女性の慢性便秘の原因のひとつに直腸前突があります。
直腸瘤（RC）は直腸前部膨隆症とも呼ばれる。 すべての女性がかかる症状です。 成人女性.特に出産後は直腸腟中隔が弱くなり.加齢による筋萎縮で直腸壁が前方.すなわち膣側に突出し.前直腸瘤を形成することがある。 図中の矢印で示すように
を表示します。
病因
直腸前壁は主に骨盤内筋膜からなる直腸膣隔壁に支えられ.肛門挙筋と会陰体の正中線交差線維組織が含まれている。 直腸膣中隔が弛緩すると.直腸前壁は前方に膨らみ.ヘルニアのような突出した状態になる傾向がある。 慢性的な便秘で腹腔内圧が長期的に上昇している女性.多胎妊娠の女性.排便習慣の悪い女性.弛緩性会陰の高齢女性に多くみられます。
中国では，直腸肛門突出症45例の日常検査，肛門動態，骨盤底筋電図，排便造影，肛門回転機能などを通して，排便時に直腸前壁が膣内に過度に突出する病態である直腸突出の病因と機序について，以下の考察がなされた． 通常の排便時には.腹圧が上がり.骨盤底筋が緩み.肛門管の直角が鈍くなり.骨盤底が漏斗状になり.肛門管が最下点になり.排便の圧力で便が排出されます。 仙骨の屈曲により.下降する便塊の縦割りが排便力となり.横割りが直腸前壁に作用して前方に突出させる。 男性の場合.前面が硬いため直腸が前方に突出しにくいのですが.女性の場合.前面がくぼんでいるため.この水平成分が直腸の前壁に作用して前方に突出させるのです。 男性の場合.直腸は前方がしっかりしているので前方に突出しにくいのですが.女性の場合.直腸膣中隔は前方がくぼんでいるので水平方向の力が作用します。 直腸膣隔膜は会陰筋膜に覆われ.正中線には挙筋の繊維が絡み合っている。この両者が直腸膣隔膜を大きく強化してこれらの水平力に対抗し.排便時に直腸前壁が前方に突出しすぎて糞塊の移動方向が変化しないようにする。
出産.形成不全.筋膜の変性.長時間の腹圧上昇などは.いずれも骨盤底を損傷し.弛緩させる。 特に出産は.肛門裂の織りなす繊維を裂き.会陰筋膜を極度に伸縮させ.直腸膣中隔の強度を損ない.排便の水平分力に対する抵抗力や徐々に突出することに影響する。 このグループの患者の多くは産後に発症することから.経膣分娩に関連して起こることが示唆される。また.中年期に発症する傾向があることから.結合組織の変性に関連している可能性が示唆される。
突出部の発症後.排便時には突出部の頂部が骨盤横隔膜を突き破って最下点となり.その縦軸は便の下降運動と同じ方向なので.仙骨カーブを移動する便塊が先に突出部に入り.便が乾燥して硬くて変形しにくい場合や.同時に骨盤底が緩まない場合.排便の圧力は主に突出部の頂部に作用し.患者は会陰に膨満感を覚えるが便は出にくくなります。 圧力の方向が変わり.一部消失するため.直腸後壁への圧力が減少し.主にこの部分にある排便受容器が十分に刺激されないため.骨盤底筋が十分に弛緩せず.肛門上管が開きにくく.便を肛門管に導入することが困難となります。 会陰部の膨張により.患者さんはより強く押さざるを得ず.前方突起が深くなり.骨盤底が下降し続けるという悪循環に陥ってしまいます。 骨盤底筋痙攣症候群の患者では.難排便時に骨盤底筋が逆説的に収縮し.直腸前壁と骨盤底を積極的に保護するため.この群では骨盤底の下降が少なく.直腸前突も浅くなる。 このことから.直腸突出と骨盤底の弛緩には非常に密接な関係があり.骨盤底の損傷が発端となり.その結果として直腸突出が骨盤底の低下を悪化させ.両者には因果関係がある可能性が高いと考えられます。
骨盤が下降すると.骨盤底筋を支配している陰核神経が必然的に引き伸ばされます。 この神経の末端は約90mmの長さで.12％以下しか伸びない。 このグループでは.静穏時に19.4％.排便時に31.3％の神経が伸展していた。 Readは.恥骨神経の損傷は直腸の感覚機能の低下.直腸壁の緊張の低下.直腸収縮反射の鈍化をもたらす可能性があることを示唆している。 文献的には.挙筋や恥骨筋の直腸付着部には内臓神経線維が多く存在することが確認されており.便意の発生や直腸の反射収縮もこれに関連していると思われます。 骨盤底の異常な低下は.必然的にこれらの内臓神経にダメージを与えることになり.54名の患者の肛門管収縮圧.腸管感覚量.直腸収縮波.収縮率の低下は.骨盤底神経の損傷を示唆するものであった。 神経の損傷は骨盤底機能障害を悪化させ.さらに非排便機能を損ない.互いに因果関係のある悪循環に陥る可能性があります。
傷ついた骨盤底の神経や筋肉の位置が異常に低下することで.支えている組織や臓器が弛緩して衰え.さまざまな病態を引き起こす可能性があるのです。 その結果.直腸肛門病はほとんどの場合.他のタイプの弛緩と組み合わされており.複雑な病的プロセスの一部であることが示唆された。
孤立性病変ではなく.骨盤底弛緩症候群の症状として現れることがあります。
クリニカルプレゼンテーション
