肛門裂傷
裂肛は.肛門管の皮膚層が歯状線より下に破れたときにできる小さな潰瘍で.肛門管の縦軸と平行に向き.長さは約0.5～1.0cm.形はカマス型または楕円形である。 肛門管の表面にできた裂け目はすぐに治り.無症状であることが多いため.裂け目とは言えません。 裂肛は肛門管の障害のひとつで.若い人に多い肛門管の激痛の原因です。 裂肛は中高年に多いのですが.高齢者や子供にも起こることがあり.一般に女性より男性にやや多く見られますが.男性より女性の方が多く報告されています。 肛門裂は肛門の後方中央と前方中央にできることが多く.肛門の後方部分が最も多く.側面はあまり多くありません。 肛門管の皮膚の小さな裂け目から始まり，時に皮下組織や括約筋の表層まで剥離することがある。 裂け目は線状または角柱状で，肛門を開くと丸または楕円形の裂け目となる。
裂肛の新説-塞栓症説
インパクション説とは.埋没物（様々な原病巣）によって肛門が閉塞し.排便時に肛門管が限界を超えて拡張し.肛門管皮膚が全長にわたって亀裂を生じることである。
1.仮説の推論
肛門にブロックが埋め込まれ.便の通過を妨げるため.便を出すためには強くもむ必要があり.肛門管の口径が開き.肛門管の皮膚が破れて裂肛を形成するのです。
内痔核.直腸腫瘍.肛門乳頭肥大.便秘便塊などを直腸に埋め込まれた塊と考えれば.これも裂肛につながる。
つまり.痔核.直腸腫瘍.肛門乳頭腫大.便秘便塊など様々な原病変を直腸内ブロックと考えることはできないのだろうか。 これは裂肛の病因の新しい概念_腸重積の教義である。
2.従来の理論との比較と検証。
(1) 裂肛の解剖学的理論では.肛門の解剖学的構造は.肛門の特定部位に裂肛を生じやすくする先天的な条件であるが.裂肛形成の直接的要因ではない.すなわち埋没要因なしに裂肛を形成する根本原因はないとしています。
(2) 外傷の教義は.インレイ要因が外傷の状態の直接的要因であるとし.外傷は「インレイ要因が排便を阻害する」結果であるとするものである。
(3) 裂肛の感染説は.感染は裂肛の形成に伴って二次的に起こり.裂肛が慢性化する条件となり.また裂肛の形成に先立って痔疾患の悪化や痔疾患の変容の条件として起こりうるとするもので.裂肛の感染説は.裂肛の形成に伴って二次的に起こり.裂肛が慢性化する条件となり.裂肛の悪化や痔疾患の変容の条件として起こりうるとする。
(4) 内括約筋スパズム説は.慢性炎症が内括約筋のスパズムを刺激し.肛門管の狭窄などの要因は裂肛形成後の病的変化であり.裂肛の原因とはならないとする説である。
3.臨床的検証
臨床研究においては.裂肛の「塞栓説」と「通気性を治療に利用する」という原則に基づき.内痔核.肛門乳頭肥大.直腸腫瘍.便秘などさまざまな原病態を徹底的に治療し.治癒的成果を上げている。
以上のことから.筆者は.裂肛の病的要因をまとめ.裂肛の発生を説明し.裂肛の治療を導く上で.「塞栓症理論」が他の理論より優れていると考えている。 筆者は.裂肛の形成の研究において.「塞栓」の理論は学術的・臨床的に高い価値を持つと考える。
症状
裂肛の臨床症状は.痛みと出血です。
肛門裂は肛門の後方中央と前方中央にできることが多く.肛門の後方部分が最も多く.側面はあまり多くありません。 裂肛は肛門管の皮膚の小さな裂け目から始まり.時には皮下組織や括約筋の表層にまで及び.線状やプリズム状となることもあります。 排便時に突然切れるような痛み（便が肛門管の皮膚を切るため）があり.その後.一時的に痛みが和らぎ.肛門の痛みが長引く（刺激を受けた肛門括約筋が痙攣するため）という特徴を持っています。 患者は痛みを恐れて排便をしないことが多く.その結果.「痛みを恐れる—便を我慢する—便が乾く—さらに痛みが増す」という悪循環に陥ってしまう。 また.裂肛による出血は.破れた血管の範囲によって異なり.裂肛からの出血が長引いたり.大量に出血したりすることで貧血になるケースもよく見られます。
