総胆管結石（CBDS）は肝胆膵外科でよく見られる疾患で.結石の原因により一次性と二次性に分けられる。胆嚢結石の発生率が年々増加するのに伴い，二次性結石の発生率も増加傾向にあり，一方，一次性結石の発生率は減少傾向にある。
以前は.CBDS の診断は主に臨床症状.肝機能の変化.腹部超音波検査に頼っていました。画像診断機器の急速な進歩により，CBDS の診断に飛躍的な進歩がもたらされました。超音波検査は便利で実用的であり.肝臓の内外の胆管と胆嚢の病変を表示できますが.十二指腸の影響により総胆管下部をはっきり表示できず.CBDS診断の偽陰性率が高いです。CTによるCBDS診断の正確率は腹部超音波検査より高いですが.X線で表示できない結石の検出が困難です。内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）は CBDS の診断のためのゴールドスタンダードであるが，侵襲的な検査であるため，単独検査としては推奨されていない．磁気共鳴胆管膵管造影（MRCP）は非侵襲的な胆管膵管造影法であり.造影剤を使用せずに直接胆管膵管造影と同様の画像効果が得られ.その診断価値はERCPに匹敵するとされています。超音波内視鏡は近年登場した診断技術で.MRCPが陰性の場合の補完的検査として使用できるが.まだ普及していない。
CBDSに対する従来の治療は開腹胆嚢摘出術＋胆管切開術＋T字管ドレナージで.外傷が多く.合併症も多く.回復が遅く.入院期間も長くなります。最近10年.腹腔鏡.胆管鏡.十二指腸鏡の幅広い応用により.2スコープ（腹腔鏡＋胆管鏡）または3スコープ（腹腔鏡＋胆管鏡＋十二指腸鏡）の複合低侵襲治療計画は.かなりの程度.従来の開腹手術を置き換え.CBDS治療の第一選択と主要手段になっており.CBDS治療様式に大きな変化が起きている。CBDSの治療パラダイムは大きく変貌を遂げた。CBDS の現代の治療戦略を以下に概説します。
1. 2顕微鏡あるいは3顕微鏡併用による低侵襲治療がCBDSの主流となった
従来のCBDSの治療は，開腹胆嚢摘出術＋胆管切開術＋T字管ドレナージであり，その的確な有効性と高い安全性から，長年にわたりCBDSの治療に広く用いられてきた。しかし，この方法には，大きな手術外傷，高い残石率，遅い術後回復，長い入院期間，高い医療費という明らかな欠点がある。術後胆管留置術の欠点は多く.（1）不便.痛み.術後の入院期間が長い。(2)胆汁の喪失.水電解質代謝や消化機能の異常があり.患者の術後回復に影響を与える。(3)チューブ携行時の不用意な動作.腹部膨満.咳.不注意な縫合固定によりTチューブが外れることがある。Tチューブの早期抜去.瘻孔形成不良.荒い操作により瘻孔が裂けることがあり.いずれも胆瘻・胆道腹膜炎の重大な合併症につながる可能性がある。(4) 十二指腸瘻 (5) 胆道感染症.T字管周囲感染症。(5)T字管刺激瘻孔の開口部周辺の狭窄・ポリープ形成。
腹腔鏡.十二指腸鏡.胆管鏡の技術の急速な発展と普及.そしてCBDSパラダイムの変化により.EBDSと組み合わせた胆嚢結石の治療には.2または3スコープの併用術が好まれるようになってきた。3つの低侵襲治療法の組み合わせは.患者さんの状況に応じて理論的には4つの選択肢があります。(1) 腹腔鏡下胆嚢摘出術（LC）と結石除去のための十二指腸乳頭括約筋切開術（endoscopic sphincterotomy, EST）の併用； (2) LCと腹腔鏡下総胆管鏡検査（LCBDE）の併用。(3) LCと腹腔鏡下経膀胱的総胆管路探傷術（LTCBDE）の併用 (3) LCと腹腔鏡下経膀胱的総胆管路探傷術（LTCBDE）の併用 胆嚢の頚管から総胆管を胆管鏡で探り.直視下でメッシュバスケットを用いて結石を回収する方法.（4）腹腔鏡.胆管鏡.十二指腸鏡の併用による治療法です。
