それに伴い.新しいタイプの薬剤の使用や.病態生理の研究がさらに進んでいます。 原発性免疫性血小板減少症の診断と治療に関するこれまでのガイドラインを改訂する必要がある。 実際.治療法の選択は.質の高い臨床試験のエビデンスよりも.臨床の専門知識や患者の選択に左右され続けている。 本論文の目的は.新たに発表された文献をレビューすることにより.成人.小児および妊婦におけるITPの診断と治療について勧告することである。 本論文の結論の項にある図は.論文のオンライン付録のデータに基づくものであり.臨床的な意思決定の一助となることを目的としています。
序文 原発性免疫性血小板減少症（ITP）は.末梢血小板が100×109/L未満であり.血小板減少の原因となる原疾患や基礎疾患が明らかでない血小板減少を特徴とする後天性免疫介在性疾患であります。 最近まで.ITPは特発性血小板減少性紫斑病の略語として捉えられていました。 ITPにおける血小板減少のメカニズムは.従来の抗体を介した血小板破壊の亢進から.T細胞を介した作用と血小板産生の間のより複雑なアンバランスへと変化しています。 最近の疫学調査によると.成人では.中年期（30～60歳）では女性の有病率が高く.それ以外の段階では.ITPの有病率に男女差はありません。ITPは.その期間によって.新規診断.持続性（3～12カ月持続）.慢性（12カ月以上持続）に分類されています。 成人の場合.典型的な症例は.発病前に明らかなウイルス感染などの病歴がなく.慢性の経過をたどるのが普通である。 小児では.通常.経過は短く.少なくとも2/3の小児は6ヶ月以内に自然寛解に至るとされています。 また.兆候や症状もさまざまです。 多くの患者さんは無症状または軽度の出血で済みますが.中には消化管からの出血.広範囲の皮膚・粘膜からの出血.頭蓋内出血など.重大な出血を伴う患者さんもいます。 出血の重症度は.血小板減少の程度と部分的に関係しますが.完全ではありません。 その他.年齢.生活習慣.尿毒症など多くの要因が出血のリスクと関連しており.適切な治療法を選択する際には十分に検討する必要があります。
このコンセンサスは.ITP患者の診断と管理に関する広範な調査を通じて作成されたものです。 このコンセンサスの目的は.新しく発表された文献をレビューし.診断と治療に関する推奨事項を提供することです。 患者さんにとって最終的な判断は.医師の専門知識と個々の患者さんの状況を詳細に検討した上で決定されます。
方法 専門家委員会の22名のメンバーは.ITPの臨床および研究の著名な専門家で.北米（米国7名.カナダ1名）.欧州（フランス1名.イタリア1名.スペイン1名.スイス1名.英国8名）およびオーストラリア（1名）から選出されました。
文献は.「免疫性血小板減少性紫斑病」.「特発性血小板減少性紫斑病」.「ITP」.「自己免疫性血小板減少性紫斑病」.「自己免疫性血小板減少性紫斑病」という言葉で評価された。 “.”自己免疫性血小板減少性紫斑病 “の関連する英文文献をNLMのPubMedデータベースで検索しました。 次に.最初の検索結果を.対応するMedLineMeSHの項目とクロスリファレンスを適用してスクリーニングを行った。 2003年から2007年のEuropean Haematology Association（EHA）.American Society of Hematology（ASH）.International Society for Thrombosis and Haemostasis（ISTH）の年次総会での関連文献も参照した。 コンセンサスにおけるエビデンスレベルと推奨度には.特別なスコアリングシステムが適用された。 無作為化比較試験（RCT）は.エビデンスレベルが最も高いものとされ.エビデンスレベルが最も低い症例報告や専門家の意見とは対照的である。 推奨されるレーティングのレベルは.裏付けとなる証拠のレベルに基づいています。 エビデンスのレベルは.専門家委員会の対面会議を通じて.合意形成のプロセスを通じて検討された。 レビューの過程で.文献の著者は自分の文献のレベルに挑戦することができました。 本コンセンサスに掲載された関連データおよび表の付録は.血液のホームページでご覧いただけます。
ITPが疑われる患者さんへの診断アプローチ
ITPが疑われる成人および小児患者に対する診断ツールは.コンセンサスにおいて3つのセクションに分けられています。 病歴.身体所見.全血球数.末梢血膜検査で血小板減少症の他の病因が支持されない場合。 ITPを確定診断するための「ゴールドスタンダード」検査はありませんが.IVIGや抗Dの静注などのITP特異的治療に対する反応があれば.診断を裏付けることができますが.反応があるからといって二次性ITPを除外できるわけではありません。