直腸脱の主な症状として.便が出にくくなることがあります。 便の強制排出によって腹圧が高まると.便塊が圧力によって前方突起に押し込まれ.強制排出を止めると直腸に押し戻されて排出困難となる。 直腸に便塊が溜まってくると.落ちてくるような気がして排便が終わらずに強くもがくため.腹圧が上昇し.すでに弛緩している直腸膣隔膜にさらに圧力がかかり.突出が深くなってくるのです。 便に血が混じったり.肛門管に痛みを感じる患者さんもいます。
診断名
上記の典型的な病歴.症状.徴候から.直腸脱の診断は難しくない。 現在の診断方法には以下のものがある： 1.直腸触診 直腸膣隔壁が弱く弛緩して膣内に突出し.強い排便時に顕著になることがある。 2.排便検査 直腸前壁が前に突出して肛門管にバリウムを通しにくいことが見られる。前突は鳥肌状またはマウンド状で縁は滑らか。 3.結腸輸送試験 マーカーを直腸とS状結腸領域に集め.直腸突出患者に一般的に見られる。 患者さん
医学の世界では.直腸前突は便排出画像で調べられ.その程度は.すなわち突出の深さが0.6～1.5cmの軽度.1.6～3cmの中度.3.1cm以上の重度の3つに分けられる。
また.Nicholsらは.直腸前突を低.中.高に分類することを提案している。 低位直腸脱は陣痛時の会陰裂傷によるものが多く.中位直腸脱は最も一般的で.出産時の外傷によるものが多い。高位直腸脱は膣上部3分の1.主靭帯.子宮仙骨靭帯の破壊や病的弛緩によるもので膣後部ヘルニア.膣外反および子宮脱と関連していることが多い。
治療法
非外科的治療：一般的な治療.食生活の乱れの改善.腸内環境の改善などが含まれます。
繊維質の多い食事と十分な水分を摂取することが推奨されます。 粗い繊維は便を柔らかくし.その量を増やし.大腸の蠕動運動を促します。 上記の治療により.食事や生活習慣による直腸脱の便秘の症状は.早く緩和されることが多いです。
1.便意を我慢することが多いと.正常な排便反射に影響を与える。2.便器に座って本や新聞を読むと.継続的な排便反射につながらない。3.座位の悪い便器の人は.しゃがんで排便する姿勢に変えるとより効果的である。 4.下剤を長時間服用して排便することに慣れている人は.直ちに下剤の使用を中止してください。 医師の指導のもと.通常の排便習慣を再開してください。
ボツリヌス毒素A注射療法は.海外では直腸突出症患者に対して実施され.経過観察後も合併症がなく.満足のいく結果が得られています。
外科的治療
1.経直腸的修復法
1.SULIVAN法 直腸突出部の粘膜部分に.2-0の腸糸を使用し.4～6針で挟む「タバコ巻き」（片側の粘膜から筋層へ.そして反対側の粘膜から針外へ）を行い.直腸筋層の縦折れを強化し.膣直腸中隔の弱い部分を解消します。
2.ブロック法 前方突起の大きさに応じて.直腸粘膜層を湾曲した血管鉗子で縦にクランプし.粘膜筋層を2/0クロムの腸管縫合糸で下から上に恥骨結合まで連続的に縫合します。 縫合は.上端に粘膜フラップが形成され.便の排出に影響を与えることを避けるため.下部は広く.下部は狭くする必要があります。
3.PPH法 肛門管拡張器を導入し.内ペッサリーを外した後.直腸の突出の程度に応じて歯状線から3～5cmの位置に内視鏡用ステープラーで粘膜下縫合糸を入れる。 痔瘻吻合部を回転させながら最大に開く。 吻合を導入し.ステープルの頭が財布の紐の上端まで深く入り込むようにし.財布の紐を締めて結びます。 縫合糸の端をストラップで吻合部の横穴から引き抜きます。 縫合糸は適度に引っ張り.吻合を引き締める。 膣指診で膣壁に異常がないことを確認する。 焼成後.吻合部を30秒間閉じたままにして止血を助け.吻合部のネジを外して肛門管から抜去します。 吻合部は内視鏡用ステープラーで検査し.出血がある場合は吻合部に “8 “縫合糸を適用する。
4.経会陰手術 肛門と膣の間を長さ4～5cmの曲線状に切開し.歯状線から2～2.5cm上まで層ごとに切開して上方に切り離します。
5.経膣的修復 ラッフル縫合 膣後壁の中央下部から長い菱形切開を行い.嚢頸口が完全に完全に露出するまで粘膜を鈍的に分離し.粘膜フラップを切除して楕円形の創を露出し.0ゲージ腸管縫合で膣粘膜フラップ下の筋組織に沿ってラッフル縫合を行い.補強として縦割り縫合で閉創します。
6.三角切開修復 膣外皮縁から3～4cmの横切開を行い.後壁の両側に二等辺三角形.4～5cmの縦切開を行い.膣後壁を鈍的に切り離して上部が狭く下部が広い創を形成し.その後0番腸縫合糸で全体切開を閉じ.下部切開の上下で中断縫合して直腸前突の弱帯を膣に消除します。
結論として.直腸前突は女性の排便困難の重要な原因であると考えられている。 現在.直腸前突の治療は手術が中心ですが.その結果はあまり満足のいくものではありません。 手術の適応をしっかり守り.軽度.中等度.重度の突出度合いに応じて.数ある手術方法の中から適切な方法を選択することが肝要です。