脳転移の治療
未治療の脳転移の平均生存期間は4週間で.がん患者さんの死因の第1位となっています。 治療の目的は.症状の改善.患者さんの生存期間の延長.QOL（生活の質）の向上です。 初期にはホルモン療法と分割放射線治療が標準治療であったが.この30年間は腫瘍の外科的切除＋術後放射線治療が標準治療の一つとなっている。1990年代からは放射線手術が脳転移の治療に広く用いられ.現代の脳転移の標準治療における新たな手段になってきている。 脳転移を有する患者さんの状態は多様であり.様々な要因が患者さんの予後に影響を及ぼします。
1.脳転移の予後因子の評価
Gasparら（2000）は.脳転移に対して放射線治療を行った患者における予後因子の回帰分析（RPA）を発表し.脳転移患者を長期QOL評価（KPS）.原発がんのコントロール.年齢.頭蓋外転移の有無によって3段階に分類した。 Grade IはKPS≧70.年齢65歳未満.原発巣の退縮制御.頭蓋外転移なし.Grade IIはKPS≧70.Grade IIIはKPS＜70.他の3項目のうち1～3項目はGrade Iを満たさない。 脳転移の外科的切除や放射線手術の予後因子として.原発がんの病理型.頭蓋内腫瘍の状態（病変の数.大きさ.位置.水頭症との併発など）を増やす必要があります。
2.治療方法の選択
(1) 全脳照射療法（WBRT） WBRTは.脳転移の治療法として長い歴史を持っています。
数多くの研究により.以下のような結論が出ています。
WBRTは50％の患者さんの症状を改善することができ.治療後の生存期間は1～6ヶ月.平均生存期間は3ヶ月となっています。
放射線治療の副作用には.脱毛.疲労.食欲不振.吐き気.嘔吐.無月経.発熱.難聴.急性放射線脳症.亜急性脱髄症候群.放射線脳壊死.視神経萎縮.二次脳梗塞などがあります。 長期的な副作用としては.進行性の認知症.歩行障害.尿失禁.便失禁などがあります。
(iii) WBRTの長期間のコースは.原発がんの治療を遅らせる。
(iv) Murray ら 9104 RTOG 研究によると.WBRT の標準治療レジメンは.2 週間で 10 分割の総線量 3000cGy である。 総投与量や分割投与量を増やしても.有効性は改善されず.むしろ副作用が増加した。
WBRT の治療範囲は.頭蓋内びまん性転移.外科的・放射線外科的治療が困難な転移例などである。 外科的切除後のWBRTの追加と放射線手術後のWBRTの追加に関しては.異なる主張がある。 最近の研究では.手術とWBRTの併用は.手術で切除されたin situ腫瘍の再発を減らすが.遠隔病巣の再発や生存期間の延長の点では意義がないことが示されている。 WBRTは.放射線手術だけでは治療できない多発性転移に対する補助的治療法として使用できる[9]。
(2) 腫瘍の外科的切除 平均径3.5cm以上の表在性孤立性転移を有し.原発巣のコントロールが安定しており.手術の禁忌がなく.年齢65歳未満.KPS80点以上の患者さんに外科的切除の適応となります。 複数の研究結果をまとめたBucknerら（1992）によると.脳転移の30〜50％は孤立性病巣であり.そのうち1/2が外科的切除の対象であった。
Arbitら（1996）は.脳転移を外科的に切除した583人の患者の平均生存期間は9.4ヵ月.外科的死亡率は5.3％と報告した。 外科的切除後にWBRTを追加することは.さまざまな方法で提唱されている。 先のものは.手術後の追加WBRTを標準治療とすべきであると提唱している。 最近のPatchellらによる無作為化比較試験（1998年）では.外科的切除単独と術後のWBRT追加との間に生存率とQOLに有意差がないことに代表されるように.術後のWBRT追加の必要性はなく.術後再発患者の再治療を防ぐためにWBRTの副作用が懸念されると論じている。
1996年.Pieperらは乳癌の脳転移に対する外科的切除の平均生存期間は16ヶ月.5年生存率は17％と報告したが.これは放射線手術と同様である。しかし.黒色腫の脳転移の多くは多発性で.外科的切除には適さない。 小細胞肺がん.腎臓がん.腸がんの脳転移は.再発率が高く.生存期間が短いため.放射線手術の効果はあまり期待できません。
放射線手術は.脳のあらゆる部位にある単発および多発の腫瘍で.平均腫瘍径が3.5cm未満のもの.また外科的切除が禁忌で治療ができない患者さんに適しています。 低侵襲で治療期間が短く.合併症も少なく.直接治療による死亡のリスクもありません。
未治療またはコントロールされていない原発がん患者に対する放射線手術は.原発がんの治療を妨げるものではない。放射線手術は1990年代から脳転移の治療に広く用いられ.放射線手術を受けた腫瘍の局所制御率は.KPSスコア.腫瘍サイズ.マージン線量サイズ.原発がんのコントロールなどの予後因子に依存する。Boyd and Mehtaら（1997年）は 脳転移1700例に対してガンマナイフを行い.治療制御率83～100％.平均生存期間9.6カ月。