現病歴 血小板減少症は.全身性疾患.感染症.薬剤.原発性血液系の疾患など様々な要因で引き起こされることがある。 小児例では.約60％に感染歴があります。 麻疹・おたふくかぜ・風疹の予防接種を受けると.ITPのリスクが高まります。 過去の手術.歯科治療.外傷後の出血は.慢性血小板減少症やその他の血液疾患について考慮する必要があります。 ITPと診断された場合.グルココルチコイドの禁忌と注意に注意する必要があります。 治療に反応しない血小板減少症の病歴が長く.血小板減少症や出血性疾患の家族歴がある場合は.遺伝性血小板減少症を考慮すること。
救急医は.初診時に出血と紫斑を呈する若年患者における薬物乱用の可能性に注意すべきである（証拠レベルIV）。 髄膜炎菌などの感染症にかかった子どもたちは.通常.すぐにわかる他の全身症状をもっています。
身体検査
身体検査は.出血の兆候を調べる以外は日常的なものである。 脾臓の軽度の肥大は若い患者さんで見られることがありますが.中度や重度の肥大の場合は.他の原因を考える必要があります。 発熱.体重減少.肝腫大.リンパ節腫脹などの症状によっては.HIV感染.全身性エリテマトーデス.リンパ増殖性疾患などの二次疾患を考慮する必要があります。
末梢血球数 ITPは.末梢血の血小板が減少し.他のすべてのラインが正常化することによって特徴付けられる。 患者さんによっては.出血の程度に比例して.出血による貧血が見られる場合があります。 出血が続くと.鉄欠乏症になることがあります（エビデンスレベルIV）。 赤血球の産生が不十分なのか.破壊が過剰なのかを明らかにするためには.網状赤血球数を調べることが有効です。
ITPの診断には.血液学者または病理学者による末梢血フィルムの評価が最も重要です。 そのため.ITPに適合しない他の病態が確認されることもあります。 例えば.血栓性血小板減少性紫斑病-溶血性尿毒症症候群における壊れた赤血球の存在.MYH9関連疾患における白血球の封入体.マクロまたはマイクロ血小板の過剰存在などは.遺伝性血小板減少症の検討を必要とします。 EDTA依存性血小板凝集による偽血小板減少症は除外する必要があります（証拠レベルIII）。
骨髄検査 60歳以上の患者さんでは.骨髄検査により追加情報を得ることができます。 骨髄検査は.全身症状や異常徴候.多少の脾腫を伴う患者さんで必要となり.通常.骨髄吸引生検と同時に行われます。 形態学的評価に加え.フローサイトメトリーや細胞遺伝学的検査が考慮されることもある（エビデンスレベルIIb-IV）。 フローサイトメトリーは.二次性慢性リンパ性白血病とITPの患者さんの鑑別診断において.特に注目されています。
ピロリ菌のスクリーニング ピロリ菌の感染は.尿素呼気試験や便中抗原検査で最もよく検出される。 古典的ITPの成人患者でも実施可能であり（証拠レベルIIa）.臨床的意義があると思われます。 血清学的検査も行われることがありますが.他の検査に比べて感度や特異性が劣ります。 さらに.IVIgで治療された患者さんでは.偽陽性が発生することがあります。 H.ピロリ菌の検査は.高蔓延地域を除いて.ITPの小児にルーチンに行われることはありません。
HIVおよびHCVスクリーニング HIVおよびC型肝炎ウイルス感染による血小板減少症は.他の症状が出るまでの数年間.原発性ITPの患者と区別することが困難である。 HIVおよびHCVのスクリーニングは.局所的な多発性の有無や患者の高リスクの暴露歴にかかわらず.ITPが疑われる成人患者に対して推奨されます。 これらの感染症を制御することで.血液学的な完全な回復が得られる可能性があります（証拠レベル：クラスIIa）。
免疫グロブリン定量法 成人では免疫グロブリン（IgG.IgA.IgM）の基礎値がルーチンに必要である（証拠レベルⅣ）。 ITPの小児では.基礎値の測定も可能です。 持続性または慢性ITPの小児における測定は.再評価評価の一部となりえます。 免疫グロブリンが低値の場合.共通可変免疫不全症などの疾患が疑われます。
(CVID）または選択的IgA欠損症である。 ITPとCVIDに対する免疫抑制療法の使用は.混乱することがあります。 IVIgを適用する前にIgを測定することが最良の方法であるが.一般的には結果が判明する前に薬剤を使用すべきである（エビデンスレベルIV）。
直接抗ヒトグロブリン試験（DAT）は.ITP患者205人のうち22％（成人186人.小児19人）で陽性であったことが記録されていますが.その臨床的意義は明らかではありません。
血液型 Rh(D)型検査 抗D免疫グロブリンを検討される場合は.検査が必要です。
有用と思われるテスト
