。
膀胱がんの臨床症状には.排尿障害や腹痛なども含まれます。しかし.2013年の欧州のデータでは.このような訴えで来院した場合.女性の方が診断が進まず経験的に治療されることが多かった（女性：男性 47％：19％） 。つまり.女性の方が.尿路感染症の検査や治療を常に行いながら.時間をかけて診察を繰り返すことで診断されることが難しいのです。
なぜこのようなことが重要なのでしょうか？
性別.膀胱の解剖学的構造.環境.ホルモン曝露などの腫瘍生物学の違いが予後と強く関連している一方で.適時診断が予後と密接に関連しているというエビデンスもあります。
英国の膀胱がん1537例の前向き研究では.関連症状の提示後またはGP紹介時の診断の遅れにより.筋層浸潤がんの発生率が5％増加した（病期分類pT2-4）ことが示されている。
女性では筋層浸潤癌の提示後.5年生存率が有意に低下することが確認された。この報告では.患者の遅れとGPの遅れを区別していないが.長期間の遅れ（14日未満：14日以上）は.死亡リスクが高く.5年生存率が低くなると考えられる。紹介プロセスにおける患者による遅延は.より多くの疾患進行とより悪い予後をもたらします。
どのように診断されるのでしょうか？
1. 臨床的特徴
英国国立大学院ヘルスサービス（NPS）は.尿路感染症ではないが肉眼的血尿がある人.40歳以上で尿路感染症の再発や持続がある人は.できるだけ早く泌尿器科医に紹介するよう強く勧めています。50歳以上で原因不明の顕微鏡的血尿がある人.膀胱由来の腹部腫瘤が見つかった人.50歳未満でクレアチニンや尿蛋白の上昇がなく原因不明の顕微鏡的血尿がある人（腎炎は除く）。
現在.ほとんどのプライマリケア病院では.過去の診療記録から膀胱がんや尿道がんに関連する他の臨床徴候もありますが.血尿に注目するようになっています。膀胱癌患者の多くは.単純な無痛性血尿.あるいは他の臨床症状と併せた血尿を呈する。
1.1 血尿
英国でのケースコントロール研究では.プライマリーケアにおける無痛性肉眼的血尿が膀胱癌の最も強い予測因子であることが示された。国家監査院のデータによると.患者の2/3が主訴として血尿でプライマリーケアに来院するが.セカンダリーケアのデータによると.実際に紹介された患者の90%は血尿があり（血尿の程度は病気の重症度と相関しない）.これらのうち25%は最終的に膀胱の遊走細胞癌であることが判明している。
1.2 その他の特異的症状
上記のケースコントロール研究では.排尿痛.腹痛.便秘などの症状や尿路感染症なども膀胱がんと関連することが示されていますが.その予測値は血尿よりもはるかに低いものです。
進行性膀胱癌の患者は.しばしば骨盤痛や尿道閉塞を呈するが.これらの患者は通常.目に見える腹部腫瘤を有している。重要なのは.これらの症状が持続的に再発することで.腫瘍のリスクが高まることである。
2.検査と実験室検査
2.1検体検査
尿検査で血尿.蛋白尿.亜硝酸塩や白血球エステラーゼ値を正確に検出し.その後.顕微鏡検査や培養で感染を明らかにします。白血球.CRP.クレアチニンの上昇は膀胱癌と関連するが.これらのうち1つだけでは膀胱癌の診断基準とはならない。尿細胞診は主に非浸潤癌患者の経過観察に用いられ.腫瘍診断には用いられない。一次診療病院では膀胱癌の有効な検査は報告されていないが.二次診療病院での検査感度が38％しかないことを考えると.一次診療病院ではさらに低いことは確かである。
2.2 検査方法
膀胱鏡検査は.現在.膀胱癌の診断のための主要な方法である。膀胱鏡検査では.膀胱の内部を観察し.生検のために組織を採取することができる。しかし.膀胱鏡検査はまだ治療に用いることはできません。
腎管のカラードップラー超音波検査では.膀胱癌と腎臓癌の判定は困難です。膀胱癌患者のステージングはCTやECTで行うことができ.さらにPet-CTを臨床で使用することも増えてきている。
どのように治療するのですか？
初期治療は病期によって異なります。早期の腫瘍は経尿道的膀胱腫瘍切除術で治療することが多いです。早期であれば.定期的な膀胱鏡検査で十分です。再発の危険性がある場合や腫瘍の種類が乏しい場合は.膀胱化学療法や免疫療法が必要となります。中・進行期の膀胱がんでは.状況に応じてネオアジュバント化学療法に続いて膀胱摘出術や根治的放射線治療が適応となる場合もあります。
まとめ
1. 女性の膀胱がんは.診断の遅れもあり.筋層浸潤がんである可能性が高い。
2.血尿は膀胱癌の最も高い予測因子であり.血尿のある患者は速やかに検査・紹介する必要がある。
3.女性患者が尿路感染症と判断された場合.抗生物質を使用して臨床症状が完全に消失していることを確認する必要がある。
4.50歳以上の高齢女性で血尿などの臨床症状がある場合.尿検査.顕微鏡検査.培養などで感染が確認できない場合は.さらなる検査で診断を明確にする必要がある。