Hasgawaら（2003）は.ガンマナイフで治療した脳転移の172例を報告し.平均生存期間は8カ月であった。 60歳未満でKPS≧90.一次がんを制御した患者の平均生存期間は28ヶ月.長期生存例は96ヶ月であった。Sheehanら（2003）は.腎細胞がんからの脳転移69例の制御率は96％.平均生存期間は15ヶ月（1～69ヶ月）と報告した。 レトロスペクティブな解析によると.単発の転移と同様の病変を持つ97人の患者に対して.平均20ヶ月のフォローアップでそれぞれ外科的切除または放射線手術が行われ.両者の間に生存率の有意差は認められなかった。 生存している患者の生存の質は.前者よりも後者で良好であった。
ガンマナイフによる脳転移の合併症はまれであり.一般に一過性の局所脳浮腫.可逆性の神経症状.腫瘍内出血の合併症を報告し.発生率は5％未満.治療死亡率の報告はない。 合併症は.発症時期により急性期.亜急性期.慢性期に分類されます。
急性合併症は頭痛.吐き気.嘔吐.痙攣などで.治療後数時間から数日で発症することが多く.対症療法ですぐに消失する。亜急性合併症は主に放射線水腫.神経症状の悪化.痙攣などで.治療後6カ月以内に発症する。晩期合併症は放射線脳壊死で.大容量腫瘍や全脳放射線補助療法で高率に発生する。 しかし.脳転移を起こした患者はすでに癌の進行期であり.長期生存は稀であるため.放射線脳壊死の臨床例は稀である。
脳転移に対する放射線手術のいくつかの問題点は.詳細な議論に値する。
脳転移の治療における放射線手術の限界線量について
1995年以前の文献では.限界線量が高く.一般に25-35Gyで.合併症率が高かったが.それ以降は限界線量を徐々に下げ.高線量でも同じ制御率を達成し.合併症率も低下している。 詳細な研究により.原発巣の性質と腫瘍の限界線量は異なり.例えば.腎臓がん.乳がん.メラノーマに由来する転移巣では.肺がんからの脳転移巣よりも限界線量が高くなることがわかっています。
Goodmanら（2001）は.増強MRIによる682個の脳転移を調査し.一様増強59％.非平均増強32％.周縁増強8％の3種類に分類した。 後者の2つのタイプは放射線抵抗性の低酸素性腫瘍細胞を含んでおり.使用する線量は均一型より多くする必要があります。
放射線手術の後に WBRT を追加すべきか？
最近の研究結果では.放射線手術後にWBRTを追加しても患者の生存.QOL.腫瘍の再発に意味のある改善はなく.副作用が増加し.再発腫瘍患者の再治療の妨げになることが一貫して示されています。 したがって.放射線手術後にWBRTを追加することは推奨されない。
(iii) 脳内多発性転移の治療における放射線手術の判断基準
多発性転移に対して放射線手術が可能な病巣数は3.5.10個以上と限られており.統一された基準はありません。 技術的な観点から.Leksell Gamma Knifeは同時に複数のマトリックスを設計することができるので.近接した腫瘍を同じマトリックス内に配置し.一度に5または10以上の病変を治療することも可能である。
最近の研究成果によると.脳転移に対する放射線手術で良好な結果を得るためには.以下の原則に従うことが望ましいとされています。
A. 脳転移のある患者さんには.治療前にルーチンで厳格なRPA評価を行い.患者さんのRPAに基づいて治療計画を立てるべきです。
Changらは.脳転移の体積サイズと腫瘍の制御率に逆相関があることを示した。 大多数の文献によると.放射線手術による腫瘍制御率は低く.腫瘍体積が35cm3を超えると合併症が起こりやすいとされています。
中谷ら（2002）は.転移巣が10個以上の105例について.1回の治療で累積線量4.83Gyと.2.0Gyずつの分割放射線治療の累積線量8.25Gyより少なく.経過観察で重篤な合併症はなかったと報告した。 放射線手術が行われた。
アジュバント療法
脳浮腫や頭蓋内圧亢進のある患者には.主にホルモン剤や高張性脱水剤が使用される。多発性小細胞肺癌やメラノーマ脳転移に対する化学療法と放射線治療の併用は.アジュバント効果を発揮する。 複合型てんかんの患者様には.治療前後に抗てんかん薬を投与しています。
VI. まとめ
脳転移は.がん患者さんの死因の第一位です。 早期診断.早期治療により.効果的に症状を緩和し.生存期間を延長し.患者さんのQOLを向上させることができますが.最終的には脳転移を起こした患者さんのほとんどが原発がんにより死亡してしまいます。 現代の治療法には.WBRT.外科的切除.放射線手術が含まれます。 その中でも放射線手術は最も実用的で.安全で効果的かつ簡便であり.より多くの患者さんに受け入れられるようになってきています。
患者さん個々の危険因子や予後因子を正確に把握し.原発巣の種類.転移巣の位置や大きさ.病変の数.症状などを総合的に判断することで.満足のいく治療成績が得られるのです。 脳転移に対する放射線手術の適応と技術的パラメータは.さらに標準化される必要があります。
VII.脳転移に対するガンマナイフ治療の適応症
1.脳のあらゆる部位の単発・多発の腫瘍に適用可能。
2.腫瘍の平均直径が3.5cm未満であること。
3.外科的切除の禁忌を有する患者。
4.治療後に再発した腫瘍。
5.ガンマナイフ治療を希望する患者とその家族。
6.ガンマナイフ治療の禁忌がないこと。