上記の治療法にはそれぞれ長所と短所があり，その選択は「病変を取り除き，閉塞を緩和し，結石を除去し，ドレナージをきれいにする」という治療原則に従うべきである。副腎周囲憩室（PAD）や重篤な合併症の有無，経済状態などの患者の一般的な状態。
以下のような状態は.低侵襲治療の禁忌と考えるべきである。(1) 肝内胆管結石を合併しており.結石回収のために肝臓の一部切除や肝内胆道探査が必要な場合 (2) 肝門部胆道狭窄があり肝門部胆道形成術が必要な場合。(3)下部胆道狭窄で悪性腫瘍を排除できない場合 (4)大型で埋没または鋳型の胆管結石で内視鏡による回収が困難な場合 (5)重症胆管炎の合併 (6)高齢者で他臓器疾患があり長期の手術に耐えることが困難な患者さん。
しかし.経済発展の不均衡と技術の地域差により.線維柱帯内視鏡.胆管鏡.腹腔鏡の複合技術はまだ一次病院に普及しておらず.従来の開腹手術がCBDSの主な.あるいは唯一の治療選択肢として今後長期にわたって残っていくと思われます。
2. 腹腔鏡・胆道鏡・十二指腸鏡併用手術の戦略的選択
前述したように.CBDSを併用した胆嚢結石の低侵襲治療には多くの選択肢があり.それぞれに特徴や臨床適応があり.治療法の合理的な選択が有効性を確保するために不可欠である。
2.1 LCとESTの併用
CBDSを併用した胆嚢結石の治療において.LCとESTの併用は開腹手術に比べて大きな進歩であるが.その実施により胆道感染.急性膵炎.消化管穿孔などの重篤な合併症を誘発する可能性もあるという大きな欠点もある。LCとESTの併用プロトコールは.2つの治療法の実施順序により.3つのタイプがある。EST before LC.LC before EST.LC combined with intraoperative ESTであり.それぞれ利点と欠点がある。
最もよく使われているのはLC前のEST.つまりCBDSをとるためにLC前にESTを行う方法で.EST後3日以内の早期LCは安全で実行可能であるというデータがある。この治療法の利点は.ESTが失敗しても胆嚢管.肝内・肝外胆管.結石の情報が胆管造影で得られるので.その後の治療法（LBDE.LTCBDE.open biliary tract exploration）の選択の参考になることである。この治療法のデメリットは.治療を2段階に分けて行うため.入院期間と医療費が増加することです。
また.ESTが失敗した場合.再度腹腔鏡下手術や開腹手術を行う必要があるというデメリットがあります。この方法は主に以下のような症例に適している：CBDSを伴う急性胆嚢炎で.まず緊急にLCを行い.状態が安定してからCBDSに対してESTを行う場合.小さな胆嚢結石とCBDSで.LC後にEBDSが腸管に排出される可能性が高く.LC後に自力で排出できない患者に対して待機的に行うEST。
この方法の利点は.一度の治療で胆嚢結石とCBDSの両方を解決できるため.入院期間の短縮と医療費の節約が可能であり.また.非全身麻酔でESTを行う際の苦痛がないことである。欠点は.高い器具を必要とし技術的に難しく.操作も複雑で.一般病棟では実施することが困難であることである。
2.2 LC と LCBDE の複合的な適用
