現在.一般外科で低侵襲手術というと.腹腔鏡手術を思い浮かべる人が多いと思いますが.確かにこの20年ほどの間に.腹腔鏡手術は一般外科や外科界全体の技術や考え方に革命を起こしてきました。 しかし.「低侵襲」「低侵襲手術」には.もっと大きな.深い命題と意味合いがあるのです。
”低侵襲 “は常に外科の領域.包括的な概念.あるいは哲学的な相対的概念であり.「可能な限り小さく.最小限の外傷」を求めるものであり.それは次のような意味である。 トラウマ」とは.生理的・肉体的な傷だけでなく.精神的・心理的な傷も指す。 したがって.「低侵襲」とは.単に切開創を小さくすることではなく.すべての医療活動の中心にある「人間」を意味するのです。 組織や臓器の外傷を最小限に抑え.全身的な炎症を抑え.瘢痕治癒を最適化することで.患者さんの体内環境の安定を図り.最良の医療結果を得ることを目的としているのです。
低侵襲手術（MIS）」という概念は1983年にWickhannによって提唱されたが.広く受け入れられるようになったのは.1987年にフランスでMouretが世界で初めて腹腔鏡下胆嚢摘出術を成功させてからのことである。
低侵襲手術とは.低侵襲思考の流れを受け.従来の手術手技に現代のハイテクを駆使して形成された新しい手術技術・手法のことです。 21世紀の外科学の発展における重要なプロジェクトの一つであり.重要なテーマである。 従来の手術と相対するもので.ある意味.技術革命と言えます。 低侵襲手術の台頭により.従来の手術手技の顔ぶれは変わりましたが.手術の本質が変わったわけではないので.低侵襲手術は相対的な概念であり.低侵襲手術は広い概念であると言えます。 低侵襲手術は相対的な概念ですが.同時に広い概念でもあります。 侵襲性が低く.従来の外科的手法の有効性を達成できる.あるいはそれを上回る治療法はすべて低侵襲手術の範疇に入るのです。 現在の従来の手術に比べ.外傷が少なく.体内環境が安定し.より正確な手術結果が得られ.入院期間も短く.心理的な効果も期待できるようになりました。 そのため.選択肢は多く.その開発は尽きることがないでしょう。
”低侵襲手術手技 “とは.直接撮影における内視鏡（ファイバースコープ）.ランプスコープ（硬性鏡）.間接撮影における超音波介入手技（X線介在.CT介在）の4つの低侵襲手技に.従来の外科手術をベースに開発・発展した手技（例：ハンドアシスト 5つ目の低侵襲技術である腹腔鏡下手術は.有機的に結合された最新の手術手技である。
低侵襲手術は.低侵襲手術の一分野であり.常に進化と成熟を続けている技術群です。 明確な適応症があれば.満足のいく臨床結果を得ることができ.社会的にも良い効果を得ることができる。
一般外科における低侵襲技術の出現と成熟度の向上は.一般外科のさらなる繁栄につながることは間違いないでしょう。 多くの学者や専門家は.「低侵襲手術.遺伝子・生体工学.臓器移植は.21世紀の医療発展の3大潮流として知られている」と予測している。 現時点では.国際または国内.病院は国際と国内の高度なランクと必要な条件の競争に参加するかどうか：連続.複雑な臓器移植を成功させることができる.低侵襲手術とそのレベルの低侵襲のスキルのさまざまなを実行することができます。 これは.低侵襲手術の役割と状況を示しています。
低侵襲手術は.大きな生命力と限りない活力をもって私たちに迫ってきますが.私たち現代の一般外科医は.それにどう立ち向かっていくのでしょうか。 理解できたか？ マスターする？ 私たち現代の一般外科医一人ひとりが.それにどう向き合い.理解し.習得し.さらには合理的な方法で応用していくのか。 低侵襲手術の技術」を真に実践してこそ.患者さんに最小限のダメージ.最大の利益.最高のサービスをもたらすことができるのです。 これはまさに.一般外科の治療における技術コンセプトからサービスコンセプトへの転換と言えるでしょう。 人間中心.患者中心」というヒューマニズムの概念を反映し.「生物-社会-心理」という新しい医療モデルを実現するものです。
一般外科の低侵襲の過去。