裂肛の初期治療が間に合わないと.肛門管潰瘍（裂肛線維症.古裂肛とも呼ばれる）.肛門乳頭肥大（ポリープ状腫瘍）.センチネルヘモロイド（皮膚過形成）の3つの状態になり.肛門洞炎（肛門の慢性炎症）.痔瘻（肛門の化膿性炎症）に発展し.前3者と合わせて「裂肛の5徴」と言われることもあります 最初の3つを合わせて「裂肛の5つの特徴」と呼ばれています。 また.長期にわたる慢性的な炎症性刺激により.肛門管がんが発生する可能性もあります。
代表的な症状は.痛み.便秘.出血です。 便が排出されると一時的に痛みが和らぎますが.数分後には括約筋が反射的に痙攣し.激しい痛みが長時間続き.中には鎮痛剤でないと緩和できないものもあります。 その結果.裂肛の患者さんは排便を恐れ.さらに便秘を悪化させるという悪循環に陥ってしまうのです。 便の表面や便の後に血が垂れて.裂け目から少し出血することがあります。 新しい裂け目は.縁がきれいで柔らかく.潰瘍が浅く.瘢痕組織がなく.赤くて出血しやすい。 慢性裂肛は.深くて硬く.灰白色で出血しにくい。 裂け目の下には「前後痔核」があります。 肛門指.肛門内視鏡は強い痛みを伴うので.行わない方がよい。
病因
この病気は.主に次のような要因が関係しています。
1.解剖学的要因：外肛門括約筋は尾てい骨から肛門の奥に進む表在性のものである。 2つの束に分かれ.肛門の前まで両側に沿って肛門管を取り囲み.互いに結合しています。 したがって.肛門の表と裏の間には隙間がある。 肛門挙筋の大部分は肛門管の側面に付着し.前面と背面にはあまり付着していません。 このように.肛門の前側と後側は.側面に比べて強度が低く.傷つきやすいのです。 また.直腸と90度近い角度を下向きに.後ろ向きに形成しています。 そのため.肛門後部は便で強く圧迫され.肛門管後部は血行が悪く弾力性に乏しく.肛門腺が多く分布しているため.これらが裂肛の発生要因になるのです。
2.外傷説：乾燥した硬い便や異物によって肛門管の皮膚が傷つきやすく.裂肛を引き起こす主な要因になります。
3.感染説：主に肛門の奥の肛門窩が感染し.その炎症が肛門管の皮膚下部に広がり.皮下膿瘍となり.それが破れて裂肛となる。
4.内括約筋痙攣説：肛門管部の損傷や炎症刺激により.肛門括約筋が痙攣状態になり.肛門管の緊張が高まり.裂肛に傷つきやすくなります。
5.肛門管狭窄説：肛門管の皮膚の発達が遅れているため.肛門管が狭くなり.裂肛になりやすい。
病理学的検査］
裂肛の病理組織変化は.4つの段階に分けられる。
初期：上記の要因で起こる裂肛は.まず肛門管の皮膚の表層損傷.つまり表層潰瘍から始まり.傷周辺の組織は基本的に正常である。
潰瘍形成期：傷口に好ましくない肉芽腫の増殖が見られる。 創の基部に環状繊維が見られ.創の周囲の皮膚は過形成である。
慢性潰瘍期：傷口に古い潰瘍ができ.削り節の付け根に内括弧が見える。
他の病的変化を伴う慢性潰瘍：肛門下瘻を伴う慢性潰瘍など 慢性裂肛は.以下のような病的変化を伴うことが多い。
(i) 肛門乳頭炎：潰瘍の上端が歯状線につながり.炎症が広がり.しばしば肛門副鼻腔炎を起こし.最終的には肛門乳頭腫脹に至る。
(ii) 肛門副鼻腔炎：肛門副鼻腔から感染が広がり.肛門管の皮下に小さな膿瘍を形成し.それが破れて潰瘍となります。 まず裂肛が起こり.その後に副鼻腔炎が起こります。
(iii) 錐体部潰瘍：肛門管の皮膚にできた亀裂で.感染後.潰瘍を形成するもの。
肛門櫛状硬化症：すなわち.ペクチン膜が厚く硬くなり.櫛状硬化症を形成して潰瘍の根元が露出し.括約筋が伸びるのを妨げ.潰瘍の治癒を阻害すること。
