子宮頸がんは.婦人科系の悪性腫瘍の中で最も多く見られるがんです。 発症年齢はin situ癌で30-35歳.浸潤癌で45-55歳であり.近年は若年化傾向にある。 ここ数十年の子宮頸部細胞診の普及により.子宮頸がんや前がん病変の早期発見・治療が可能となり.子宮頸がんの発症率や死亡率は大幅に減少しています。
I. 病因は.以下のようなものが考えられる。
1.ウイルスによる感染
子宮頸がんの90％以上は.高リスクのHPV感染に関連しています。
2.性的行動と出生数
複数の性的パートナー.16歳未満の初回性交.初産年齢が若い.多胎妊娠・出産は子宮頸がんの発生と密接に関係しています。
3.その他の生物学的要因
高リスクHPV感染による子宮頸がんの発症には.クラミジア・トラコマティス.単純ヘルペスウイルスII型.トリコモナスなどの病原体が相乗的に作用している。
4.その他の行動要因
HPV感染の共因となる喫煙は.子宮頸がんのリスクを高める可能性があります。 さらに.栄養不足や不衛生な状態も発症に影響します。
II. 臨床症状
早期の子宮頸がんは.明らかな症状や徴候がないことが多く.子宮頸部は滑らかであったり.子宮頸部柱状上皮異状との見分けがつきにくい場合があります。 子宮頸管型の患者さんは.子宮頸管の外観が正常であるため.見逃されたり.誤診されたりしやすいのです。 病変の進展に伴い.以下のような症状が現れることがあります。
1.症状
(1)膣からの出血：初期は接触出血.中期・後期は不規則な膣からの出血。 出血量は病変の大きさや間質血管の侵襲によって異なり.大血管に侵襲された場合は出血を起こすこともあります。 若い患者さんでは生理が長引き.月経量が増えることもあります。高齢の患者さんでは閉経後に不規則な膣内出血が起こることがよくあります。 外植型は通常.膣からの出血が早く.頻度も高く.内植型はこの症状が遅く現れます。
(2) 膣分泌物：ほとんどの患者さんには膣分泌物があり.白色または血性で.水や米びつのように薄い場合や.生臭いにおいがする場合があります。 進行した患者では.癌組織の壊死と感染により.米のとぎ汁のような.あるいは膿のような悪臭を放つ多量の白露が見られることがあります。
(3)晩期症状：癌の病巣の範囲によって.様々な二次的症状が現れることがあります。 (3）進行症状：がん病巣の範囲により.頻尿.尿意切迫.便秘.下肢の腫脹・疼痛などの異なる二次症状が出現し.がんが尿管を圧迫・巻き込んだ場合には.尿管閉塞.水腎症.尿毒症を起こし.進行すると貧血.悪液質などの全身不全症状が出現します。
2.身体的徴候
非浸潤癌と微小浸潤癌は明らかな病巣を持たず.子宮頸部は平滑であるか.柱状上皮の異所性のみである場合がある。 病気の進行に伴い.異なる兆候が現れることがあります。 外因性子宮頸癌はポリープ状やカリフラワー状の増殖として見られ.しばしば感染を伴い.腫瘍はもろく出血しやすい。内因性子宮頸癌は頸管の肥大.硬直.拡張として見られ.進行すると癌組織が壊死して脱落し.潰瘍や悪臭を伴う空洞を形成する。 膣壁が侵された場合.膣壁に余分な増殖が見られたり.膣壁が硬くなったりします。副睾丸組織が侵された場合.骨盤組織の肥厚.結節.硬さ.凍結などが二重.三重の検査で確認できます。
3.病理の種類
(1) 扁平上皮癌：組織学的分化度によりグレードⅢに分類される。 は高分化扁平上皮癌.Ⅱは中分化扁平上皮癌.Ⅲは低分化扁平上皮癌で.ほとんどが未分化な小細胞である。
(2)腺癌：子宮頸癌の15%〜20%を占めている。 組織型は大きく2つに分かれます。
(1) 粘液性腺がん：最も一般的な腺がんで.子宮頸管内の柱状粘液細胞から発生する。 高分化型.中分化型.低分化型の腺癌に分けられる。
(2) 悪性腺腫：最小偏位腺癌とも呼ばれ.頸管粘膜の高分化腺癌である。 子宮頸管粘膜の高分化型腺癌で.大きさの異なる多数の腺を有し形態が変化し.ヒト子宮頸部の間質層深部に点状に突出し.腺上皮は異質でない。
(3）腺扁平上皮癌：子宮頸癌の3％～5％を占める。 予備細胞が腺房と扁平房の両方に分化して形成される。 癌組織には腺癌と扁平上皮癌の成分が含まれています。
4.転移経路
直接転移とリンパ節転移が主な転移経路で.血液を介した転移はあまり見られません。
(1) 直接転移が最も多く.がん組織の局所浸潤が隣接する臓器や組織に広がる。 がん病巣は左右に広がり.骨盤壁だけでなく.頸部傍組織や膣傍組織を侵すこともあり.がん病巣が尿管を圧迫・浸潤すると.尿管閉塞や水腎症を引き起こすことがあります。 進行すると.がんが膀胱や直腸に広がり.膀胱膣瘻や直腸膣瘻が形成されることがあります。