何世紀もの間.外科医は光誘導システムの限界から人体内部の解剖学的・病理学的構造を見ることができなかった。1805年.リヒトライター博士は.膀胱鏡.鏡.カテーテルを用いて患者の体内にろうそく光を導入し.内視鏡検査の大時代を迎えた1。しかしこの天才は医学界からあまり注目されず.リヒトライター博士の若死とも相まって.彼の体内は リヒトライター博士の早すぎる死によって.この技術は行き詰まりを見せた。 パリのデゾルモー博士がパラフィンランプと拡大鏡を使って術野を見るようになったのは.1853年のことである。
1897年.エジソンは電灯を人類にもたらし.ニッツェとライターの発明した硬性内視鏡（水循環式冷却装置を別に設計した）に良好な内蔵光源を提供した。 当初.硬性内視鏡は泌尿器科の検査にのみ使用されていたが.やがてミクリッチとライターが硬性上部消化管内視鏡を発明し.これを通して患者の食道を安全に観察することができるようになった。 ライトガイドシステムが徐々に小型化され.内視鏡の経口挿入が可能となり.19世紀末には上部消化管での内視鏡検査が日常化し.腹腔鏡や胸腔鏡の誕生を直接的に促した。1901年には.ロシアのオスカルビッチ博士が正面鏡と反射鏡を使って膣後部の卵巣切開で初めて内視鏡下腹管診を行い.この時.この鏡はこう呼ばれた。 “腹腔鏡”（ベントスコピー）です。 同年.ドイツのケリング博士は.膀胱鏡を挿入して調べる前に.滅菌綿フィルターを通して犬の腹腔内に空気を導入して気腹膜を作るという.まさに現代的な腹腔鏡検査（セリオスコピー）を行い.1902年には気腹膜作成とアクセスの技術を論文に詳細に記述している。 腹腔鏡検査が誕生
3.その後.ストックホルムのヤコベウス博士が腹水のある患者17名に同様の検査を行い.正式に「イアパロセオピー」と命名した。 1912年までにJacobaeusは115例.Kellingは45例の腹腔鏡患者を報告し.肝臓.腹膜結核.腫瘍の腹腔鏡的外観について述べている。1911年にアメリカのBertram博士が気腹せずに上腹部切開で腹腔鏡挿入し.その後の解剖でその観察が確認されている。 . 当時.腹腔鏡は新しい診断技術として治療的価値は低いと思われていたため.一般外科医の興味を引くことはできなかったが.泌尿器科医や産婦人科医には広く利用されていた。 その後20年の間に腹腔鏡機器の開発が大きく進み.腹腔鏡による臨床治療が可能になった。
1933年にFervers博士が最初の腹腔鏡下癒着開放術を行い.電気メスの使用は間接的にCO2気腹の普及に貢献し.1936年にスイスのBoesch博士が電気凝固装置を用いて最初の内視鏡的卵管結紮術を行った。 1952年.Fourestierは内視鏡のビーム伝導にグラスファイバーを使用し.高輝度照明を可能にし.視界の明瞭さを向上させた。 また.1957年にはアメリカの消化器内科医ヒルショビッツが.より安価で耐久性のある光ファイバー胃カメラを発明し.内視鏡や腹腔鏡の改良に拍車をかけました。 ゼンマはドイツの産婦人科医で.腹腔鏡技術の発展に重要な役割を果たした。 腹腔内圧をモニターする自動気腹器.電気ナイフ.電気サルコウ.イルリゲーター.エンドコアギュレーター.骨盤シミュレーショントレーナーなどを発明したのである。 この時期.骨盤の手術に腹腔鏡を使用することは.術後合併症の増加の報告により論議を呼んでいたが.1983年にSemmが初めて腹腔鏡下虫垂切除術を行い.有望な結果を得たことで.純粋な診断技術から治療技術への移行を示すことになった。
一般外科医による診断用腹腔鏡の使用への貢献はわずかであったが.腹腔鏡手術の誕生には非常に重要であり.1985年にはドイツのMuhe博士がSemmの成功に引き続いて最初の腹腔鏡下胆嚢摘出術を施行した[4]。 残念ながら.この先駆的な研究は.1993年までドイツ外科学会で注目されることはなかった。 1987年.フランスのMouret博士によって.最初の腹腔鏡下胆嚢摘出術（LC）が行われた。 これは画期的な作戦であった。 その後.パリ.ボルドー.アメリカなどで腹腔鏡手術の成功のニュースが相次ぎ.一夜にして腹腔鏡手術は世界中に受け入れられていったのです。
一般外科における低侵襲手術の現況。
