正常な月経と異常な出血 正常な月経周期は21～35日.平均28日.月経期間は2～8日.平均3～5日.正常な月経量は30～50ml.80ml以上を過多月経といい.過多月経はしばしば遷延月経と頻発月経と組み合わされる。 過長月経とは月経が8日以上続くことをいい.頻発月経とは月経の間隔が21日以下のことをいいます。 異常子宮出血（AUB）は.産科および婦人科でよくみられる臨床症状である。28日の月経周期に基づき.月経と呼べない出血や正常範囲に合致しない出血はすべてAUBである。AUBの一般的な状態は以下のとおりである：過多月経：周期は規則的であるが.月経が長引く（8日以上）か.月経出血が過多（80ml以上）である。月経出血は.しばしば月経延長と頻発月経を伴う。月経延長とは月経が8日以上あることを意味し.頻発月経とは月経間隔が21日未満であることを意味する。 過多月経：月経周期が規則的で.月経周期は正常であるが.月経量が過多（80ml以上）；不規則な過多子宮出血：月経周期が不規則で.月経周期が長く.月経量が過多；不規則な子宮出血：月経周期が不規則で.月経周期が長くなることがあるが.月経量はそれほど多くない。 (ii)子宮出血異常の原因 神経内分泌系疾患.DUB.子宮平滑筋腫.子宮内膜ポリープ.子宮内膜がん.子宮頸がん.子宮肉腫などの子宮腫瘍に関連する疾患.子宮外妊娠.各種自然流産.妊娠中期・後期の出血などの妊娠に関連する疾患.子宮内膜炎.子宮頸管炎.老人性膣炎などの炎症に関連する疾患.人工妊娠中絶などの家族計画. 人工妊娠中絶.薬物中絶.IUDによる異常出血.EMS関連疾患.血液疾患.腎不全.経口抗凝固薬.HRT治療などの症候性子宮出血。 異常子宮出血に対する子宮内膜焼灼術 異常子宮出血は.一般的で頻度の高い疾患であり.女性の健康と生活の質を脅かしています。従来の手術TAH.外傷性.合併症.切除された子宮のほとんどは器質的病理を持っていません。 EAは婦人科領域における低侵襲技術であり.子宮を温存し.骨盤底の解剖学的構造を破壊せず.卵巣の内分泌機能に影響を与えずに病気を治すことができる。 子宮出血異常に対するEAのメカニズム：子宮内膜の全層（機能層と基底層）とその下の子宮筋層組織の一部を破壊し.子宮内膜が再生できないようにして.無月経または月経減少の目的を達成する。 (A）子宮内膜除去術の進化と発展 1948年.子宮内膜の深刻な破壊による「外傷性無月経症候群」の最初の症例が婦人科医の注目を集めた。 その後.子宮内膜を物理的に加熱して破壊しようと.拡張可能な熱水風船が子宮腔内に挿入された。同時に.化学元素のラジウムも子宮腔内に挿入され.放射性元素による子宮内膜への放射線障害によって永久無月経を引き起こした。 しかし.当時の技術的な制約から.子宮内膜を完全に破壊できなかったり.他の重大な合併症を伴ったりしたため.上記の方法は中断された。 1980年代以降.子宮鏡下子宮内膜剥離術が臨床に応用されるようになり.その直感的な操作性.子宮腔内に併存する病変を同時に治療できること.治療効果が良好であることなどから.「標準的子宮内膜剥離術」と呼ばれるようになった。 (2) 標準的子宮内膜剥離術（SEA） 第一世代の子宮内膜剥離術は.直視下での子宮鏡下手術である。 子宮内膜切除術の第一世代は.直視下での子宮鏡手術である。 TCRE（transcervicalresectionofendometrial）とRBA/LEA（roller-ball/laserendometrialablation）である。 TCREとRB/LEAの形態は異なるが.その子宮内膜破壊の深さと範囲は基本的に同じである。 子宮内膜破壊の深さと範囲は基本的に同じである。 EA治療の対象：①過多月経・異常子宮出血で薬物治療が無効な場合.②子宮温存が必要で生殖の見込みがない場合.③子宮の妊娠週数が10週以下の場合.④術前に子宮鏡検査と子宮内膜生検を行って子宮内膜の前がん・がん性変化を除外する場合.⑤過多月経で心疾患.肝疾患.肺疾患.腎疾患などの内臓疾患を合併している場合.子宮摘出術に耐えられない場合。 