大動脈瘤や大動脈瘤は.上行大動脈.大動脈弓.下行大動脈に広範囲に及ぶことが多く.外科的切除や血行再建は非常に複雑です。 大動脈弓の置換と同時に下行大動脈に人工血管を挿入し.遠位での再手術の困難さを軽減する古典的な象牙の幹（ET）法は.1983年にBorstらによって初めて報告され.段階的手術を単純化するために象牙術を用いるという概念を切り開きました[1]。 I. Soft elephant trunk procedureは.下行大動脈に直接人工血管のセグメントを挿入して行われたのが最初ですが.1990年にSvenssonらによって改良され.一般に2段階で完了します[2]。 第一段階として.大動脈上行弓の再建は.胸を内側に開き.折り返した縁を上に向けた人工血管自体を下行大動脈の内腔に入れ.人工血管の折り返し縁を内腔に両側から並べて下行大動脈の近位端と吻合し.内側の血管を引き出して弓部を再建.外側は下行大動脈の内腔に遊離して開き.いわゆる「象牙幹」を構成しています。 外側の血管は下行大動脈の内腔に自由に開いて配置され.いわゆる “象の鼻 “を形成する。これは血管の遠位端が大動脈の流れと同じ方向にあるため.通常は折り返すことがないためである。 胸部および腹部大動脈置換術Stage IIは.左後外側第4肋間または第5肋間から胸腔内に挿入し.象牙幹血管の先端を遠位大動脈または人工血管に吻合する手術である。 Svenssonらは.重要な脊髄セグメントへの血液供給を損なわないよう.下行大動脈に入れる血管の長さを15cm以下にすることを推奨している。Floresらは.T7レベルを超えた象牙幹の遠位端が脊髄損傷と関連していることを発見した[3]。 (2)出血と関連する合併症：I期とII期の手術の間に病変大動脈が破裂する確率は1.4～2.1％とされています。 (3)塞栓症。 遊離血管の周囲に形成された血栓が遊離し.四肢または臓器の動脈に塞栓を起こすこと。 (4) 血流障害 象牙の血管が歪み.収縮して血行障害となり.遠位閉塞を起こすことがあります。 谷口らは.遠位吻合部を腹腔動脈開口部近位まで引き上げ.遠位端を長い象牙の幹に入れ.およそT6-T8レベルまで行う方法を用いたが.この方法は幹の端の位置決めに若干の困難がある[5]。 象幹血管と動脈瘤壁の間のブラインドポケット内の血栓症は塞栓事象の発生率を高め.長い象幹はしばしば片麻痺につながる重要な肋間動脈を閉塞させる。 岡田らは.主に血栓塞栓症の予防を目的として.人工血管を2回折り曲げて3層のトランカールを作るダブルスタックトランカール法を報告した[6]。 近位端と2番目の折り目の間に2cmの縫合糸を入れ.体幹の近位端と遠位端を固定し.折り畳んだ体幹のブラインドポケットに血液が流れ込むのを防いだ。 手順：I期ではプレハブ象牙幹を動脈瘤遠位部に挿入し.II期では近位端を2cm長の単層象牙幹血管でふさぎ.動脈瘤を開き.固定ワイヤーを外し.象牙幹を引き抜き.二重に折りたたんだ血管の3層を単層に伸ばして他のプロテーゼと吻合させます。 従来の象牙は遠位端が血流に浮くため.ねじれたり.しわになったりする可能性があり.象牙の血管内に圧力差が生じ.再び内膜に損傷を与える可能性があります。 象の幹の器は.硬くて長さが十分あることが理想ですが.この二重三重に重ねた幹の技術は.その要求に十分応えられるものです。 遠位大動脈が著しく拡張しておらず.解剖学的に深い場合.吻合や軟性象牙幹の挿入は困難で.吻合部の出血.体外循環の延長.虚血により合併症や死亡率が高くなる可能性があります。は.遠位吻合部の管理を容易にするために.スリーブグラフトを使用します[7]。 人工血管を外側に回し.先端を内腔に残すことで.チューブを長手方向にカールさせ.大動脈遠位部への挿入を容易にすることができます。 遠位端にリフレクテッドエッジ.ブラインドポケットを術者に向けて.近位の外側の血管を大動脈壁に吻合し.内側の血管を大動脈内腔から引き出して弓部の再建血管と吻合します。 この方法の利点は.遠位大動脈吻合完了後すぐに遠位大動脈血管を遮断できるため.遠位大動脈の灌流が可能となり虚血時間が短縮できること.遠位縫合部の血餅がよく見えるため止血が容易にできること.鎖骨下動脈開口部から最大8cmまで吻合できるためアーチグラフトの曲率や向きを調整しやすくなることなどが挙げられます。 