抗血小板抗体糖鎖特異的抗体検査。 血小板特異的糖蛋白の抗体検査は.免疫性血小板減少症と非免疫性血小板減少症の両方で血小板関連IgGが上昇するため.ルーチンに推奨されません（証拠レベルIV）。
抗リン脂質抗体
抗リン脂質抗体（APLA）には.抗カルジオリピン抗体やループスアンチコアグラントなどがあり.その他の典型的な成人ITP患者の約40%に認められます。 APLAの存在は.ITPの治療効果に影響を与えません。 抗リン脂質症候群の症状がない場合は.ルーチンに検査することはありません。
小児ITP患者における抗核抗体検査（ANA）陽性の存在は.慢性化を示唆している可能性があります。
抗甲状腺抗体と甲状腺機能は.臨床的な甲状腺機能亢進症でフォローアップされているITP患者の8〜14％に認められます。 また.抗サイログロブリン抗体ができたり.最終的に甲状腺機能低下症や甲状腺機能亢進症になる人もいます。 軽度の血小板減少症は.甲状腺機能低下症（おそらく血小板産生量の減少）および甲状腺機能亢進症（血小板生存期間の短縮）の一部の症例で報告されています。 これは.甲状腺機能の回復と血小板の正常化を伴うものです。 サイログロブリン抗体と甲状腺刺激ホルモン（TSH）の測定は.臨床的な甲状腺疾患を呈する患者を特定するのに有用である。
その他の急性および持続性感染症のスクリーニング 急性ウイルス感染症や一部のワクチン接種（活性型弱毒性ウイルス）は血小板減少を伴うが.これは通常一過性である。 マイクロウイルスやサイトメガロウイルス（CMV）などの慢性感染症も血小板減少を示すことがあります。
証明されていない.または決定的でない診断テスト
他の多くの検査は.ITPの鑑別診断や治療の指針として有用であることがしばしば証明されています。
成人におけるITPの治療
RCTデータはITPの新しい治療法（ロミプロスチン.エルトロンボパグなど）を提供していますが.成人における従来の治療法の適用を評価したRCTデータは数少なく.他の治療法を評価したものはさらに少ないのが現状です。 この文献では.幅広い治療法を紹介しています。 一般的な原則は.これらの治療法は個々の患者さんに適用されなければならないということです。 すべての治療法をアルファベット順に掲載しています。 というように.好ましい特定の治療法がないことを反映させた。 研究によって有効性の評価基準が異なるため.個々の患者に適用される治療法の直接的な比較は困難である。
新しい治療法は.最新の薬剤の価格上昇により.一部の新薬の使用が制限されている国もあります。 医療費の支出元が.個人からか公的医療費制度からかは.治療法の選択に影響を与える。 むしろ.これらの新薬は免疫抑制剤ではなく.厳密なランダム化比較臨床試験が行われ.高い有効性があると思われることを根拠に.より多くの医療費が相殺されています。
誰が治療を受けるべきか？
治療法の決定に影響を与える要因としては.出血の程度.併発する疾患の出血しやすさ.特定の治療法の合併症.機能やライフスタイル.副作用への耐性.出血を引き起こす可能性のある介入.治療の実現性.患者の期待.疾患の高い負担に対する患者の懸念や不安.出血を引き起こすためにITP以外の薬剤を必要とする患者のリスクなどが挙げられます。
出血死が主な問題となったが.成人17例の解析で評価したところ.成人患者1人当たりの年間出血死リスクは0.0162-0.0389。 60歳以上の患者や出血既往者は出血リスクが高くなった。 出血と感染による死亡は同程度であった。
血小板数が50×109/Lを超える患者さんで.以下のような状態の方は.一般的にほとんど治療されません。 血小板機能異常などの凝固異常による出血.外傷.手術.出血の原因として明確に特定できる併発症.抗凝固療法の義務化.仕事や生活習慣による外傷のある人などがこれにあたります。 治療法を議論する際には.患者の考えを考慮しなければならない。 コンセンサスに基づく勧告の詳細：成人の手術における血小板の数については.以前に議論されたことがあり.さらに改訂されたものです。
ファーストライン治療：新規に診断された患者さんへの初期治療
有効性の基準は試験ごとに異なるため.個々の患者の治療に対する反応率を比較することはできません。
グルココルチコイド療法 グルココルチコイドは.標準的な初期治療法である。 また.血管壁に直接作用することで.単独で出血を抑えたり.血小板数を増加させたりすることも可能です。 しかし.このクラスの薬剤の副作用はすぐに現れ.重大な副作用を生じます。 時間が経つと.副作用が効果を上回ることがよくあります。 プレドニゾンはITPの標準的な第一選択薬で.通常.血小板数が上昇（30〜50×109/L）するまで0.5〜2mg/kg/日を投与し.数日から数週間を要します。 この治療法は有効ですが.患者さんはグルココルチコイド関連の合併症のリスクを抱えており.そのリスクは投与量や治療期間によって変化します。 グルココルチコイド関連の合併症を避けるため.プレドニゾンは.効果のある人は急速に漸減し.特に効果のない人はしばしば中止しなければならず.4週間後に中止する必要があります。