腹腔鏡手術は.現在では一般外科のあらゆる場面で行われています。 それだけでなく.従来の一般外科の範疇にある手術のほとんどに低侵襲手術の技術が登場しているのです。
I. 内視鏡下甲状腺手術
1986年.Gagnerが最初の内視鏡的甲状腺切除術を報告し.内視鏡的頸部手術の時代が始まりました。 その後.胸壁や腋窩からのアプローチ.前頚部や鎖骨下の小切開による内視鏡補助下甲状腺切除術が行われました。 内視鏡的甲状腺切除術の胸壁アプローチは.頸部を切開することなく胸壁に手術用トロカールを設置するため.美容的にも理想的な方法です。 この手術は.手術スペースを作るために胸壁の皮下組織を大きく剥がす必要があるため.低侵襲ではなく美容的な処置にとどまるという見方もあります。 しかし.プロスペクティブな無作為化比較試験は不足しています。 内視鏡補助下甲状腺切除術は.首の前面を約1.5cmの小さな切開で.専用の小型器具を使用して行います。 Miccoliは.579件の内視鏡補助下甲状腺切除術を報告した。 甲状腺結節.甲状腺機能亢進症.低悪性度甲状腺癌などの症例が選ばれています。 手術の成功率は98.8％であった。 合併症は主に反回喉頭神経麻痺（1.3%）.副甲状腺機能低下症（0.2%）および出血（0.1%）であった。 甲状腺悪性腫瘍に対する内視鏡甲状腺切除術の適応については.まだ議論の余地がある。Bellantone氏のデータは.乳頭癌の一部の小型症例では.内視鏡甲状腺手術が可能であり安全であることを示唆している。 そして.中央頸部リンパ節郭清も可能です。 術後の超音波検査と血清サイログロブリン値から.内視鏡補助下手術の結果は従来の手術と差がないことがわかった。
II.低侵襲性乳房手術
中国で行われている低侵襲乳房手術の技術には.内視鏡補助下乳房切除術.腋窩リンパ節郭清.乳房切除術後の乳房形成術などがあります。
女性化乳房.子宮筋腫.乳房の良性および悪性腫瘍の治療に使用されます。
乳房のしこりに対しては.乳輪や脇の下を切開することで.審美的かつ「心理的な低侵襲性」を実現することができます。
低侵襲乳房回転術は.乳房表面の小切開から「皮下トンネル」を通ってしこりまで針を「伸ばし」.高周波カラー超音波の誘導のもと.針の先端の刃を病巣に密着させ.乳房内でしこりを一層ずつ小さく切り取るものである。 そして.乳房内でしこりを小さく切り.回転針で陰圧吸引して体外に排出します。
早期の乳がん患者様には.内視鏡補助下乳房切除術の後にプロテーゼを注入し.適時乳房再建を完了させることができます。
肝胆膵外科における低侵襲技術
(1) 肝臓手術
肝動脈塞栓療法（TAE/TACE）は.切除不能な巨大多発性肝細胞癌に対する治療法として.5年生存率が5～15％となり.一部の患者にはTACE後に2期目の外科的切除の機会も提供できるようになりました。 高周波治療は.効果的で安全な高温の理学療法法です。 高周波は.経皮的肝穿刺ルートまたは腹腔鏡ガイダンスにより導入される。 ラジオ波治療は.重度の肝硬化を伴う小型の肝細胞がんや.大血管に近い肝門部に位置する肝細胞がんに有効で.侵襲性が低い。 大型の肝細胞癌に対するTACEに高周波技術を組み合わせることで.治療成績を大幅に改善することができます。 また.肝癌に対する低侵襲治療としてAr-heliumナイフによる凍結や高出力集束超音波が主流であり.古典的な肝切除術は依然として選択されている。腹腔鏡技術は.進行性肝癌の切除.肝膿瘍の排液.寄生性または非寄生性の肝嚢胞の排液に成功している。 近年.中国では腹腔鏡下肝切除術の高度化が進み.切除範囲も限界肝切除術から通常の肝切除術へと発展しています。 複数の施設から大規模な症例が報告されています。 術後死亡率.合併症発生率.3年生存率は開腹手術と大きな差はなくなり.入院期間も大幅に短縮されました。
(2)胆道手術
腹腔鏡下胆嚢摘出術（LC）は.中国で最も症例数の多い腹腔鏡手術であり.成熟した手術である。 胆管結石の管理には.術前.術中.術後に内視鏡的括約筋切開術を行い結石を回収する方法や.腹腔鏡下胆管探査を行う方法があり.その方法には経嚢胞的胆道鏡下抜石術や胆管切開下抜石術などがあります。
膵臓手術
