血液疾患と脾臓摘出術
脾臓は造血機能を持ち.免疫反応の一部に関与している。 造血系の疾患は.しばしば脾腫や脾臓機能亢進症を伴います。 機能的.構造的な欠陥や抗体の影響により.脾臓では血球や血液中の有形成分が破壊されることが多い。 脾臓摘出術は造血器疾患の治療や軽減につながるため.造血器疾患における脾臓摘出術の適応.その術前準備.術後管理は外科医や血液内科医にとって共通の関心事である。
I. 免疫性血小板減少性紫斑病（ITP）は.以前は「ITP」と呼ばれていました。
特発性血小板減少性紫斑病（Idiopathic Thrombocytopenic Purpura）。 主な症状は.持続的な血小板減少です。 血液中に抗血小板因子が存在すると.体内の網状内皮系で血小板が大量に破壊される。 この抗血小板因子の大部分は.血小板関連抗原に関連するIgGであるが.自己免疫の証拠は不十分である。
ITPは若い女性に多く.近年は発症率が上昇し.男性症例が増加する傾向にあります。
ITPの臨床症状：主なものは.自然出血や点状出血などの血小板減少による出血傾向.歯肉や粘膜からの出血.女性患者の過多月経や生理の遷延.外傷後の絶え間ない出血などです。 頭蓋内出血は非常に稀なケースですが.発症した場合は深刻な事態を招きます。 出血症状以外の全身状態は良好である。 出血傾向は血小板減少の程度に関係し.血小板数が50×109/L以上の場合は受傷後の出血が多く.20×109/L未満の場合は自然出血の可能性が高いです。
脾臓の肥大は.身体検査で感じることはほとんどありません。 脾臓が著しく肥大している場合.二次性血小板減少症を除外する必要があります。
Crosbyは.この病気を点状出血の状態によって.乾性点状出血と湿性点状出血の2種類に分類しています。 Crosbyは.湿潤性点状出血の患者は中枢系出血の可能性が高いため.より積極的な治療を行うべきであると考えています。
臨床検査では.血小板数の著しい減少と血球数の正常化が注目されます。 骨髄塗抹標本では.赤血球.顆粒球のラインが正常で.巨核球が著しく増加している。 血清中の抗核抗体はまれに陽性となるが.一部の患者では自己抗体が認められることがある。
ITPの診断では.まず薬物関連や膠原病血管疾患など.他の血小板減少の原因を除外する必要があります。
ホルモン療法はほとんどの患者さんに有効で.血小板は通常投与後3-7日で上昇し.数週間後にピークに達しますが.効果は長続きせず.完全寛解や持続的寛解に至る患者さんは少なく.最終的には脾臓摘出術が必要になります。
ITPの外科的治療は.臨床症状を持続的または完全に緩和し.患者を出血の危険から取り除くことに80-90％の効果があります。 脾臓摘出術後の完全寛解は.ホルモン療法が有効な患者さんでより起こりやすいと言われています。 術後しばらくはホルモン療法を継続する必要があります。 複雑な内臓出血で緊急手術を要するごく少数の患者さんでは.術中に脾臓の状態を調べ.肥大していれば摘出する必要があります。
ITPの治療における脾臓摘出術の予後は.いくつかの方法で推定することができます。
(i) 若年の患者は60歳以上の患者より予後が良好である。
(ii) 疾患の経過が短いものほど予後が良好である。
(iii) 脾臓摘出後の血小板数≧500×109/Lは予後が良い。
II.血栓性血小板減少性紫斑病
血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）は.Moschcowitz症候群とも呼ばれ.小動脈や毛細血管の閉塞を主症状とし.顕微鏡的には血管内皮下および内腔にガラス状の沈着物と血小板およびフィブリンの凝集が認められる症候群である。 病因は不明であり.血栓性血小板減少性紫斑病の90%は特発性で.ウイルスや細菌感染.妊娠.特定の薬剤（経口避妊薬.マイトマイシン.シクロスポリン）.非特異的毒性など.様々な誘因が考えられる。
TTPは30歳代に多く.男性よりも女性に多くみられます。 臨床症状はSLEや他の結合組織病と類似しており.主に血小板減少.微小血管溶血性貧血.変動性神経学的異常.進行性腎障害.発熱などがあり.これらを総称して「ペンタッド」と呼んでいます。 本疾患における脾臓の役割は明らかではないが.患者の約20％に脾臓の肥大が認められる。