この方法は後に.胸部下行大動脈を先に修復する必要があるが.遠い将来に弓部の再手術が必要になる可能性がある症例に用いられるようになった[8]。 双方向性ET法：双方向性ET法はリバースET法を拡張し.リバースとシス-トランス法を胸部下行大動脈の近位側と遠位側に適用し.より広範囲の大動脈病変に対応する手法です[9]。 象牙のステントという概念は.加藤らによって初めて紹介された。彼らは.象牙の遠位端を人工血管内に円形のステントを固定することによって大動脈壁に固定することを試みた[10,11]。 同様のアプローチで.Karkらは2002年.stented vessel（Dacron vascular prosthesis with stainless steel stent overlying distal end）をstage I手術で直接視認しながら下行大動脈にシースを入れてリリースしている。 人工血管の近位端は.大動脈の壁または置換弓の血管に吻合される。 最初に使用したステント血管は長さ20～28cmで.遠位ステントは長さ22mmで.十分な柔軟性を持たせるために5mmずつ離して使用しました。 リリース後.バルーンカテーテルで遠位ステント部を拡張した。 この方法は.象の鼻の原理とインターベンションステント血管の概念を組み合わせたもので.胸骨正中切開で同時に行うことができます。 下行大動脈瘤壁の特定の高さに固定し.象幹血管と動脈瘤壁の間の血栓形成を促進するため.進行した動脈瘤や下行大動脈の破裂に対して起こりうるII期手術の必要性を回避できる利点があります。 象牙術の考案者であるボルストは.この象牙術を「フローズン」象牙術と名付けた[12]。 V. Full-support elephant trunk technique 大動脈縮窄部の内腔は小さいことが多く.人工血管の留置が困難であり.柔らかい象牙幹は枝動脈への血液供給を阻害することが多い。 大動脈弓部置換術の場合.胸部下行大動脈にエレファントトランクとして支持型人工血管を使用することで.①解放前に支持型人工血管は圧縮されているのでシースで支える必要があり.設置が容易.②解放後は金属ステントの助けでねじれや膨張が少ない.という利点があります。 (2) 金属製ステントの拡張により.大動脈壁に周方向の張力を与え.偽腔の閉鎖を促進したり.動脈瘤内腔を隔離することができ.動脈瘤内または偽腔内の血栓脱落による遠位塞栓を回避できる.位置が固定されてズレにくい.などです。 2003年.孫立中らは大動脈瘤や陥没の治療に.完全に支持された象の鼻と4枝の人工血管を組み合わせて弓を再建する手法（孫の術式）を用いるようになりました。 下行大動脈の真腔にステント血管（長さ約10cm.直径26～30mm）を挿入し.シャフトステムを把持して固定ワイヤーをゆっくりと引き抜くことでステント血管をリリースし.残存下行大動脈縁を裏打ちとして近位トリムをトリミングして4枝血管幹を連続して縫合します。 吻合完了後.下半身の灌流を回復し.1枝から再加温を開始し.その後.頭側血管の再建.上行大動脈近位部との吻合を順次行う。 ステントされた血管の両端は.縫合のために約1cmのステントのないむき出しの部分を残すように設計されています[13]。 Sun Lizhongらは2011年にSunの術式で治療した急性A型大動脈瘤107例と慢性A型大動脈瘤89例の結果を報告し.braceed elephant trunk techniqueで治療した大動脈瘤の周術期リスクを有意に減少させることを示しました。 追跡調査では.ステント周囲の仮性管閉鎖率は.慢性大動脈瘤で94.2％.急性大動脈瘤で95％で.仮性管は自己閉鎖性であった[14]。 Stented elephant trunk法の適応：(1)大動脈弓部またはその遠位端にある大動脈縮合部の一次破裂内皮開存で.弓部付近まで逆行性解離がある場合.(2)弓部または遠位端に動脈瘤形成がある場合.(3)頭腕枝動脈の解離を伴う大動脈縮合.(4)弓部が関与するMarfan症候群などです。 また.この上に現在臨床試験中の枝分かれしたステントを持つ象牙の幹の血管もあります。 