(v) 地下瘻：肛門洞の底によく見られる瘻孔で.洞が感染して膿を出し.小さな膿瘍を形成して破れるため.潰瘍とつながっているものです。
(vi) 裂肛性痔核：裂肛の下端の皮膚が炎症によって変化し.表在静脈やリンパの還流が阻害され.水腫や組織の過形成を引き起こす。 これが結合組織の外痔核を形成し.センチネル痔核とも呼ばれる。
分類
本疾患の分類は国内外で統一されていませんが.臨床現場では2ステージ分類と3ステージ分類が一般的に用いられています。
(1)2段階分類法。
(1) 初期の裂肛（急性期）：裂肛は新鮮で.慢性潰瘍は形成されておらず.痛みは軽度である。
(2) 古い裂肛（慢性期）：裂肛が慢性潰瘍を形成し.肛門乳頭の肥大や皮膚のたるみもあり.痛みは強いです。
(2) 3 段階の分類。
(1) I期肛門裂：肛門管皮膚の表在性縦裂で.創縁がきれいで新鮮なもの。 圧痛は明らかで.創傷面は弾力性がある。
ステージⅡの裂肛：裂肛の再発の既往がある。 海綿体縁の不規則な肥厚があり.弾力性に乏しい。 潰瘍の基部は赤紫色か.膿性の分泌物があり.周囲の粘膜は目に見えてうっ血しています。
III期の裂肛：潰瘍縁の硬化.基部の膿性分泌物.肛門洞付近の上端の肛門乳頭の肥大.海綿体縁下端の裂肛.皮下の瘻孔形成などがある。
合併症】について］
裂肛の治療を速やかに行わず.裂肛が炎症や感染を繰り返すと.肛門縁に皮下展開し.皮下膿瘍や瘻孔を形成することがあります。
裂肛は.長期に渡って感染を繰り返し.次のような一連の合併症を引き起こすため.人々の生活に影響を与える代表的な肛門管疾患です。
1.潰瘍：最初は肛門管の皮膚に縦に裂け目ができ.線状または角柱状で.側面は柔らかく整っており.底面は浅い弾力性がある。感染を繰り返すと.裂け目が長い間治らず.縁が厚くなり.底面は硬く.徐々に深い慢性潰瘍となり.軽い刺激で激しい痛みを感じるようになる。
2.センチネル痔核：裂肛の下の皮膚が炎症によって刺激され.リンパや小静脈の逆流が阻害され.水腫や線維変性を起こし.大小さまざまな皮膚フラップを形成し.結合組織外痔核とも呼ばれます。
3.肛門副鼻腔炎と肛門乳頭腫：炎症によって裂肛の上端が繰り返し刺激された結果であり.著しい乳頭腫は糞便とともに肛門外に脱出することがあります。
4.肛門縁膿瘍と肛門瘻：裂孔の炎症が皮下に広がり.括約筋の痙攣と相まって潰瘍の排泄が悪く.分泌物が皮下の肛門縁に潜り込んで膿瘍となり.裂孔に向かって破れ.皮下瘻を形成しているもの。
5.胸骨部肥厚：胸骨部は肛門管の中で最も狭い部分であり.肛門櫛状硬化症や肛門管狭窄症の好発部位である。 裂肛部の下にある肥厚した組織をペクチネンタルバンドといいますが.裂肛の炎症刺激により肥厚して弾力性が失われ.裂肛の治癒を妨げるため.裂肛の治療の際には肥厚したペクチネンタルバンドを切断することが必要です。
セルフチェック]を行う。
裂肛かどうかを判断する方法
裂肛は.肛門管の皮膚が割れてできた潰瘍で.肛門の痛み.出血.便秘.肛門のかゆみなどが主な症状です。
肛門に異常があると.まず「痔かもしれない」ということが頭に浮かびます。 このように.裂肛の出血がある人の多くは.この病気について理解していないため.疑問や不安が大きくなり.中には腸がんの前兆と考える人もいます。 実は.裂肛.痔.腸がんの違いは非常にはっきりしています。
前者は小さいが痛みを伴う出血で.通常.手の紙に血がつき.多くても数滴.後者は大きいが痛みを伴わない出血で.通常10滴以上である。 腸がんの場合.出血は暗赤色で粘液や膿が混じることが多く.便の回数が増えたり.切迫感の後に重苦しくなったりと.腸の習慣が大きく変化する。 薬を飲んでも下痢がおさまらない場合は.特に注意が必要です。 痔や裂肛は年齢に関係なく発症しますが.直腸がんは中高年に多くみられます。