SEAの特徴：直視下.術者は子宮内膜の破壊範囲をコントロールすることができ.同時に子宮腔に共存する病変を除去することができる；摘出された組織の組織学的検査など；手術には圧力と灌流媒体が必要であり.それに関連した合併症が発生する可能性がある；手術は難しく.高い技術要件が必要である。 SEAの全体的な効果：月経痛の80~95%をコントロールすることができ.TCRE無月経率は25~45%.月経量は70~80%減少し.貧血は97%以上の患者が改善され.90%以上の患者が手術結果に満足している。 SEAは月経痛と子宮異常出血の治療において.子宮摘出術に代わる安全で効果的な治療法である。 出血.腹痛などによる再介入の必要率は17％であった：二次的EA.子宮摘出術.薬物療法を含む。 上記の治療介入の理由：子宮内膜の不完全な破壊.残存子宮内膜の再生.子宮腺筋症。 SEAの限界：SEAは子宮腔を拡張するために圧力を加えた灌流媒体を必要とし.灌流液の過吸収.体液過多.希釈性低ナトリウム血症.技術的困難などの特有の合併症があるため.その普及には限界がある。 操作や習得が容易なEA手技が次々と開発され.1990年代以降はGlobalendometrialablation（GEA）が次々と導入され.手技的で短時間の「全人的子宮内膜焼灼術」が臨床応用されるようになった。 (C）グローバル子宮内膜アブレーション（GEA）第二世代の子宮内膜除去技術で.ホット生理食塩水循環を除いて.子宮鏡の介入を必要としない。手術操作はプログラム設計で.手術過程は簡単で速く.子宮頸部の前処置を行う必要がなく.子宮の圧力と灌流媒体を膨らませる必要がない（生理食塩水循環を除く）ので.より安全で便利である。 1.ガイド棒とラテックスバルーンと制御装置によるホットバルーン子宮内膜除去（子宮balloontherapy.UBT）UBT；生理食塩水または5％ブドウ糖で満たされたラテックスバルーンの治療は.160〜180mmHgの子宮内圧を作るために.87℃±2℃のバルーン温度を8分間維持する。 UBTの操作は習得しやすく.特別なトレーニングは必要なく.子宮鏡手術の経験がない方でも手術が可能です。手術の痛みは軽く.局所麻酔のみ.あるいは無麻酔でも可能です。装置は小型で持ち運びが簡単で.外来や地域での手術に適しています。 UBTによる子宮内膜破壊の範囲は.子宮腔の大きさと形状によって制約を受けやすい（バルーンが子宮内膜に広範囲に接触する必要があるため）。子宮腔の解剖学的形状（M,P,A）に影響する病変は.この治療には適さない。臨床医は.手術計画を選択する際に.その治療上の限界を認識し.欠点を回避して最良の治療効果を十分に発揮できるようにすべきである。 2.温熱生理食塩水循環式子宮内膜除去術（HydroThermablation.HTA）HTAは.子宮鏡.生理食塩水循環装置および制御システムから構成される。 手術中.まず子宮鏡を子宮腔内に挿入し.循環装置を子宮鏡の出入口に接続し.生理食塩水を子宮腔内に注入・洗浄し.子宮腔の形態や構造.病的変化を観察します。 子宮内腔の水温は90℃まで急速に上昇し.子宮内膜は約10分後に予想される破壊に達します。システムは自動的に加熱を停止し.子宮内腔の水温は室温近くまで急速に冷却され.子宮鏡の水出口から子宮内腔外に排出されます。 HTAは子宮腔が直接見える唯一の手術法であり.循環する生理食塩水が子宮腔の形状に拘束されないため.子宮内膜を最大限に破壊することができます。HTAの効果：HTA群の治療に対する総合満足度は98％.RBA群のそれは97％であり.HTAはRBAと同等の治療効果を得ることができ.過多月経の確実な治療法です。 注意事項：子宮腔の圧力は.卵管開大の最低圧力より低く設定し.卵管開大により高温の生理食塩水が腹腔内に入り.骨盤内臓器が火傷することがないようにする；子宮頸管拡張は緩くなりすぎないように（一般的な拡張は8mmまで）.手術中にお湯が漏れて膣粘膜を傷つけることがないようにする。 3.マイクロ波子宮内膜除去術 マイクロ波送信機とマイクロ波制御装置があり.