デキサメタゾン 慢性難治性ITP患者の治療において.デキサメタゾンは放棄されてきましたが.デキサメタゾンを第一選択薬として用いた最近の2つの大規模臨床試験の結果から.デキサメタゾンによる治療は高い初期寛解率と確実な持続奏効率をもたらすことが示されています（有効性）。 新規に診断された成人のITP患者において.Dexamethasone 40mg/dを4日間投与（Prednisone 400mg/dと同等）したところ.50％の持続的な反応が得られました。 別の研究では.デキサメタゾン40mg/dを14日おきに4コース投与したところ.奏効率86％.奏効期間中央値8ヶ月で74％の奏効が得られた。RCT研究では.これらの有望な結果を明確に評価するとともに.デキサメタゾンを追加することが有効期間や毒性の面で最良のグルココルチコイド治療であるかどうかを区別して検討する必要がある。
さまざまなレジメンで非経口的に投与される高用量のメチルプレドニゾロンは.一次治療に失敗したITP患者の治療に80％有効ですが.有効期間が短く.経口グルココルチコイド維持療法が必要です（証拠レベルIV）。
IVanti-D IVanti-D は.Rh（D）陽性の非脾臓摘出 ITP 患者に適応されます。 自己免疫性溶血性貧血の患者では.溶血を悪化させる可能性があるため避ける。 IVanti-Dを適用する前に.血液型.DAT.網状赤血球数の確認が必要です。
IVanti-Dは.IVIGに代わる有効な治療法として.短期間での注入が可能で.より少ないドナープールから得られた製品であり.より長期間にわたって効果を維持し.脾臓摘出の必要性を低減できる可能性があります。 標準的な50ug/kgの代わりにIVanti-D 75ug/kgを投与すると.IVIGの適用に比べて総血小板数が増加することが2つの研究で証明されています。 本剤適用前にアセトアミノフェン／パラセタモールまたはグルココルチコイド（プレドニゾン20mg等）の投与が推奨され.特に高用量では発熱／悪寒反応を抑制することができる。 軽度の貧血が起こることがあり.用量に関係します。 重篤な副作用が発現し.まれに死亡することもあり.血管内溶血.DIC.腎不全の症例が報告されています（エビデンスクラス Ib-III）。 IVanti-Dは混合生物学的製剤であり.適用に伴うリスクを患者さんに明確に説明する必要があります。 最近.安全性への懸念が高まり.なぜか欧州市場から急速に撤退することになった。 本製品は.その副作用の性質が十分に評価されるまでは.慎重に使用する必要があります。 より簡便で忍容性の高い治療法として.抗D免疫グロブリンの筋肉内または皮下注射が.成人および小児の慢性ITPの限定非盲検臨床試験で使用されており.その結果.ほとんどの患者が1週間以内に血小板を増加させ.深刻な反応を起こさなかったことが示されています。 ITPの推奨治療法として皮下または筋肉内抗Dを確立するためには.対照的なプロスペクティブ試験が必要です。
IVIG：高用量IVIGの使用が開始されてから20年以上が経過し.ITPに対するグルココルチコイドの対照試験が数多く行われ.後者に比べて作用発現までの時間が短縮されました。 CVIDを伴うITP患者には.高用量IVIGの適用後の維持療法として.3-4週間間隔で0.3-0.4g/kgを投与する必要があります。
IVIGの毒性.特に頭痛は強く.長時間の点滴（少なくとも数時間）が必要ですが.この治療を受けている患者は.これまでの治療法（0.4g/kg/日を5日間）と比較して.1g/kg（2日間で1-2回注射）を適用してから24時間以内に血小板上昇を経験することが多くなっています。 まれに重篤な毒性反応として.腎不全や血栓症などがあります。 血液を媒介とする病気への恐怖は続いているが.HIV.HBV.ヒトTリンパ球向性ウイルス1型（HTLV-1）の感染は最近起こっていない。 一部の患者さんでは.グルココルチコイドがIVIGの効果を促進することがあります。 また.グルココルチコイドの併用は.輸液反応を軽減し.無菌性髄膜炎を回避することができます。
緊急時対応
緊急手術.高リスクの出血.活発な中枢神経系（CNS）.消化器系.泌尿器系の出血を必要とする血小板減少性患者には.直ちに血小板の上昇が必要である。 緊急管理では.グルココルチコイドからIVIGまたは抗Dへの変更が有効な場合があり.第一選択療法との併用がより適切である。制御不能な出血の緊急管理では.プレドニゾン＋IVIGが推奨療法であり.現時点では高用量のメチルプレドニゾロン（HDMP）も有効である。 その他の迅速かつ効果的な治療法としては.血小板輸血（IVIGと併用する可能性もあり）.緊急脾臓摘出術などがあります。 ビンクリスチンアナログもまた.作用発現が速いという証拠がある。