short elephant trunk technique 大動脈解離が上行大動脈にあり.弓部から遠く離れた内膜剥離がなく.頭腕動脈の関与もなく.A型巻き込みの単純例で弓部の拡張がない場合.従来の術式は大動脈基部置換術または上行大動脈置換術であった。 これらのクリップの遠位吻合部には巻き込み病変の一部が残っていることがあり.遠位仮腔の閉鎖を改善し遠位吻合部を強化するために.短いステント血管を使用して遠位端を吻合することができる。 これは.上行大動脈を胸動脈から3cmの距離で切断し.遠位端に2cm長のステント血管を配置し.ステントの遠位端が胸動脈の開口部から1cm以上離れていることを確認し.ステント血管が近位グラフトと遠位上行大動脈壁との「サンドイッチ」吻合用のライナーとして機能することで達成されます。 これにより.アーチの操作や循環の深部低体温停止が不要になり.止血が容易になり.急性期の大規模手術に耐えられないクランピング患者に最も適しています。 また.左側開心胸部部分大動脈置換術では.下行大動脈の近位端を閉塞した後に人工血管で吻合し.下行大動脈の遠位端に5cm長の支持人工血管を入れ.下行大動脈と人工血管で吻合するショートエレファントトランクが用いられていますが.下行大動脈が未拡大か近位のみ拡張し中・遠位の直径がほぼ正常なB型コアルクションにしか適していません[15]。 VII.ハイブリッド象牙術 ハイブリッド象牙術とは.インターベンションにより下行大動脈にステント血管を留置し.弓部と近位端は開腹して手術を完了する方法.または象牙術の第2相インターベンションで下行大動脈にオーバーラップステント血管を設置し第1相手術で設置した象牙血管の遠位端に被せる方法です[16]。 第II相手術は低侵襲であるため.術間期間を大幅に短縮.あるいは同時に完了させることができ.術間期間中の動脈瘤破裂や共立症の進行などによる死亡リスクを低減することができる。GreenbergらとMatsudaらはそれぞれ.大動脈疾患に対するハイブリッド象牙術の成功例を報告している［17, 18］． 周術期の主な合併症は.ステントの移動.エンドリーク.分枝動脈虚血である。 島村らは.遠位端にGianturcoステント（William Cook Eruope A/S, Bjaeverskov, Denmark）を内張りしたポリエステル繊維の人工血管本体を.近位端にPalmatzステント（Cordis, Denmark）を内張りした1-3分岐した分岐支持血管を開発した。 Palmatzステント（Cordis Endovascular System, Miami Lakes, Fla）。 術前のCT撮影により，人工血管の各区分の直径，下行大動脈と頭動脈固定部の直径，頭動脈分枝間の距離を決定した． 一般に動脈瘤では正常径より10～15％.大動脈縮窄症では真の内腔より5～10％大きい血管が選択された。 その方法は.右腋窩動脈と大腿動脈をカニュレーションして灌流し.左鎖骨下動脈と左大腿動脈にそれぞれガイドワイヤーを穿刺して配置し.正中胸骨切開を行い.無名動脈と左総頸動脈の間の大動脈弓を解剖し.左鎖骨下動脈と左大腿動脈の穿刺ガイドワイヤーを引き出してステント血管の主幹と枝に突き刺し.下行大動脈と対応する頭腕動脈にステント血管を延長し.まずは左総頸動脈と左鎖骨下動脈を解放します 左総頸動脈と左鎖骨下動脈の分枝を先にリリースし.次に下行大動脈のステント血管幹をリリースし.バルーンで完全リリースを確認します。 最後に.近位幹と遠位大動脈弓の間を切開する。 大動脈弓部全置換術が必要な場合は.灌流用と腹腔動脈への吻合用の2つの枝を持つ別のダクロン血管を使用して.近位置換術を完了します [19]。 標準治療が向上し.大動脈瘤や大動脈縮窄症の臨床来院数が徐々に増加するにつれ.大動脈手術における象牙術の使用は増加の一途をたどっています。 現在までに.サポート付き象牙術は大動脈瘤の治療において近中期的に良好な結果を得ており.国内外の主要施設において従来の象牙術に徐々に取って代わり始めている。 ハイブリッド象牙術は.低侵襲な手法と組み合わせることで.手術のリスクを軽減し.将来性のある技術です。 同時に.技術的な詳細を継続的に改善することで.象牙の幹の技術の応用と発展をより促進することができます。