(2）リンパ節転移：がん病巣が局所浸潤後にリンパ管に侵入して腫瘍栓を形成し.リンパ液の排出とともに局所リンパ節に入り.リンパ管内で転移することがあります。 リンパ節転移の一次群には.副睾丸.子宮傍.卵円孔.内腸骨.外腸骨.総腸骨.仙骨リンパ節が.二次群には深・表鼠径リンパ節.腹部大動脈傍リンパ節が含まれます。
(3) 血液を介した転移は少なく.進行すると肺.肝臓.骨に転移することがあります。
III.試験
1.子宮頸部塗抹標本による細胞学的検査
子宮頸がん検診の主な方法であり.子宮頸部の変質部で受ける必要があります。
2.子宮頸部ヨウ素剤検査
正常な子宮頸部膣扁平上皮はグリコーゲンに富み.ヨウ素液で染色すると茶色または黒褐色に見える。 非染色部は上皮にグリコーゲンが不足しており.病気の可能性があることを示している。 ヨウ素で染まっていない部分から生検を行うと.診断が良くなることがあります。
3.コルポスコピー
子宮頸部生検は.子宮頸部塗抹標本の細胞診がPap grade III以上.TBS分類が扁平上皮内新生物の場合に.癌が疑われる部位をコルポスコープで観察しながら行う。
4.子宮頸部および子宮頸管部の生検
これは.子宮頸がんや子宮頸部前がん病変の診断に信頼できる根拠となるものです。 採取する組織には.間質性組織と隣接する正常組織が含まれることが望ましい。 子宮頸管スメアが陽性でも子宮頸管が滑らかであったり.子宮頸管生検が陰性の場合は.子宮頸管を小さなヘラで掻き取り.その掻き取ったものを病理検査に回さなければなりません。
5.子宮頸部コニテーション
子宮頸部塗抹標本が複数回陽性で子宮頸部生検が陰性の方.子宮頸部生検で上皮内新生物を認め.浸潤癌の除外が必要な方などに適しています。 コールドナイフ切除.ループ電気検診.集束電気検診のいずれかを使用することができます。
IV. 診断
診断は.病歴.症状.婦人科検診および/またはコルポスコピーと子宮頸部組織生検で確認することができます。
鑑別診断
診断は主に子宮頸部生検に基づいて行われます。 類似の臨床症状や徴候を持つ様々な頸部病変との鑑別に注意が必要である。
1.子宮頸部良性病変
異所性子宮頸部柱状上皮.子宮頸部ポリープ.子宮内膜症.子宮頸部結核性潰瘍など。
2.子宮頸部良性腫瘍
子宮頸部粘膜下筋腫.子宮頸管筋腫.子宮頸部乳頭腫など。
3.子宮頸部の悪性腫瘍
原発性悪性黒色腫.肉腫およびリンパ腫.転移性癌など。
VI. 治療
臨床段階.患者の年齢.妊孕性.全身状態.医療技術レベル.設備状況に応じて.適切な個別治療計画を策定しています。 手術と放射線治療を基本に.化学療法を加えた総合的な治療計画を採用する。
1.外科的治療
手術は.主に早期の子宮頸がん患者さんに行われます。
一般的に使用される術式は.子宮全摘術.亜広範子宮全摘術および骨盤リンパ節郭清.広範子宮全摘術および骨盤リンパ節郭清.腹部腸管リンパ節切除またはサンプリングなどです。 卵巣が正常な若い患者さんでは.温存することもあります。 生殖能力の温存が必要な若い患者さんには.特に早期の段階で円錐子宮全摘術や根治的子宮全摘術を行うことが可能です。 患者さんのステージに応じて.さまざまな処置が行われます。
2.放射線治療
中・進行期の患者さん。
(ii) 全身状態が手術に適さない早期の患者。
頸部大病変に対する術前放射線療法。
手術後の病理検査で高危険因子が検出された場合の補助療法 ④手術後の病理検査で高危険因子が検出された場合の補助療法
3.化学療法
主に進行期や再発転移のある患者さんに使用され.近年では手術に術前化学療法（点滴・動脈注入化学療法）を併用し.腫瘍病巣の縮小や不顕性転移の制御.放射線治療への感作を行うことも行われています。 一般的に使用される化学療法剤には.シスプラチン.カルボプラチン.パクリタキセル.ブレオマイシン.イソシクロホスファミド.フルオロウラシルなどがあります。
VII.予後
予後は.臨床病期と病態の種類に密接に関係しています。 リンパ節転移のあるものは予後が悪い。 初期の子宮頸部腺がんは.リンパ節転移を起こしやすく.比較的予後が悪いと言われています。 結論として.早期の治療がより良い予後をもたらすのです。
VIII.予防
1.がん予防の知識の普及.性の健康教育の実施.晩婚化・少子化の推進。
2.高危険因子や高危険群に注意し.異常がある場合は速やかに医療機関を受診する。
3.子宮頸部上皮内新生物の早期発見・治療.子宮頸部浸潤癌の阻止。
4.女性のがん予防と健康管理ネットワークの役割を改善・発揮し.子宮頸がん検診を実施し.早期発見.早期診断.早期治療を実現する。