一般的な対策 血小板機能を低下させる薬剤の中止.血圧のコントロール.月経の抑制.外傷を最小限に抑える努力などです（エビデンスレベルIV）。 実際には.経口抗凝固薬や抗血小板薬（例えば.心臓ステント装着患者におけるアスピリンやクロピドグレル）を必要とする患者もおり.その場合には血小板の閾値を上昇させる必要があります。 腎機能が低下している患者には.止血効果を高め.ヘモグロビンを100g/L以上に維持するためにデスモプレシンを適用する。
IVIGの併用または非併用により.出血性ITP患者の42%で血小板輸血が20倍以上増加するx
出血を抑えながら血小板109/Lを確保。 レトロスペクティブ研究において.40名の患者（エビデンスレベルIIb）が血小板輸血とIVIGの両方で治療され.出血の減少.十分な迅速血小板回復.最小限の副作用（エビデンスレベルIII/IV）が確認されました。
単剤としてのビンクリスチンは.慢性ITP患者のごく一部で血小板を上昇させます（証拠レベルIV）。 実際.緊急の治療が必要な患者さんには.ビンクリスチンと他の薬剤の併用が有効なアプローチとなる可能性があります（レベルⅡb）。
緊急脾臓摘出術 「第二選択治療：手術」の「脾臓摘出術」を参照。
抗線溶薬。 トラネキサム酸.アミノカプロン酸などの抗線溶薬の経口または静脈内投与により.重度の血小板減少症の患者さんの再発性出血を止めることができます。 実際には.ITP患者におけるこれらの薬剤の有効性は.無作為化比較試験で評価されていません。 トラネキサム酸（1gを1日3回経口投与）.アミノカプロン酸（1～4gを4～6時間おき.最大量24g/日）は.歯科や外科で特に有効であるとされています。
有効性が明らかでない緊急治療法
プラズマフェレーシス 血漿交換は.ITP患者を対象とした小規模なコホート研究において実施されています。 慢性ITPの患者には効果が見られませんでした（証拠レベルIII）。
成人ITPのセカンドライン治療
ITPの二次治療として.脾臓摘出術や多くの薬剤が使用されていますが.その有効性は多岐にわたります。 医師は.患者の出血歴.併存疾患.患者の期待.アドヒアランスに基づいて.個別の治療法を決定する必要があります。 二次治療の重要な目標は.患者の血小板を出血がない状態で維持できる程度まで増やすことです。 利用可能な治療法は作用機序が全く異なり.一般的には.長期寛解を期待して単回治療（または1クールのみ）を行うもの（脾臓摘出術.リツキシマブ）.長期または継続的に適用する必要があるもの（グルココチコイド.免疫抑制剤.血小板受容体作動薬）に分けられます。
脾臓摘出術は.臨床応用に応じて.通常6ヶ月後に行われます。 これは.患者の選択.他の併存疾患.診断後6-12ヶ月で自然に血小板が上昇する患者や寛解が遅れる患者がいるという知識によるものです。 中には.診断から数年後に自然寛解する患者さんもいます。
セカンドライン治療：内科的アプローチ 治療法はアルファベット順に記載されており.治療法の優先順位はないことを表しています。
アザチオプリン 新しい情報は得られていないが.この薬剤が依然として有効であることはコンセンサスとなっている。 研究者たちは.53人の患者（40人は脾臓摘出術を受けた）にアザチオプリン（150mg/日）で中央値18ヶ月の治療を行い.45％の完全奏効を得たと報告した。 通常.継続的な治療が必要ですが.徐々に投与量を減らしていきました。 他の疾患の治療でアザチオプリンによる白血病の症例がまれに見られますが.現在までのところ.ITPに対するアザチオプリンによる白血病は報告されていません（証拠レベルIII）。
シクロスポリンA シクロスポリンA（2.5～3mg/kg/日）は.ITPの治療において単剤またはプレドニゾンとの併用で有効である。 しかし.その副作用のため.一部の患者（腎不全の高齢者等）には適さない。 一次治療薬に耐性のある患者さんの80％以上で臨床的な改善が認められ.42％が完全寛解を達成しました（エビデンスクラスIIa）。 治療中止後の寛解は長期的（中央値29ヶ月）である（エビデンスレベルIIb）。 副作用は一般に中等度で一過性のものであり.主なものは倦怠感.腎不全.高血圧.神経障害などでした。
免疫抑制療法としてシクロホスファミドを経口投与（1～2mg/kg/d.16週間以上）または静脈内投与（0.3～1g/m2）します。