LC と LCBDE を併用する利点は.胆嚢結石と総胆管結石を一度に完了でき.入院期間が短縮できること.Oddi 括約筋の完全性が保たれ.Oddi 括約筋剥離による長期合併症を回避できることである。一方，デメリットとしては，総胆管切開により胆管が破壊され，胆管結石の再発や胆管狭窄の原因となること，T字管留置による合併症の可能性があることである。腹腔鏡下一段縫合法による総胆管造影はT字管ドレナージの苦痛をなくすことができるが，適応（総胆管径0.8cm以上，下部胆管開放，胆管炎症が軽度，胆管結石除去）と顕微鏡下縫合法の熟練度が高く，胆管狭窄や胆汁漏を起こしやすい。術後胆汁漏が生じた場合.緊急に経鼻胆道ドレナージを行うことで.胆汁漏を効果的に治療し.腹膜炎や二次手術の回避が可能である。一期的胆道縫合術後の胆汁漏の発生を回避するために，外科医は胆道ステントの設置，ピッグテールドレーン，胆道縫合前の経皮経肝胆道穿刺ドレナージなど多くの有用な試みを行っているが，いずれも参考に値するので，当院の技術状況に合わせて適宜使用する。
2.3 LC と LTCBDE の併用について
LCとLTCBDEの併用の利点は，総胆管を切開せず，Oddi括約筋の完全性を破壊しないこと，胆管探査後に通常の方法で嚢胞管を閉鎖するため，LC単独より低侵襲であることである。
LCとLTCBDEの併用は効果が高く.完璧ですらあり.条件が許せばCBDSと組み合わせた胆嚢結石の治療法として選択されるべきものである。しかし.膀胱管の径.胆管に収束する位置や収束角度.膀胱管内のspiral flap.結石の位置などの影響や腹腔鏡手術の難しさから.膀胱管路を経由した肝外肝管採取の割合も腹腔鏡下胆道探査.T-tube drainageや一期縫合に比べはるかに少ないのが現実である。近年.腹腔鏡手術の経験の蓄積と胆道鏡関連器具のグレードアップにより.経膀胱管手術の成功率は徐々に向上しています。
2.4 3スコープ併用治療計画
3スコープ併用療法には.十二指腸鏡と腹腔鏡の併用.胆道鏡と腹腔鏡の併用.術中胆道鏡と十二指腸鏡の併用という2つの方法がある。
腹腔鏡と胆道鏡を併用した十二指腸内視鏡は.まず十二指腸内視鏡で経鼻胆道ドレナージチューブを留置し.胆道感染をコントロールした後にLCBDEと併用する方法が採用されています。このプロトコルは胆道性膵炎.重症胆管炎.Mirizzi症候群の患者に適している。このレジメンの利点は，経鼻胆道ドレナージチューブが効果的に胆汁を排出できること，術前に胆道感染をコントロールできること，術後に胆汁漏を予防できること，再内視鏡を必要とせず術後5～7日で直接経鼻胆道チューブを抜去できることである。
腹腔鏡下術中胆道鏡・十二指腸鏡併用治療計画の利点は.以下の通りです。(1) LCとLCBDEを併用した後.術中十二指腸鏡下に経鼻胆道ドレナージチューブを留置し.一段階の胆道縫合で治療を完了し.患者の苦痛と段階的治療のリスクを排除することができます。(2)術中胆道鏡と十二指腸鏡は.下部胆管内の埋没結石や複合十二指腸乳頭狭窄など.胆道鏡や十二指腸鏡だけでは困難な複雑なCBDSを協力して解決することが可能です。(3)術中胆管鏡ガイド下で十二指腸内視鏡を行うことで.十二指腸内視鏡の難易度と合併症発生率を下げることができる。膵管へのカテーテルの誤挿入による膵炎や逆行性胆管膵管造影の回避.乳頭部へのカニュレーションが困難な場合.胆管鏡から生検鉗子や結石用メッシュを十二指腸内に送り.ゼブラガイド線を胆管に引き.ガイド線で経胆道管に入れ.不要なESTの回避が可能です。複合十二指腸乳頭狭窄でESTが必要な場合.胆道鏡で留置したガイドワイヤーや生検鉗子による誘導とサポートがあり.胆道鏡で乳頭を外部に露出するため.乳頭の変動があってもESTはより正確で.膵炎.出血.穿孔などの合併症のリスクを軽減することが可能です。
トリプルスコープ併用法は，胆嚢結石を合併したCBDSの適応を広げることは間違いないが，外科医と内視鏡医の相互協力，高い機器構成要件，技術的困難，複雑な手術を必要とし，現在は相当規模の病院でなければ実施できない。
