目的】下腹直筋フラップ（TRAM）を用いた乳房再建における審美的輪郭形成法を検討し.再建乳房の形状をさらに向上させること。方法：まず.正常な女性の乳房と腹部を分析し.TRAM乳房再建の具体的な方法と関連させて.再建方法を審美的な観点から説明した。結果：正常な女性では.上腹部の中央にくぼみがあり.腹直筋がはっきりとしていて.下腹部が膨らんでいる状態です。 バストの形を決定する主な要因は.乳房下縁.側湾.たるみと膨らみの度合いです。 乳房再建は.対称性の原則に従い.鎖骨下と腋窩の組織欠損を埋めて.若い腹部と乳房の形を模倣する必要があります。結語：乳房再建にTRAM flapを用いることで，審美的な観点から整形方法を改善し，再建乳房の形状を改善することができる． 復旦大学中山病院形成外科 秦 發志 乳房は女性の第二次性徴を象徴する器官であり.授乳と美容の両機能を持つ。 女性の乳房を切除することは.女性の完成された姿を著しく破壊し.患者の心身に深刻な影響を与え.周囲の人間関係や家族の安定にさえも影響を及ぼします[1]。 乳がん治療の進歩に伴い.乳房だけでなく乳腺組織の外科的切除は減少傾向にあり.欧米などでは局所一括切除や乳房温存療法が徐々に広まってきています。 しかし.中国や日本などの東南アジア諸国では.東洋人特有の警戒心と腫瘍の切除が不完全になることへの不安から.乳房温存療法はまだ普遍的に受け入れられておらず[2].乳がんに対して修正根治手術や根治手術を受ける患者さんがまだ多くいます。 近年.生活水準の向上や概念の変化に伴い.QOL（Quality of Life）を高めるために乳房再建を希望する患者さんが増えています。 乳房再建の外科的アプローチには.主に乳房インプラントと自家組織移植の2種類があります[1-7]。 1992年に米国食品医薬品局（FDA）がシリコンジェル乳房インプラントの使用を制限して以来.乳房再建には下腿直筋フラップ（TRAM）.広背筋フラップ.大殿筋フラップ.胸腹部部分フラップなどの自家組織移植が主流となった。 ” [2]. しかし.再建された乳房の感覚や形を.修復と美的整形の両面から改善するためには.さらなる研究が必要です。 1995年にTRAMフラップを用いたII期乳房再建を開始し.1998年にはII期再建に基づく即時乳房再建を開始し.40例近くを良好な成績で終えています。 本日は.乳房再建における審美的要素について.当院の具体的な手術方法と合わせて分析します。 1.正常な女性の乳房と腹部形態分析思春期.乳房わずかな膨らみ.シャーシの拡張.前腋窩の拡大.乳房本体のさらなる拡大.乳輪の曲率が徐々に浅い.そして最後に乳房本体の曲率で.乳房がさらに発展して拡張半球に.美しさの女性のフォームを反映して.年や年後に.完全母乳.完全乳房再建.年齢の成長と変化と女性の胸.。 母乳育児という使命を終えたバストは.年月が経つにつれて徐々に小さくなっていきます。 成熟した女性のバストの美しさは.質感とボリュームの両方に反映されます。 第2肋骨と第6肋骨の間.胸骨縁と前腋窩線の間にあり.上方に伸びて乳房の尾側葉を形成している。 乳房の形は.乳腺間溝.乳腺下窩.乳房外側の湾曲.大胸筋に対する乳頭の高さ.乳房下垂の程度（図1）.さらに前腋窩の形が反映されます。 乳房再建は両側対称の原則に従うべきで.健側の乳房のたるみ.萎縮などがひどい場合のみ.健側の手術を行う必要があります。 若い女性の腹部では.臍上腹部の中央に左右の腹直筋の間の浅い溝.深い臍下凹み.臍下腹部のわずかな膨らみ.左右の肋骨腹部の浅い斜め凹みがあり.左右の腹直筋の形態がさらに強調されています（図1参照）。 TRAM乳房再建術は.乳房の輪郭形成と腹壁形成術の2つの効果があり.左右対称で多少の膨らみと下垂があり.優雅な曲線を描く乳房と.腹壁形成術のように上腹部の中央がくぼみ.腹直筋がはっきりした形と下腹部がわずかに膨らんだ若い女性の腹部形状を目指します。 手術は全身麻酔で行われ.手術前にカテーテルが挿入されます。 まず胸部の傷跡を切除し.前胸部フラップを鎖骨下線まで.腋窩線まで.胸骨傍線まで.乳房下線まで分離し.胸部中央で腹部に向かって皮下トンネルを作ります。 皮下トンネルは.患側の乳房下窩の過度の剥離や乳房間溝の形が崩れないように作る必要があります。 臍周囲を切開し.臍をフラップから切り離す。 その後.TRAMフラップの上端を切開し.