1～3回.2～4週間隔で投与）。主にグルココルチコイド療法および／または脾臓摘出術が無効な患者さんに使用され.奏効率は24～85％.毒性は軽度から中等度となっています。 急性骨髄性白血病を発症したITPおよびSLEの患者さんに対するシクロホスファミドの適用が報告されています。 ITPの治療に伴う不妊症は.これまで十分に注目されてきませんでした。
Danazol Danazolは充血除去ホルモンとして200mgを2-4回/日（10-15mg/kg/日）経口投与し.奏効率は60-67％（脾摘ITP>50 x 109/Lを2ヶ月間投与した57例において）と報告されています。 奏効率は.高齢女性と脾臓摘出術後の患者さんで最も高くなりました。
アミノフェナゾン アミノフェナゾンは.中等度の効果を有する保存グルココルチコイドで.通常1日75-100 mgを経口投与する。 本剤は.第一選択薬のグルココルチコイド療法が奏功しなかった患者さんにおいて.脾臓摘出術を最大32ヶ月間遅らせることができます。 しかし.脾臓摘出術後の患者さんでは.この薬の奏効率は低い。
グルコース-6-リン酸脱水素酵素欠損症のリスクがある男性患者には.本剤投与前にスクリーニングを行い.投与中に溶血およびヘモグロビン尿を検査します（エビデンスレベルIII）。
酵素フェノレートリパーゼ phenolate lipase（MMF）は.抗増殖免疫抑制剤で.一部のITP患者に有効であることが示されています。 MMF治療には漸増投与（250mgを3週間かけて1000mg/d 2/wまで徐々に好まれる）が必要で.難治性ITP患者では血小板数の39％増加が認められますが維持されません（証拠レベルIIb)。 レトロスペクティブな解析では.全体の奏効率は78％（3ヵ月後の最大奏効率＞）でした。
80 x 109/L；反応性の中央値 30～80 x 109/L）。
ITP患者に対するリツキシマブの使用については.いくつかの正式な発表がなされています。 これらは.これまでに発表されたコンセンサスに基づくものです。 6割の患者さんに効果があり.約4割の患者さんに完全寛解が見られるとされています。 奏効は投与後1-2週間から6-8週間の間に起こり.有効期間は一部の患者で2カ月から5年.初回治療を受けた患者の15-20%で最大5年以上となっています。 ほとんどの患者さんは.1年以上完全寛解を維持することができます。 再発した場合でも.治療に対する反応は残っている（エビデンス IIa-III）。 2年間追跡した前向き非盲検単群第2相臨床試験では.33％の患者が血小板数50×109/L以上.40％の患者が他の治療なしに血小板数30×109/L以上であることがわかりました。 今回適用した用量は375mg/m2ですが.より少ない用量（100mgを週1回.4週間静注）でも有効であると考えましたが.奏効時間の延長が認められました。 現在までのところ.ITPの治療におけるリツキシマブの標準用量は不明であり.さらに.潜在的な毒性や薬価の高さなどから.今後の研究によって至適投与量を明らかにする必要があります。 最近の研究では.初期治療としてデキサメタゾンの高用量とリツキシマブの併用により.高い奏効率が得られることが示されています。
リツキシマブは.活動性B型肝炎の証拠（例：B/Cコア抗体陽性）がある患者には適しません。 リツキシマブに関連する副作用は一般的に軽度または中等度であり.感染症の発生率は低いです。 進行性多巣性白質脳症は.リンパ腫に対してリツキシマブ治療を受けた患者さんで50例以上報告されており.最近ではSLEやITPの治療を受けた患者さんで数例が文献に報告されています。 したがって.さらなる長期的な安全性の観察が必要である。 これらの症例のほとんどは.重度の免疫抑制状態にあり.併用療法が行われていました。
トロンボポエチン作動薬のロミプロスチムとエルトロンボパグは免疫調節薬ではなく.その作用機序は血小板産生を促進することである。 トロンボポエチン（TPO）は.血小板産生の重要な調節因子である。 TPO受容体を活性化し.血小板数を増加させるために.いくつかのTPO受容体作動薬が開発されています。 ロミプロスチムは1～10μg/kgを週1回皮下投与し.エルトロンボパグは非ペプチド性TPO受容体作動薬を1日25.50.75mgで経口投与します（別紙Ib/IIa）。
健康なボランティアおよびITP患者を対象とした第1-3相臨床試験において.両剤の投与により血小板数が速やかに増加することが示されています。 脾臓摘出術後の患者63名と非脾臓摘出術後の患者62名を対象にロミプロスチムを6ヶ月間投与した2本の並行二重盲検無作為化対照第3相臨床試験では.全血小板反応率（試験週24週のうち4週で50×109/L以上）はロミプロスチム群で79％と88％.対照群で0％と14％でありました。 同様の結果は.eltrombopagを投与された慢性難治性または再発性のITP患者（114例）においても認められ.試験開始43日目における50×109/L以上の血小板は.対照群の16％に対して試験群で59％であった。