裂肛の患者は.肛門指の検査を受けるべきではありません
肛門指診は.多くの肛門疾患の診断に非常に有効であり.かつ簡便であることから.肛門外科医がよく用いる検査の一つである。 しかし.万全なものはなく.肛門指も例外ではありません。 例えば.肛門指は裂肛の検査には使えません。
裂肛の典型的な症状は.痛み.便秘.出血です。 排便後しばらくは痛みが和らぎますが.数分後に括約筋が反射的に痙攣し.強い痛みが長時間続くため.鎮痛剤で痛みを和らげる必要がある場合もあります。 その結果.裂肛の患者さんは排便を恐れ.さらに便秘を悪化させるという悪循環に陥ってしまうのです。
自宅でできる裂肛の自己検診
裂肛の臨床症状は.主に痛み.出血.便秘.肛門のかゆみです。 これらの裂肛の症状[4]は.家庭での自己検診に利用することができます。 痛みを伴うかどうか：主な症状は.激しく.持続的な強い痛みで.痛みが増し続けることもあれば.数時間後に和らぐこともあります。 出血の有無：排便時.外傷により小窩裂溝から出血することがあります。
診断名
裂肛の症状には明確な特徴があり.病歴や経過.痛みや出血の特徴などを詳しく問診すれば.診断に困ることはない。 しかし，診断の精度を高め，誤りを防ぐためには，問診，触診，視診，生検の病理組織学的検査に基づいて，厳密に鑑別診断を行う必要がある。
視診：急性裂肛では.肛門内に分泌物が見え.臀部を開くと裂肛の下端が見え.裂肛の下端をプローブで軽く触れると痛みを感じます。慢性裂肛では.結合組織の外痔核がよく見られます。
指の触診：括約筋の痙攣により.肛門が締め付けられているため.無理な力を加えると激しい痛みを感じることが多く.局所麻酔をして検査しなければならないこともあります。 肛門に触知される亀裂は.急性期では縁が軟らかく.底が浅く弾力性があり.触ると敏感であるが.慢性期では縁が硬く盛り上がり.底が深く非弾力的である。
鏡検：楕円形の潰瘍.または小さな亀裂が見られる。 急性亀裂では.亀裂の縁は整然としていて.底面は淡紅色.慢性亀裂では.亀裂の縁は凸凹で底面は暗灰色.一部の重症亀裂では.括約筋線維が確認できるものもあります。
鑑別診断：結核性潰瘍.梅毒性潰瘍.軟性下疳.上皮性癌などの潰瘍の鑑別が必要である。 潰瘍性大腸炎と裂肛を伴う肉芽腫性大腸炎の違いは.非常にわかりやすいと思います。
その差】は］
肛門裂は1本または数本あるが.ほとんどの裂は正中線上.前方または後方.すなわち6時または12時の位置にトランクス状に発生する。 便が乾燥し.肛門を通過する際に肛門管の皮膚がすり減るため.通常は裂肛とは呼べません。 硬く乾いた便が肛門管を通過して裂けることによってできる傷を裂肛といいます。 傷の深さは様々です。 表面的な場合は肛門管の皮膚だけが破れるが.深い場合は皮下組織から筋肉組織まで損傷することもある。
痔核と裂肛の違いについて
裂肛の多くはセンチネル痔核を伴い.特に裂肛を長い間放置していた患者に古い裂肛が生じ.肛門の外では両者が基本的に同じ外観であるのに.外痔核と内痔核を伴うことが多い。 そのため.裂肛と痔の違いを理解し.肛門の異変をより意識することが有益である。
裂肛は.肛門管の皮膚に亀裂が入り.肛門管に潰瘍ができ.治りにくいのが特徴です。 一方.痔は.肛門周辺の静脈に静脈瘤ができたり.直腸下端の粘膜が滑ったりすることでできる。
1.裂肛は.痛みと血便が支配的である。 痔核は出血が主体で.外痔核が炎症を起こして腫れているときだけ.激しい痛みを伴います。
2.裂肛は肛門管の皮膚の亀裂として見えるが.痔ろうは見えない。 これは肛門指診で判断できるが.ほとんどの裂肛は肛門指診や鏡検に対応できない。