脂肪層を頭部に向かって斜めに切開し.フラップがより多くの脂肪組織と主要な臍周囲血管を取り込みやすくします。 エプロン状のフラップは腹直筋鞘の表面で頭側に分離され.肋骨弓の端を横切り.皮下で胸部創の方向にトンネルを形成します。 腹部フラップを切り離す際.リンパの流れを良くするために.脂肪組織の一部を腹直筋鞘の表面に残しておきます。 TRAMフラップの下縁を切開し.筋膜面を先端と反対側の外側から腹部中央まで.さらに先端側の外側から内側へ.腹直筋の外側皮膚貫通部が現れるまで剥離します。 腹直筋の外側縁を切断し.肋間動脈貫通枝を明らかにする。 フラップの中央と下1/3の接合部.皮膚貫通部の外側で腹直筋の鞘を剥離し.腹直筋を分離して下腹壁動脈を探し.血管の走行を確認し.フラップに持ち込まれる筋肉を最小限に抑えます。 必要な場合は血管吻合に備えて.腹腔内壁下の血管を大腿動脈まで分離し.バックアップのためにできるだけ長く取っておく。 腹壁ヘルニアの多くは下腹部に発生するため.術後の腹壁ヘルニア形成を防ぐために.この部位にはできるだけ腹直筋とその鞘を温存することが望ましい。 すなわち.臍の下部を中央で約3cm幅で切断し.腹直筋とその鞘を保存し.その内側と外側に筋肉の一部を残すというものです。 上臍部は.腹直筋の外側1/3のみを温存し.内側の筋肉を腹直筋の先端に寄せることで.フラップへの血液供給を確保することを優先しています。 筋肉を肋骨弓の縁まで上方に切り離し.肋軟骨の下から筋肉に入る腹上動脈を確認し.フラップを回転させて胸部に移植し.仮固定します。 腹直筋鞘の閉鎖は上から.2号絹糸を用いた二重8方向縫合で行う。 対側の腹直筋鞘も同様に腹壁の張力の対称性を保つために部分的に縫合し.臍が正中位になるように腹直筋鞘に固定する。 患者を半座位に整え.中央の皮膚に穴を開け.内側の皮膚腔の周囲の脂肪組織を切り取って.新しくできたへそが深い窪みを持つようにします。 臍の上の中腹部脂肪層に縦切開を加え.フラップを反転させ.縦切開の端の脂肪組織の一部を切り取って皮下陥没を作る方法です。 若い女性の腹部の形を模して.フラップの位置を変え.腹部中央のくぼみと胸郭の両側の前鞘に数針で固定します。 ドレナージチューブを入れ.左右に猫耳ができないように恥骨上切開を外側から内側に調整し.最後に臍周囲を縫合する。 フラップの配置には縦型と横型があり.シングルチップのTRAMフラップは外上斜位縦型が大半を占めています。 まずフラップの上側1/4.4分割の部分を切除します。 乳房の尾状葉と前腋窩を模してフラップ上端を前胸腔上縁に縫合固定し.乳房の内側.下側.外側を固定し.余剰皮膚を切除.折りたたんで整形し.創縁を縫合します。 乳腺間溝を作り.健側と対称的な乳房の形になるように注意し.適切な下垂と豊胸が行われます。 術後は.ドナーフラップを基部に密着させ.腹壁ヘルニアができないように腹壁を強化するためにラップバンドで腹部を包む。 鞍部には先端が通っており.局所の圧力がフラップへの血液供給に影響を与えないように注意する必要があります。 術後は便秘や咳をしないようにし.4～5日でドレナージチューブを抜き.歩行を開始する。 10日ほどで抜糸を行い.特別な事情なく退院することができる。 術後3ヶ月.フラップの腫れが引いて安定した後.局所星状体フラップ外来手術を適用して乳頭乳輪を再建し.その後タトゥーを着色して乳房再建の全工程を完了します。 3.典型例 症例1：37歳女性.右側乳癌に対する修正根治手術の2年後に来院。 乳房再建のため全身麻酔下で左側tipped TRAM flapを移植し，左大胸筋下動脈を右胸背動脈と吻合した． 術後1年の経過は良好で.患者さんも満足されていました（図2）。 症例2：39歳女性.左側乳癌に対する修正根治手術後.術後3ヶ月で即時シングルチップTRAM乳房再建を行い.良好な経過と患者さんの満足度を得ることができました（図3）。 考察 Hartrampf［1］がTRAMフラップの乳房再建への応用を報告して以来.約20年が経過し.乳房再建に最も多く用いられている手術法の一つとなっています。 フラップへの血液供給の観点からは.TRAMフラップは臍の周囲の血管貫通が最も太く豊富であるため.臍を中心に配置する必要があり.美容的観点からは.フラップをできるだけ下にして腹部の傷が恥骨上にあり下着で隠せるようにする必要があります。 