正中顔面低形成と重度の骨性III級不正咬合は.頭蓋顎顔面外科でより一般的で治療が困難な変形の一つである。 新たに開発されたtraction osteogenesis techniqueは.よりシンプルで安全.かつ効果的な方法で重度の正中顔面低形成を治療することが可能である。 本研究では.重度の上顎低形成患者8名を対象に.顔面アーチ装具による柔軟な前方牽引と強力な外固定装具による前方牽引を行った。 治療前後の顎位と歯列関係の変化を観察し.異なる外牽引骨形成術の治療効果をさらに検討することとした。
1.データと方法
1.1 臨床データ
2001年3月から2005年9月まで.18-27歳の男性6名.女性2名の計8名が顔面中顎骨低形成で入院し.臨床症状は前歯または全弓前歯.凹面顔貌.セファロ分析で骨性Ⅲ級不正咬合を認め.主な原因は顔面中顎骨低形成であることがわかった。 1.2 牽引装置
牽引装置は.骨牽引フック.外部固定ブレース.アタッチメントパーツから構成されています。 牽引フックは純チタン製で.両側の梨状孔の下縁または側縁にねじ込み.他端は鼻孔から出します（図1）。 外固定金具は.正面から顎を支えるフェイスボウブレスと頭蓋骨を支えるファーム外固定金具（マーチンREDシステム）で.フェイスボウブレスは前方牽引用のゴムゴムバンドで.ファーム外固定金具は前方牽引用のワイヤーで接続されます。
1.3 手術アプローチと技術的手順
3人の患者には標準的な冠状切開が用いられ.5人の患者には両側の眉弓下の小切開.下瞼縁切開.口腔内上顎前庭溝切開を含む複数の小切開が使用された。 骨膜下剥離を行い各部の骨面を露出させ，鼻根部，眼窩内壁，眼窩内壁，上顎洞の前壁，後壁を順次レシプロソーまたは骨用ナイフで切開した。 篩骨と鋤骨の垂直板は前頭縫合部から後鼻棘に向かって細いオステオトームで切断し.上顎洞の内壁は後下方に不完全に切断する。 翼状顎骨結合はカーブオステオトームで切開し.上顎鉗子グリップで緩い上顎後方結合を破断する。
口蓋裂のない患者には口蓋正中線の両側にドリルで穴を開け.硬口蓋に牽引フックをボルトで固定します。 口唇口蓋裂のある患者は錐体孔の側縁からドリルで穴を開け.牽引鉤を錐体孔の側縁に固定し.牽引鉤の他端を鼻腔から導入した。 RED牽引の5名では.手術終了時にREDを眉弓上1cm.眼窩耳介面と平行に頭蓋骨に固定した。
顔面アーチブレス牽引を行った3名では.術後3日目に顔面アーチブレスを装着した状態で牽引を開始し.牽引力値は1500g/横.力の加える方向は口蓋面に対して前下がりの角度で10°～20°.力の加える方向は左右平行にし.約10～20日間牽引し.目的の効果が得られた後.牽引力を減少させて2～3ヶ月間継続させました。 REDシステム装着例では，術後3日目に細いワイヤーを装着し，1日1回朝と夕方にボルトを回転させ，1mm/dayの牽引速度で牽引している。 局所麻酔下で牽引器を取り外した後.矯正治療を開始した。
1.4 臨床観察とセファロ測定値の分析
各患者の牽引治療前後に顔面の正面写真と側面セファロフィルムを撮影した。 牽引前後の変化を観察するために.頭蓋底面をあらかじめ重ね合わせておいた。
2 , 結果
2.1 臨床的観察
頑丈な外部固定装具を用いた前方牽引治療を行った5例は.術前の設計通りに牽引骨形成を成功させ.患者の顔貌は中顔面が充実し.崩壊した傍鼻変形が大幅に改善された。 また.5例とも感染や骨造成不良などの合併症はなかった（図2）。 顔面弓の弾性前方牽引を行った3例のうち.1例は所期の結果を得たが.1例は長時間の圧迫により前頭部の局所虚血性打撲を認めたため.強固な外部固定装具による牽引に変更し.1例は弾性牽引が3mmの前方変位で失速し強固な外部固定装具による前方牽引に変更しても効果が明らかでないものであった。
2.2 位置決めセファロ測定
頑丈な外部固定装具による前方牽引を行った5名の治療前後の位置決めセファロ測定を比較すると.SNA角度は最大約11.5°増加.平均8.5°増加.被覆関係はアンチカバレッジから正常被覆に変化.A点の水平前方移動は9〜14.5mm.最大14.5mm.平均前方移動は11.6mmと上顎が大きく前方にずれていることが確認されました。 3.考察