溶血性尿毒症症候群.びまん性血管内凝固症候群（DIC）.薬剤反応.免疫性血小板減少性紫斑病.再生不良性貧血などと区別して診断する必要があります。
未治療のTTPの予後は悪く.約10％の患者さんが1年未満の自然経過をたどるといわれています。 新鮮乾燥血漿の輸血は.ほとんどの患者さんで効率が高く.70-90％の効率で輸血することができます。 また.免疫抑制剤は他の薬剤との併用でアジュバント薬として有効である。
TTPの治療法として脾臓摘出術は選択されませんが.難治性の症例に対しては.脾臓摘出術に加えてグルココルチコイドと抗血小板薬の併用が検討されます。 血小板減少性紫斑病の治療における脾臓摘出のメカニズムは明らかではありませんが.臨床試験により.長期生存患者の70％以上に脾臓摘出が行われることが確認されています。
遺伝性球状赤血球症
溶血性貧血の多くは遺伝子を基盤としており.赤血球膜に異常がある遺伝性球状赤血球症（HS）.ヘモグロビンの構造に異常がある鎌状赤血球症.ヘモグロビンのペプチド鎖に異常があるサラセミアなど.先天性の溶血性貧血は.しばしば赤血球の内在性異常を示唆しています。 HSは.溶血性貧血の中で最も一般的であり.手術と最も関連性の高い病気です。
HSは.常染色体優性遺伝による先天性家族性疾患で.赤血球膜の欠陥により貧血を起こします。 この膜の異常により.赤血球は弾力性を失い.小さく球状になり.浸透圧脆化も進みます。 球形の赤血球は脾臓に入ると.脾臓髄質でブロックされ.最終的には網状内皮細胞によって破壊される。 発症率は25〜30％で.散発的なものです。
臨床症状は.溶血の程度により重症度が異なり.主に貧血や貧血による黄疸.胆石症による症状などがあります。 また.軽度の脾腫が見られることもあります。 重度の貧血ではヘモグロビン値を維持するために輸血を繰り返す必要がありますが.軽度の場合は小児期には無症状で.成人してから胆石症により発見されることもあります。 溶血性黄疸は非常に多く.色素性胆石症の有病率は20％から55％と高い。 胆石症は溶血の程度や年齢に関係し.10歳以前に発症することは稀である。
HSの診断は.臨床検査からの情報に大きく依存します。 末梢血塗抹標本で球状の赤血球が確認されれば診断が確定する。 また.網状赤血球の活発な増殖が見られることもあります。 赤血球脆弱性検査では.赤血球の浸透圧脆化度が上昇しているが.クームス試験は陰性である。
脾臓摘出術はHSに対して確実な治療効果があり.脾臓摘出術後のほぼすべての患者で溶血が停止する。 しかし.脾臓はまだ体の免疫機能において重要な役割を果たしており.脾臓摘出により感染のリスクが高まる可能性があるため.6歳以前の子どもには脾臓摘出を行うべきではありません。 輸血を繰り返す重篤な貧血の患者さんは.溶血の長期化による再生クリーゼの危険性があるため.できるだけ早く手術する必要があります。 手術前に胆道の超音波検査をルーチンに行い.胆石症が見つかれば術中にも治療する必要があります。
脾臓摘出術後も残る球形の赤血球の形は変わりませんが.体内で破壊されなくなり.正常な機能を維持します。 脾臓摘出後.大多数の患者さんで貧血が改善され.溶血性黄疸が治まり.溶血による胆石症の可能性が低くなります。
ホジキン病
ホジキン病（HD）は.脾臓摘出術が直接的な治療法ではない全身性の病気です。 HDにおける外科的介入の主な理由は以下の通りです。
(i) HDの発症は単一部位であることが多く.初期播種の経路やパターンも一定している。
(ii) 治療法の選択は.病理学的病期分類に依存する。
臨床基準による病期分類は逸脱することが多く.術前の病期分類が術後に修正されるケースは30～45%にのぼります。
(iv)病気の予後は.病期分類と関係がある。 一般に.手術は探索的に行われ.臨床病期決定にのみ寄与する。 また.脾臓摘出術後に放射線治療や化学療法に対する患者の耐性が著しく向上することが文献で報告されています。
しかし.HDの自然経過の解明.化学療法併用レジメンの普及とその成果.CT所見がすでに臨床病期決定に有用であることなどから.臨床病期決定を目的とした外科的摘出が行われることは少なくなってきています。 探索手術は.その所見が治療方針に影響を与える場合にのみ行われます。 あるいは.脾腫が明らかであったり.進行性に増加する傾向がある場合には.脾臓摘出により脾腫による臨床症状を緩和し.血小板減少を抑制するとともに.病巣の腫瘍負荷を軽減することができます。