TRAMフラップの上縁は臍の上0.5～1cmに位置し.フラップ上縁を頭側に斜めに切開し.やはり臍周囲の主な血管貫通枝をフラップ内に取り込むことができると考えます。TRAMフラップの下縁はドナー部を直接縫合できるように考慮し.特に腹部皮膚がもともと緊張していてたるみのない若い患者の場合は.フラップ下縁を適度に上に移動してドナー部の皮膚剥離や部分壊死にならないよう考慮すべきと思います フラップの下縁は.ドナー部の創傷剥離や部分的な皮膚壊死を防ぐため.適度に上方に移動させる必要があります。 ある患者では.腹部の傷跡を減らすために術中にフラップの下縁を陰毛内に配置した結果.腹部のエプロン状フラップの尾側中央部が術後に壊死し.皮膚移植で傷を補った後に治癒しました。TRAMフラップの範囲は両側の前上腸骨紋内.すなわち下腹壁血管と腹壁表在血管の供給領域に限られており.それ以上になると腸骨表在血管供給領域がフラップの中に入ってフラップになってしまうのです 部分的なネクローシスの原因 先端の歪みを抑えるため，再建側の腹直筋を筋先端として選択した． 腹直筋の部分切除を伴う貫通枝TRAMフラップを適用し.腹直筋とその鞘をできるだけ腹部に温存することは.腹部脱力や腹壁ヘルニアなどの腹部合併症を予防するために重要な対策である。 最近の解剖学的研究[6]や臨床経験[2]では.腹直筋の外側部分も神経支配されており.腹直筋の一部を温存することが腹壁の張力を高めるのに有効であることが示されている。hartrampf[4]ではTRAMフラップによる乳房再建後の腹壁張力の変化を調査し.術後6ヵ月間は腹部の筋力が減少するが適切な腹壁張力が維持されており.6ヵ月後には筋力が徐々に回復していると報告されている。 6人の患者が手術後に無事出産し.うち1人は双子だった。 したがって.筋肉内分離法の使用と正しい外科的アプローチは.先端移植か遊離移植かの議論よりも重要である[8]。 乳房再建にTRAMフラップを応用することは.特に中高年女性では腹部ドナー領域の腹壁再建としても機能するため.腹部ドナー領域管理の原則は腹壁形成術と一致します。 臍が正中位になるように腹壁の張力を左右対称に保つため.対側でも同じように部分的に縫合して腹直筋鞘を閉鎖します。 最近ではHein [7]らが腹直筋前鞘を両側から折りたたみ.同時に下腹壁筋膜を両側から鼠径部に折りたたんで下腹部を収縮させるという方法をとった。 臍を腹直筋鞘に固定し.皮膚の正中線で臍に「Y」字型の穴を開け.皮膚内腔周囲の脂肪組織を切除して.新たに形成される臍が深い窪みを持つようにします。 上腹部中央の脂肪の一部を切り取り.腹部中央と胸郭の両側を前鞘で固定して皮下陥没を形成し.若い女性の腹部の形状を模擬しています。 乳房切除の種類によって.乳房の輪郭形成の方法が異なります。 フラップの設定には横方向と縦方向があり.シングルチップのTRAMは縦方向に設定されることが多い[2]。 修正根治術を受ける患者さんでは.大胸筋と小胸筋を温存し.前腋窩の形状はそのままに.フラップを上下に内側にセットし.再建乳房の外側カーブに重点を置いています。 大胸筋を切除し.胸部組織が著しく欠損している根治手術または拡大根治手術を受けた患者さんの胸部の再建には.鎖骨下および腋窩の陥没の充填と乳房球状の整形が必要で.フラップは上下にセットし.前腋窩と乳房の湾曲に重点を置いています。 胸部の組織欠損が激しい患者さんでは.フラップを上腕内側に固定し.大胸筋の停止と形状をシミュレートしています。 このグループの患者さんでは組織要求が高く.シングルチップTRAMフラップの安全な血液供給はゾーン1.2.ゾーン3の一部で.フラップ全体の70%を占めるため.シングルチップTRAMフラップでは不十分なことが多く.ダブルチップTRAM.VRAM.追加血管吻合（スーパーチャージ）.フリーTRAMに代わるものとして使用することが可能です。 ダブルチップのTRAMでは腹直筋の破壊が大きいため.一般的には血管吻合を追加する方法を選択します。 正しいアプローチと安全なTRAMフラップの適用により.現実的な形と健側との対称性を持った乳房を再建することができ.患者様の肉体的・精神的苦痛を和らげることができます。 再建乳房の感覚を回復するための再建手術や美容整形手術 [7] .特に性的な感覚を回復する方法や.再建乳房の形態を改善する方法について.さらなる研究が必要である。