四肢の感染性骨欠損は.治療が困難で時間がかかり.必ずしも治療が成功するとは限らない極めて重大な合併症である。 骨の感染症は.整形外科医にとって依然として深刻な問題である。 ほとんどの細菌感染症は抗生物質で高い成功率で治療できますが.骨の生理的・解剖学的な特殊性から.骨感染症の治療には抗生物質療法が有効でなく.次第に感染性骨欠損に発展していきます。
病因は？
感染性骨欠損は.必ずしも明確な病因があるわけではありませんが.いずれも傷の重症度と早期治療に関連しており.通常.次の2つの条件があります。
1. 重症の開放骨折.不完全なデブリードメント.不適切な早期内固定.創傷剥離または治癒不全等.二次的に感染症を引き起こし.四肢の骨欠損を生じた場合。
外傷や慢性疾患により生じた四肢の軟部組織欠損が感染し.骨破壊.骨吸収.死骨の排出が起こり.四肢の感染性骨欠損を形成するもの。 文献によると.骨欠損の30％は感染症.70％は開放骨折の結果であると報告されています。 脛骨が最も多く.約60％を占め.75％の症例で黄色ブドウ球菌が分離されることがあります。
診断する。
四肢の感染性骨欠損の診断は比較的容易で.身体所見では局所の紅斑や痛みで現れ.臨床検査でも感染の兆候が見られることがあり.X線写真やCT検査で著しい骨欠損や感染の兆候が見られることがあります。 感染がまだ続いているか.病原体の種類.骨壊死が萎縮性か肥大性か.感染による死骨形成の有無などの特定は.手術計画を立てる上で重要である。 具体的には.以下の通りです。
1.病歴。
初診時の病歴.治療の全経過.X線写真.微生物培養.抗生物質治療の経過などを徹底的に詳細に検討することは.感染の原因や原因微生物の種類.その他の関連病歴や喫煙習慣を特定する上で極めて重要である。
2.身体検査
受傷時の位置.軟部組織の生存率.血液供給.副鼻腔の状態.瘢痕とピントラクトの位置.神経機能.隣接する関節の生存率などを考慮し.局所的な評価が必要です。 全身の評価には.年齢.他の慢性疾患の組み合わせ.治療状況.栄養状態.他の四肢の機能状態などが含まれます。
3.検体検査
赤血球沈降速度（ESR）.CRP.アルブミン.血液培養（高熱の場合）などに異常がある場合があり.創傷分泌物の細菌培養は陽性所見や汚染されている場合があります。
4.イメージング
X線単純撮影を基本とし.必要に応じてCT.MRI.核医学検査を行う。 MRIや術中に行う塩化メチレン検査は.感染組織や死骨の範囲をピンポイントで把握するのに有効である。
治療の原則
感受性の高い抗生物質の全身投与.病変部の徹底した局所除去.死骨や炎症性肉芽組織の除去.残存空洞や副鼻腔管の除去.陰圧閉鎖式ドレナージ（VSD）による外傷の一時被覆などを行い.排液.感染制御.外傷を適時効果的に被覆して骨欠損の修復を行うことがあります。
1.治療法について
具体的な損傷や患者さんの状態に応じて選択する必要があります。 条件が整った方には四肢再建術を行い.骨欠損には自家または同種骨移植による修復や骨処理で骨構造の完全性を回復させます。高齢の方や長期の外科的再建・回復過程に耐えられない方には切断術や術後の人工関節を選択するのがよいでしょう。
2.復興の原動力
壊死した組織の除去.感染の根絶.軟部組織による健康な血管床の確立.安定した状態を保ち骨折の治癒を可能にするための骨の再構築。
3.処理方法
骨感染症は.抗生物質による治療と外科的治療の併用が必要です。 感染した閉鎖性骨欠損に対しては.有効な抗生物質治療と外科的デブリードメントを組み合わせて感染を制御・除去し.感染が完全に除去された後.骨欠損に応じて従来の骨移植と血管新生骨移植を行うことが可能です。 軟部組織欠損を伴う感染性骨欠損では.軟部組織の被覆と1～2段階の骨移植によるマイクロサージェリーアプローチが必要です。また.患部骨全体を切断して直接骨を移植するか.短縮してから移植して骨欠損を修復することも可能です。
外科的治療は段階的に行う必要があり.3ヶ月以内に活発な感染がなければ.無菌性骨異形成として一次骨移植.内固定.外固定の治療が可能である。 感染症が活発な場合は.病変の位置.軟部組織.骨欠損の状態によって総合的な解析が必要ですが.まずは感染症を制御・除去することが必要です。
通常.段階的な処置が必要です。
1.フェーズ1：デブリードメント.感染部位の除去.骨折の安定化。 まず.壊死した組織や死んだ骨をすべて取り除きます。 それほどひどくない感染症には.抗生物質を含む徐放性リン酸カルシウムセメントのビーズやゲルを使用して.局所的な薬物濃度を高めることができる。 感染した骨露出部に対しては.陰圧閉鎖式ドレナージ（VSD）で傷口を覆い.専用の潅流チューブでゲンタマイシンなどを含む抗生物質溶液を2～3週間連続潅流し.2～6週間以上感受性抗生物質で全身治療が可能である。 デブリードメントを繰り返し行う必要がある場合もあります。
2.第2段階：軟組織と骨の再建が完全に剥離され.感染が初期制御された後.軟組織の被覆と潜在的なデッドスペースの除去を行う必要があります。 骨移植.創傷閉鎖.灌流を行うことができます。 傷に応じて.スタンプインプラント.局所フラップ.フリーフラップ.筋皮弁.小さな傷には吻合血管骨フラップなどを用いて修復を行う。 皮膚フラップは軟部組織の再建に.筋皮質フラップは死角を埋め.感染部位の血液供給を改善するために使用することができます。
6cm以下の小さな骨欠損は.筋フラップや海綿骨移植で修復し.部位によって内固定枠や外固定枠で固定します。 大きな骨欠損は.吻合先端を持つ遊離腓骨または腸骨フラップグラフト.または骨移植術と外部固定装具による固定で治療するのが最も良い方法です。
3.第3段階：機能的なリハビリテーションを行い.術後の定期的なフォローアップと長期的な治療による合併症を予防するためのリハビリテーションを強化します。