手術.送信機はマイクロ波を照射して子宮内膜組織を温め.操作者はマイクロ波制御画面の温度曲線に従って.送信機をゆっくり動かし.温度が治療範囲に維持されるようにし.子宮腔内膜全体の均一な破壊を達成する。 注意事項：プローブが子宮の特定部位に触れる必要がなく.処置時間が短く.3-4分しかかからない。 MEAの有効性：前向き無作為化比較試験.術後5年間の無月経率：TCRE群69％.MEA群65％（P≦0.05）；子宮内膜ポリープおよび3cm以下の粘膜下筋腫に対する有効性もTCREに匹敵する。 MEAの利点：子宮内膜の前処置が不要で.治療費を節約できる。術中のバルジング圧や灌流媒体が不要で.手術合併症がTCREより有意に低い。手術が簡単で習得しやすく.TCREのトレーニングを受ける機会がない術者にも低侵襲治療を提供できる。 4.NovaSure子宮内膜剥離術NovaSureは新しいタイプの子宮内膜剥離術で.三次元バイポーラプローブと高周波インピーダンスコントローラーを使って手術します。 手術中.バイポーラプローブは波長の異なる高周波を発信することができ.子宮内膜とその下の筋組織に作用し.組織内の水分を瞬時に高速振動させ.温め.気化させ.細胞を破裂・蒸発させることで.子宮内膜への破壊効果を実現する；平均治療時間は90秒。 NovaSureの有効性：多施設共同RCT：NovaSureによる過多月経の1年後の有効性：NovaSure群90.9％.RBA群87.8％.月経困難症緩和率はNovaSure群57％から21％に減少.RBA群56％から34％に減少。 術後1年：無月経率58.6％.点状月経29.4％.正常3.9％.失敗3.9％。 5.真空レーザー子宮内膜除去術 真空レーザー子宮内膜除去術は.新しいタイプの非ヒステロスコピーバイポーラ真空管レーザー子宮内膜除去術である。 処置中.レーザー発信器の翼を伸ばして波長830nmのレーザー光を拡散させ.子宮内膜組織中のヘモグロビンに吸収されて熱エネルギーに変換し.子宮内膜層全体とその下の子宮筋層組織の一部に破壊的効果をもたらす。 ELITTの有効性：前向き二重盲検比較試験：術後12カ月：無月経率ELITT群56％.TCRE群23％.術後36カ月：無月経率ELITT群61％.TCRE群24％。 ELITTはTCREと同じ治療効果が得られ.ELITTの術後無月経率および月経量減少率はSEAより高く.GEAの「革命」とみなされている。 GEAの「革命」として知られている。 6.子宮内膜剥離術 凍結により子宮内膜を破壊する方法。 冷凍プローブと操作装置で構成される。 手術中.プローブ内の冷媒物質（液体窒素や混合ガスなど）がプローブの周囲に約3.5cmの楕円形の氷球を形成し.周囲の子宮内膜に破壊効果を与える。 手術時間は約10-20分で.子宮内膜の破壊の深さは約6-12mmである。 7.TCA-EAトリクロロ酢酸（トリクロロ酢酸.TCA）用物質の化学的方法による子宮内膜除去；TCAは化学的腐食剤であり.局所的な塗布は組織タンパク質の変性と化学的腐食効果を引き起こす可能性がある。 EAは子宮頸管傍ブロック麻酔のみで.子宮頸管を適切に拡張した後.3cm×6mmのトロカールを子宮頸管に挿入し.子宮頸管鉗子で固定した後.95％TCA溶液に浸した綿棒を子宮腔内に挿入し.1週間に1回.3回連続で子宮内膜表面に均一に塗布する。 TCA-EAは特別な器具を必要とせず.操作も簡単であるが.子宮内膜の破壊範囲と深さを把握するのは容易ではない。TCA-EAの有効性：過多月経とDUBの治療におけるTCA-EAの有効性は.術後1年で.無月経率26.7％～31.1％.無月経と正常月経率95.6％～97.8％.90％以上の患者が治療結果に満足している。 TCA-EAはDUB患者に保存的治療の選択肢を提供する。 現在，子宮異常出血の治療はSEAとGEAの2つに分類され，それぞれに利点と限界があるさまざまな治療法がある。 臨床治療においては，より満足のいく治療効果を得るために，実際の状況に応じて対応する方法を選択することができる。