探索的手術は.以下を含むべきである。
(一 腹部の精密検査．
(ii) 脾臓摘出術。
(iii) 肝生検。
(iv) 腹腔内及び後腹膜リンパ節の生検。 手術は.過度の出血を避けるため.腹部正中切開で行う必要があります。
HDの主な治療法は.多剤併用化学療法です。 HDの全病期に対する併用化学療法の有効性は.I期.IIa期では放射線療法後の無増悪（FFP）が80％.IIIa期ではMOPP（M：ナイトロジェンマスタード.O：ビンクリスチン.P：メチルフェニデート.P：プレドニゾン）後10年で94％が.IVa期ではMOPPもしくはABD（A：ドキソルビシン.B：ブレオマイシン.D：ドキシサイクリン）で最大94％まで無再発となります。 B：ブレオマイシン.D：メタコリン）のレジメンで約80％の寛解が得られました。 HDにおいて診断的探索手術や脾臓摘出術の意義が薄れてきていることは明らかである。
V. 非ホジキンリンパ腫
非ホジキンリンパ腫（NHL）の患者さんは.診断時に高齢で進行していることが多いので.診断的郭清は強い適応ではありません。 悪性リンパ腫では.脾臓摘出術は脾臓肥大や脾臓梗塞による二次的な血液抑制や不快感に対してのみ適応されます。 ほとんどすべての患者が脾臓摘出術の前にすでに化学療法や放射線療法を受けているため.血球減少の真の原因は脾臓摘出術後にしか明らかにすることができないのです。 手術前に赤血球と血小板の輸血を行う必要があります。 進行性リンパ腫（HDやNHLを含む）では.脾臓摘出術は80-90%の効果が期待できます。
VI.低脾臓症
赤血球.白血球.血小板が様々な原因で減少する症候群を「Hypersplenism（ハイパースプレニズム）」といいます。 低脾臓症は一次性と二次性に分類される。
(一次性低脾症：一次性低脾症とは.原因不明の低脾症を指す。 診断学の進歩と現代医学の進歩により.以前は一次性とされていた低脾症にも病因があることが分かってきている。 その結果.真の原発性低脾症は少なくなってきている。 原発性脾臓機能低下症の診断は.脾臓機能低下症を引き起こす他のすべての器質的疾患を除外する必要があります。 そのため.本疾患の診断は除外診断となります。
(ii) 二次性低脾症：二次性低脾症は.一群の疾患によって引き起こされる低脾症である。 マラリア.腸チフス.住血吸虫症などの感染症.リンパ腫.慢性リンパ性白血病などの腫瘍.様々な原因による門脈圧亢進症（主に肝硬変）などのうっ血症などです。 また.前述の造血障害や免疫性溶血性貧血などの多くは.程度の差こそあれ.脾臓機能低下症も引き起こします。
(iii) 診断基準：過脾症の診断基準は以下の通り。
(i)貧血.白血球減少.血小板減少の単独または併発。 白血球や血小板の減少は通常.病気の初期に顕著であり.後期には全血球がすべて減少する。
(ii) 骨髄の代償性過形成があり.骨髄塗抹では3線すべてに過形成が見られる。
(iii) 脾腫 一般に脾腫と正比例して脾臓過多となるが.脾腫がまだ明らかでないときに血液像ですでに血小板や白血球が減少している例も少なくない。
(iv) 脾臓摘出術が有効であり.脾臓摘出術により正常な血球数を回復またはそれに近づけることができる。
(iv) 臨床症状：臨床症状は三徴の減少の程度により異なり.貧血.発熱.感染症の再発.点状出血.口内炎.脾臓の腫大などがみられることがあります。
(治療：二次性脾機能低下症は.主にその原因を治療することが重要である。 脾機能低下症の臨床症状のほとんどは緩和することができ.脾臓摘出術が必要になることはほとんどない。 原発性脾臓機能低下症の診断がつけば.脾臓摘出術は大きな効果を発揮するはずです。 ホルモン療法は効果がないことが多い。
脾腫は必ずしも脾嚢胞や脾腫瘍などの脾機能低下症に伴うものではないこと.逆に脾腫に伴う種々の血球減少症は必ずしも脾腫が原因ではないことを強調し.まず真の原因を特定することが重要である。 原因がはっきりしない場合に脾臓摘出術は賢明な選択ではありません。