急性膵炎の治療において.内視鏡技術は主に3つの領域で用いられている。（1）腹腔鏡下胆嚢摘出術.逆行性胆管膵管造影.胆石性膵炎に対する括約筋切開術である。 (ii) 壊死性膵炎に対する腹腔鏡下探査.壊死組織除去.ドレナージ。 (iii) 膵炎後仮性嚢胞に対する腹腔鏡下手術 低侵襲手術技術の開発により.重症膵炎に対する過去の外科的治療はほぼすべて置き換わりました。 切除不能な膵臓腫瘍に対しては.腹腔鏡技術により腫瘍の病期分類や胆汁膵管迂回手術を行うことができる。
中国における最初の腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術は.2003年にLu Bingyuによって報告された。 その後.いくつかのセンターでこの技術が開発され.中国では20例近くが文献に報告されています。
V. 脾臓の手術
脾臓手術における低侵襲技術には.腹腔鏡下脾臓摘出術.脾臓部分切除術.門脈圧亢進症に対する膵周囲血管剥離術との同時脾臓摘出術などがあります。
腹腔鏡下脾臓摘出術は.主に様々な血液疾患の治療に用いられますが.より一般的なのは血小板減少性紫斑病です。 ハンドアシスト腹腔鏡下脾臓摘出術（HALS）により.難易度が低く.安全で短時間で行えるようになり.より大きな脾臓を摘出できるようになりました。 脾臓の機能に関する最近の洞察の結果.外傷性脾臓破裂の症例において脾臓の機能を温存するための脾臓部分切除術を検討し始めた著者もいます。 表在性の脾臓外傷に対しては.腹腔鏡下での縫合やフィブリン糊による止血も可能である。
vi. 腹腔鏡下消化管手術
(1) 腹腔鏡下胃ろう造設術
A) 腹腔鏡下消化管穿孔修復術は.LCの後に行われる初期の処置です。 腹腔鏡下での探査.縫合修復.腹膜灌流.ドレナージが可能で.腹膜炎の緩和を促進します。
B）進行性胃癌に対する腹腔鏡補助下根治切除術が推進され始めた。 Yu Peiwuは71例の進行性胃癌のD2根治手術を報告し.69例は手術に成功し.2例は開腹手術に移行した。 このことから.進行性胃癌に対する腹腔鏡下根治的D2手術は.適切な患者に対して技術的に可能かつ安全であり.D2リンパ節郭清の範囲と十分な腫瘍縁を達成でき.郭清リンパ節数は開腹手術と同程度であることが示された。
C) 腹腔鏡下胃ろう造設術や胃ろう造設術は.病的肥満の治療として欧米で広く行われています。
D) 腹腔鏡下ラップ形成術は.胃食道逆流症の治療法として欧米で広く用いられている。
中国ではそのほとんどが内科的な治療を受けています。 天津南開病院のQin Mingfangは2004年に42例の腹腔鏡下fundoplicationを行い.満足のいく結果を得たと報告している。
E) エンドルーミナル手術とは.経皮的穿刺により腹腔鏡とその器具を胃の中で操作し.体外から胃への通路を作る方法である。 上海東方病院の朱江煥は.この技術を中国で初めて導入し.動物を使った実験を行った。 2004年，上海東方病院のYin Liは，胃後壁の腫瘤を切除した症例と，胃後壁から胃・膵嚢胞ドレナージを行った膵仮性嚢胞の症例の2例を内視鏡手術で報告した． 内視鏡による内腔手術は難しく.技術的なボトルネックもある。
F) 経口的経胃壁腹腔鏡手術は.近年検討されている新しい手術方法である。 治療用の胃カメラを口から胃の中に入れ.胃腔を洗浄した後.胃カメラに付属する専用の器具で胃壁を切開するものです。 その後.胃壁切開から胃カメラを腹腔内深くに挿入し.胃カメラの治療孔から持ち込んだ器具で虫垂切除術や胆嚢摘出術を行う。 切除された検体は.口から胃カメラで取り出す。 腹壁に外科的切開を残さない。 この技術は現在.動物実験の段階です。 臨床への導入は.機器・装置の改良と技術の継続的な成熟を前提としています。
(2) 腹腔鏡下大腸切除術
大腸疾患の外科的治療において.腹腔鏡下大腸手術は今後ますます行われるようになるでしょう。 腫瘍外科手術の基本原則に則り.開腹手術と同等の結果を得ることができるというコンセンサスが得られつつあるのです。 腹腔鏡手術後に腫瘍が切開部に着床する主な原因の一つは.術中の腹腔鏡器具の汚染である。 大腸がんにおける腹腔鏡手術が腫瘍細胞の播種と移植に及ぼす影響について検討した結果.CO2気腹は腫瘍細胞の播種を引き起こさないことが示されました。 腹腔鏡手術が腫瘍細胞の播種や着床を増加させないという理解はほぼ明確である。