裂肛は肛門乳頭の肥大や乳頭腫を伴うことが多いが.痔ろうは肛門乳頭の肥大や乳頭腫を伴わない。
4.裂肛では肛門管の狭窄が見られるが.痔核では内痔核が脱出し.異所性である可能性が高い。
裂肛は以下の病気と区別する必要があります。
1.肛門皮膚裂：多くは肛門そう痒症や肛門湿疹に続発し.裂肛は表面的で短く.肛門管より小さく.痛みも出血も少なく.痒みが強く.潰瘍や裂肛痔核.肛門乳頭肥大などの合併症を伴わない。
2.肛門結核：不規則な潰瘍のパターン.地下の縁.軽い痛み.裂けた痔核.結核結節とカゼの壊死病巣が病理検査で見えること。
3.肛門皮膚癌：不規則な潰瘍模様.表面の凹凸.縁の隆起.硬い感触.異臭があり.痛みが続く.病理解剖で癌細胞が確認できる。
[処置】を行います。］
フレッシュな肛門裂傷
非外科的治療では.局所温水座浴や便後の過マンガン酸カリウム浴で肛門括約筋の弛緩を促す.潰瘍面に消炎鎮痛軟膏（ジカイン.サフラニン.メトトレキサートなどを含む）を塗って潰瘍の治癒を促す.便を緩め潤滑にするために経口下剤を使用.痛みの強い人にはプロカインを使用.局所閉鎖や保定enmaで括約筋を緩めるなど.治癒に至ることは可能である。
古い肛門の裂け目
上記の治療で効果がない場合は.外科的切除を行い.潰瘍を皮弁（前部センチネル痔核）と一緒に切除したり.外括約筋の繊維の一部を切り取ることで.術後の括約筋の痙攣を抑え.治癒を促進させることができます。
外科的な治療法としては.以下のようなものがあります。
1.切除：ステージIIIや慢性の裂肛に適しており.術後の経過もよく.再発もほとんどない。
2.後方内括約筋切開術：主に内括約筋のスパズムを除去することを目的とする。
3.外側内括約筋切開術：主な目的は.肛門の機能不全を軽減し.予防することです。
4.肛門管拡張：主に様々な原因による肛門管の弾力性の低下や収縮.括約筋の機能不全.器質的狭窄の発生などに対して。
5.V-Y肛門管形成術：肛門管の皮膚欠損と裂肛の明らかな狭窄に適用されます。
6.肛門周囲皮膚裂の治療：手術の有無は.病因の状態によって選択する必要があります。
7.Ⅰ期または小Ⅰ期の内痔核を伴う裂肛：まず外側内括約筋切開術を行い.裂肛が治った後に内痔核に対する注射を行う。
その他の治療：例：レーザー.電気メス治療など。
裂肛の治療原則
裂肛の治療の原則は.急性の裂肛は保存的治療.すなわち手術をしないで.痛みや出血を止め.痛みの悪循環を防ぐことです。 慢性裂肛やステージIIIの裂肛の場合は.裂肛の原因や痛みを悪化させる要因を完全に取り除くために.外科的治療をメインとする必要があります。
(1) 腸を開いて便秘を予防する：野菜や果物を多く食べ.水分摂取を増やし.便秘を改善する。 便秘薬やパラフィンオイルを経口摂取して.便をゆるめ.潤滑にして排便を促すことができます。
(2) 局所座浴：40℃～50℃の温水または過マンガン酸カリウム温水座浴（1日2～3回.1回20～30分）。 温水浴は.肛門括約筋をリラックスさせ.局所の血液循環を改善し.炎症吸収を促進し.痛みを軽減し.創傷治癒を促進するために局所を洗浄することができます。 座浴の後.消炎鎮痛剤を外用すると.症状が軽減されます。
(3) 閉鎖療法：痛みが強い場合.裂肛の根元と肛門括約筋の両側に1～2％のプロカインを注射して括約筋の痙攣を緩和し.痛みを和らげる。
(4) 肛門管拡張術：乳頭肥大と前哨痔核を併発しない急性または慢性の裂肛の場合。 局所麻酔や仙骨麻酔で肛門管を指で拡張すると.肛門括約筋の痙攣が緩和され.痛みの軽減が得られます。
(5) 外科的治療：時間の経過とともに治癒しない慢性裂肛で.非外科的治療が有効でない場合.外科的治療を行うことがあります。