顔面中隔低形成に伴う重度の骨性III級不正咬合や唇顎口蓋裂は.従来の顎矯正手術では解決が困難であった。文献によると.従来の顎矯正手術では上顎の前進距離は平均5-7mmで.経過観察では矢状方向の後退が20-25%であると報告されています。 上顎の矢状方向の後退は40％近くという報告もあります。
従来の顎矯正手術と比較して.distraction osteogenesis techniqueは.マイクロプレート固定を必要としない.骨移植を必要としない.顎間結紮を必要としない.不一致の矢状方向と垂直方向の顎を徐々に調整できる.中顔面陥没の矯正に適した骨切りでより有効.骨の拡張過程で軟組織も拡張する.などの利点があります。 骨が膨張する過程で.軟部組織も膨張します。 骨性III級不正咬合や顔面低形成による口唇口蓋裂の治療には.牽引法が最適な選択肢となりつつある。
現在.上顎牽引骨造成術には主にビルトイントラクションとエクスターナルトラクションがあり.どちらもメリットとデメリットがあります。 内蔵型牽引器は小型で装着が容易であり.アーチサポートを必要とせず.外部に痕跡を残さないが.操作が複雑である。
引込具は頬骨歯槽稜の両側に固定されることが多く.引込方向を正確に制御することが難しく.両側の延長軸が平行線上にあることを保証できない.力の干渉や拮抗がある場合がある.内蔵引込で骨の回転異常や口蓋狭窄が起こる臨床報告もある。 エクスターナル・リトラクターの欠点は.サイズが大きく.外観が悪く.生活に不便であることと.エクスターナル・リトラクターの口腔内支持は上顎歯列または歯列がほとんどで.力点が上顎の抵抗中心から離れ.下方にあることである。 しかし.伸展軸や牽引方向のコントロールが容易であり.取り外しのための再手術を必要としません。 したがって.リトラクターの選択は.患者さんの具体的な臨床条件によって決まります。
牽引の結果については.利用可能な研究では.フェイスマスク弾性前方牽引による少量の顎の前進は.重度の上顎低形成を矯正しないことが示されています[2]。 当グループで上顎牽引データにフェイスボウブレースを使用した3例のうち.期待した上顎の前進8mmを達成したのは1例のみで.弾性牽引が明らかでなかったため前方牽引用の強固な外部固定ブレースに変更して効果を得たのは2例であった。 顔面弓の牽引の効果を左右する主な要因は牽引力の大きさの制限であり.長時間の過剰な牽引は前頭部や顎の痛み.さらには局所的な虚血性壊死を引き起こすと考える。
また.顔面アーチ装具の欠点は安定性が悪いことで.頭蓋頑丈外固定装具とは異なり.顔面アーチ装具の前顎支点は容易に変位して牽引方向が変わり.弾性リングの時間疲労による牽引値の変化や間隔の変化によって牽引の安定性が影響されることである。 骨セグメント間の小さな動きは.局所的な血管再生を妨げ.酸素張力を低下させ.軟骨や線維性結合組織がdistraction gapに形成され.最終的には軟骨形成により新しい骨が形成される可能性があり.それゆえ顔面弓の弾性牽引の安定性を改善する必要があります。
1997年.Polleyは重度の口唇口蓋裂の上顎低形成の10歳の子供に対し.調節可能で頑丈な外部牽引装置を用いて.合併症なく15mmの上顎前進を行ったのが最初です。 その後.国内外の多くの学者が様々な重度の上顎低形成の治療に適用し.良好な結果を得ています。 頑丈な外部引込装置（REDシステム）は頭蓋骨を支持抵抗として.高さと幅を調節することができ.顔面アーチ装具と比較して.牽引力の方向と牽引速度を正確に制御でき.安定性と効率がよく.前方距離が大きいので.特に重度の上顎低形成の治療において.中顔面低形成を総合的に矯正することができる。 欠点は.頭蓋骨に固定用の釘を打つ必要があるため.日常生活や社会活動に多少の影響があることである。
我々のデータでは.REDシステムで10～15日牽引した5例すべてが望ましい結果を得ており.上顎の平均前方変位は11.6mmでした。フェイスボウ牽引が不十分でREDシステムによる牽引に変更した2例は.8mmと10mmの上顎前方変位に終わっています。頑丈な外部固定装具が高額なため.フェイスボウの弾性前方牽引は.荷重面を増やすことができれば便利で低コストの牽引形態となります 唇顎口蓋裂の上顎低形成の口蓋瘢痕の強い牽引力を考えるとREDが最適である。