VII.腹部病変の診察・治療における腹腔鏡の応用
腹部外傷の診断と治療において.テレビ腹腔鏡検査は明らかな利点を有している：（1）血行動態的に安定した腹部外傷のほとんどの患者を直視下で明確に診断し治療できるため.不必要な開腹検査を避けることができる。 (2)術前診断が明確で.帝王切開手術の陰性化率を下げることができる。 (3) 傷の状態を明確に把握することができ.切開や処置の選択の指針となる。 しかし.腹部外傷に対するテレビ腹腔鏡検査にはまだ明らかな限界がある：（1）外傷後の血行動態が不安定な患者は腹腔鏡検査が禁忌である。 (ii) 腹腔鏡による後腹膜外傷の管理は.まだ模索する価値がある。 (iii) 腹部臓器損傷の管理に対する腹腔鏡の能力は.器具によってまだ制限されています。 したがって.腹部外傷のテレビ腹腔鏡下手術は.その適応と禁忌を厳密に把握し.中間開腹の適応と時期を把握し.緊急時の腹腔鏡下手術の利点を十分に発揮することが必要である。
VIII.腹部外ヘルニア
1989年にLichtensteinがtension-free hernia repairという新しい概念を提唱し.パッチの使用が成功したことから.腹腔鏡下でのヘルニア修復の可能性が検討されるようになりました。 中国では.腹腔鏡下経腹膜前パッチ挿入術（TAPP）と腹腔鏡下完全腹膜外パッチ挿入術（TEP）が主に行われており.この二つの手術は技術的に合理的で.早期再発率も低くなっています。 腹腔鏡下ヘルニア手術は.侵襲が少なく痛みが少ないという利点がありますが.全身麻酔を必要とし.費用が高くつくという欠点もあります。
低侵襲な一般外科手術の将来性
低侵襲手術の開発動向は.様々な異なる低侵襲技術の包括的かつ体系的な開発と技術間の継続的な統合.特定の疾患における既存の低侵襲技術の使用と合理的選択の完全統合.主に（1）低侵襲手術におけるロボットと遠隔操作外科ロボットシステムの適用（2）バーチャルリアリティ技術における新しい技術の革新開発という側面で発展すると思われます。 バーチャルリアリティ（VR）の応用は.コンピュータ技術やソフトウェア・ハードウェア機器を駆使して.人が見て.聞いて.触って.嗅いで感じることができる仮想環境を指します。 低侵襲手術の分野では.手術計画の立案や手術のトレーニングだけでなく.手術の実施にも直接利用することができます。 バーチャルリアリティ技術は.実際の手術による視覚的なフィードバック.触覚的なフィードバック.逆方向のフィードバック情報をシミュレートする能力を備えています。 特に.3D再構成機能は.手術の位置決めや手術のナビゲーションに独自の優位性を発揮します。 (3) 個々の分子レベルまで進むミリメートル技術 ミクロン／ナノサイエンスとミリメートル技術の低侵襲手術への応用：スウェーデンの科学者が最近発明したナノスケールのマイクロロボットは.新しいタイプのマイクロ手術ツールや微生物医学検出のツールとして期待されるものである。 南海大学が開発したマイクロロボットは.細胞を「注入」し.1分以内に遺伝子組み換えを行うことができます。
手術の分野では.新しい手術用ビデオナビゲーションシステムの導入が.今後最も期待される進歩の一つかもしれません。 コンピューター技術とデータ出力技術の統合により.3次元の仮想立体手術画像が得られ.外科医が組織から切り離される前に.ミクロの解剖学的関係（血管.肝内胆管路など）を正確に把握し.病巣の位置を特定することができるようになるのです。 この技術を用いることで.従来の一般的な外科手術では不可能な.あるいは非常にリスクの高い手術が可能になります。 この新しい手術用ナビゲーションシステムは.近い将来.臨床応用されるものと思われます。 カバータイムのシーンは.MRIの画像モニターを備えた手術台に患者が横たわり.オペレーターはコンピューターの前に座ってロボットを操作して手術を行う……というものです。