2回目のロミプロスチム試験では.87％の患者さんがグルココルチコイドやIVIGなどの同時治療を減量または中止しています。 長期的な観察データによると.継続的に治療を受けている患者さんでは.奏効が4年を超えることもあり.ほとんどの患者さんは.同時に投与されているグルココルチコイド療法を減らしたり.やめたりできることが示唆されています。 これは.特に長期間の免疫抑制療法を受けている患者さんにとって重要な知見であり.TPO受容体作動薬はこれらの患者さんの罹患率と死亡率を最小限に抑えることができると考えられます。
副作用の多くは軽度ですが.このクラスの薬剤を適用すると骨ネットワーク内のスクレロスチンが増加することが示唆されており.ロミプロスチムの271回以上の適用試験で10例.エルトロンボパグの117回適用で7例が発生しました。 長期的な研究により.この知見の重要性が明らかになり.ルーチン検査の必要性が判断されるでしょう。 齧歯類のITPモデルでeltrombopagを適用した研究では.白内障の増加は見られませんでしたが。 エルトロンボパグ投与患者の13%に肝機能異常が認められました。
これらの薬剤の作用機序を考慮すると.TPO受容体作動薬は一般に維持療法として使用されます。 治療を中止すると.ほとんどの患者で血小板が低レベルに減少し（血小板数の10％が一過性に基礎レベル以下に減少）.ごく一部の患者は治療をうまく中止することができます。
ビンクリスチン ビンクリスチンは.患者の2/3に1-3週間持続する一過性の血小板数の増加を引き起こす可能性があります。 脾臓摘出術後の患者の約50％は.ビンクリスチン療法が有効であるが.それを維持することはできない。
第二次治療：外科的アプローチ 脾臓摘出術。80%の患者さんで皮膚脾臓摘出術が有効で.そのうちの66%は追加の治療を必要とせず.効果は少なくとも5年間持続します。 多くの患者さんは完全寛解に至らず.期待される部分寛解や一過性の反応も得られます。 約14％の患者さんはこの治療が効きません。 奏効した人の約20％は.数週間.数ヶ月.数年後に再発する（エビデンスレベルIIb）。
脾臓摘出術の合併症 脾臓摘出術の合併症には.出血.感染症.血栓症.入院期間の延長.再入院.他の介入方法の使用などがあります。 合併症の発生率はかなり差がありますが.合併症は65歳以上の患者さんで発生しやすいと報告されています。 最近の系統的分析では.帝王切開による脾臓摘出術の合併症率は12.9％.腹腔鏡による脾臓摘出術は9.6％であり.死亡率はそれぞれ1.0％と0.2％であった。 ITPと脾臓摘出術はともに血栓塞栓症のリスクを伴うため.ITPの患者さんは術後に適切な血栓予防を行う必要があります。
脾臓摘出術の治療効果の予測 脾臓摘出術の治療効果を予測する方法として.広く受け入れられているものはない。 経口グルココルチコイドまたは高用量IVIGの有効性は.低い予測値しかない（証拠レベルIIb）。 インジウム標識自己血小板スキャンはおそらく最も感度の高い予測法であるが.所見があまりにもバラバラである。 検査で脾臓の血小板破壊が確認されると.約9割の患者さんに脾臓摘出術が有効でした。 この検査は現在.少数の研究センターでしか行われていないが.脾臓摘出術の前に適用すれば.関心を持たれるかもしれない（証拠レベルIII）。
副脾臓（エビデンスレベルIII/IV） 画像診断により.脾臓摘出患者の最大12%に副脾臓の存在が認められ.そのほとんどすべてが手術時に摘出される。 当初.脾臓摘出が有効な再発をした患者には.副脾臓の有無を考慮する必要がある。 実際.脾臓摘出術が有効な患者さんは非常に稀です。
脾臓摘出術後の感染予防。 脾臓摘出術後の患者さんは.肺炎球菌.二重盲検髄膜炎.インフルエンザ菌感染症を発症するリスクを生涯にわたり抱えており.これらは容易にコントロールできず.予後不良となる可能性があります。 国による推奨（証拠レベルIV）によると.患者は手術の少なくとも4週間前（望ましい）から予防的に多価肺炎球菌.髄膜炎菌C結合型.Hインフルエンザ菌b（Hib）ワクチンを接種するか.手術後2週間から再接種を受ける必要があります。 過去6ヶ月以内にリツキシマブを投与された患者さんでは.ワクチン接種が有効でない場合があります。 これらの患者は.B細胞機能が回復した後に再接種する必要があります。
いくつかの研究では.脾臓のない患者に長期間の予防的抗生物質（ペニシリン V250-500mg bid または同等品.エリスロマイシン 500mg）が投与されました。