3.単純性胆嚢結石症の治療
胆嚢結石を伴わない CBDS も LC 後の CBDS も一次 CBDS であり，EST 切開術が望ましいと考えられる。胆嚢結石を伴わないCBDSもLC後のCBDSもESTで治療し.胆嚢結石を伴わない術後CBDS群のCBDS再発率はLC後の術後CBDS群に比べ有意に低く.その理由は胆嚢の機能が保たれているためと思われる胆汁排出により胆管の洗浄とCBDS再発防止の役割を果たす。したがって，胆嚢結石を合併しないCBDSに対しては，胆嚢摘出術と術中胆道鏡下結石破砕術の併用は推奨されない。
下部胆道狭窄を伴う再発性CBDSに対しては，腹腔鏡下胆道腸管吻合術や腹腔鏡下胆道十二指腸吻合術が内外の学者によって報告されており，肝外胆管結石の低侵襲治療に新しいアイデアを提供しているが，この術式は広く行われているとは言えない．その理由は.まず.手術のリスクが高いこと.腹腔鏡手術の技術的要求が高いこと.手術器具が高価であることなどがあげられる。さらに重要なことは.腹腔鏡下胆道腸管吻合術は下部胆管狭窄を伴う肝外胆管結石にのみ適しており.肝内胆管結石.肝内胆管狭窄.急性胆管炎.急性膵炎の組み合わせはやはり腹腔鏡下胆道腸管吻合術の禁忌であることである[25]。
4, CBDS を併用する JPD の診断と治療に注意すること
JPD は胆膵合流部の解剖学的構造と密接に関係しており.しばしば十二指腸乳頭の変形.胆膵管の圧迫.開口部の狭窄を引き起こし.多くの胆膵疾患の重要な原因となっています。文献によると.胆道疾患と膵臓疾患を合併したJPDの発生率はそれぞれ44.0％と20.6％と高く.その中で最も多いのはCBDSである[29,30]と報告されている。現在.CBDSの比較的insidiousで根深い病因に対する認識不足から.臨床医はCBDSだけ診てJPDを診ない.あるいはCBDSだけ診てJPDを無視し.結果としてCBDSの治療を繰り返している。
2006年1月から2011年6月までに当院に入院した胆膵系疾患を合併したPAD患者164例の臨床データをレトロスペクティブに解析したところ，胆膵系疾患初発のPAD確定例は41例，見逃し123例で75％，第2発の見逃し率は35％（43/123），第3発での見逃し率は21％（43/123）であった．また.過小診断の割合は21％（9/43）.過小診断患者の4回目の発作では0％（0/9）であった。このことは，CBDSを合併したJPDの過小診断や誤診の問題がより一般的であり，臨床医が真剣に考慮すべきことを示している。
CBDS合併JPDの治療には統一された基準がなく，主に内視鏡的治療と外科的治療が行われている。結石の除去に成功しても原疾患を根絶することはできず.十二指腸乳頭括約筋の損傷により腸液が胆管に逆流し.胆道の微小環境が破壊されて二次感染を繰り返し.結石の再発につながる。JPDに対する外科的治療の有効性はより確実であり.具体的な術式としては憩室切除術.憩室切開術.憩室造設術などが挙げられる。憩室切除術は最も理想的な方法であるはずですが.胆管や膵臓と密接な関係にあるため手術が難しく.合併症も多い。憩室切除術も解剖学的関係から制限が多い。比較的に憩室切除術は単純で行いやすいため.胆道・胃腸の分流手術.例えば.胆道空腸吻合.ルークス-エン-Y吻合.バイII胃・胃腸管切開など最も広く使用されています。
結論として，腹腔鏡および内視鏡技術の発展により，ほとんどの CBDS は低侵襲手術で治療する ことができるようになった。しかし，中国の一次病院では内視鏡と腹腔鏡の併用術はまだ普及していないため，CBDS の治療方針を変えるには時間がかかると思われます。