を入札）。 実際には.生涯にわたる予防的抗生物質の有益性は証明されておらず.晩期感染症を発症するリスクも低い。 そのため.この点についてはコンセンサスが得られていない。 現実的な方法としては.脾臓摘出術後の患者の発熱に対して.抗生物質（ペニシリンVカリウム.エリスロマイシン.レボフロキサシン）を自宅に用意することである。 脾臓摘出術後の感染症について.体温が101°F以上であることの重要性を含め.患者に説明する必要があります。
(38℃)の場合は.病院に搬送し.救急処置を受けてください。 また.脾臓のない患者であることを医師に知らせるために.診察券を常時携帯する必要があります。 患者によっては.警告用のブレスレットやアクセサリーの装着を希望する場合もある（エビデンスレベルIV）。
1次治療および2次治療に失敗した成人のITPの治療法
一次治療および二次治療が失敗した患者の約20％は.一次治療および二次治療または脾臓摘出術後に停止可能な血小板数に到達しない。 また.脾臓摘出術が有効な患者の10〜20％が最終的に再発します（エビデンスレベルIV）。 これらの患者は.重度の血小板減少症（例：10×109/Lまでの血小板減少症）に耐えることができ.QoLも比較的正常と同程度になることがあります。 実際.QoL検査で一貫して統計的に有意な欠損を示し.出血や死亡リスクが増加する患者さんもいます。 これらの標準治療が有効でないにもかかわらず.継続する必要がある患者さんは.あまり選択されません。 このような場合.さらなる治療について患者さんと相談し.治療の効果を比較検討する必要があります。 さらに.血小板減少症の他の潜在的な原因を徹底的に除外する必要があります。 患者さんの中には.さらに毒性療法を行う代わりに.血小板数の減少を選択される方もいらっしゃいます。
慢性難治性ITPには.併用化学療法が有効な場合があります。 シクロホスファミド（100-200mg/d 静注）d1-5 または 7 日間.プレドニゾン （0.5-1.0mg/kg/dpo）d1-5 または 7 日間.ビンクリスチン （1-2mg 静注）d1 とアザチオプリン（100mg/d po）d1-5 または 7 日間.エトポシド （50mgdpo）d1-7 のいずれかを適用 試験終了.31 歳の治療に於いて の患者さんにおいて.42％の完全寛解を含む68％の全有効率を示しました。 治療の忍容性は良好であった（エビデンスレベルIIb）。 治療による寛解の持続期間と二次腫瘍のリスクは.長期の追跡調査の対象となります。
カンパス-1Hカンパス-1Hは.重症難治性ITPに対する選択的治療の一形態として使用することができます。 重篤で生命を脅かす可能性のある免疫抑制を引き起こす可能性があるため.長期的な抗真菌.抗菌.抗ウィルス剤の予防が必要です。
慢性難治性ITP患者の一部では.自己または同種造血幹細胞移植（HSCT）が疾患の寛解につながる可能性があります（エビデンスレベルIIb/III）。 好中球減少熱.頭蓋内出血.敗血症などの致命的な毒性作用が起こる可能性があり.造血幹細胞移植は他の治療法が無効な出血性合併症を伴う重症慢性難治性ITP患者さんにのみ使用されてきました。 長期成績の報告はほとんどない。
3.5.1.4 TPO受容体作動薬：ロミプロスチムとエルトロンボパグ。脾摘後患者に対するTPO受容体作動薬の有効性が検討されており.総合的な有効性は79％に近い（証拠レベルIb）。TPO受容体作動薬は費用がかかり.治療終了時には血小板減少が治療前の水準に戻る。 実際.難治性ITPに対しては.血小板受容体作動薬によるRCTのみが有効であることが示されています。 これらの治療法は毒性が低く.忍容性が非常に高いため.多くの患者さんが長期的な適用を選択しています。 現在までに.ロミプロスチムは4年間継続して使用されており.有効性の低下や累積毒性は認められていません。
ITPにおける経験的治療法 以下の治療法は.有効性の欠如や過剰な毒性を確認するエビデンスがあるため.経験的治療法として検討されています。 これらの治療法には.コルヒチン.インターフェロン-.プロテインA免疫吸着カラム.分離方法としての血漿除去.ビタミンC.遺伝子組み換え第VIIa因子などがあります。
支持療法
抗線溶療法 「緊急時の治療」（エビデンスレベルIV）を参照。
月経を抑制する。 プロゲステロン含有IUDや経口避妊薬は.月経の出血頻度や量を減らすことができます。 (エビデンスレベルⅡb）。
その他の方法 患者団体（ITPヘルプソサエティ.血小板障害ヘルプソサエティ.ITP財団など）は.患者の状態.利用できる治療法.日常生活の送り方に関する情報を配布することで.患者の心理的な支援を行います。