（i）根治的膀胱切除術 骨盤リンパ節郭清を同時に行う根治的膀胱切除術は筋層浸潤性膀胱癌の標準治療で.浸潤性膀胱癌患者の生存率を高め.局所再発と遠隔転移を避けるために有効な治療法である。この治療法は.腫瘍の病理型.病期.悪性度.腫瘍発生部位.隣接臓器への浸潤の有無などに応じて.患者さんの全身状態と合わせて選択する必要があります。文献によると.浸潤性膀胱癌の患者さんでは骨盤内リンパ節転移の可能性が30％～40％と報告されています。リンパ節郭清の範囲は.腫瘍の範囲.病理学的タイプ.浸潤の深さ.患者の状態によって決定されるべきです。根治的膀胱切除術の適応：根治的膀胱切除術の基本的な手術適応はT2-T.N0-x.M0の浸潤性膀胱癌.その他の適応はハイリスク非筋層浸潤性膀胱癌T1G3腫瘍.BCG治療無効のTis.再発非筋層浸潤性膀胱癌.保存治療ではコントロールできない広範囲乳頭病巣などです。膀胱の温存 非外科的治療が無効なもの.手術後に腫瘍が再発したもの.非尿上皮性膀胱癌など
上記の手術適応は単独でも併用でも可能です。しかし.重篤な合併症（心臓.肺.肝臓.脳.腎臓など）があり.根治的膀胱摘出術に耐えられない方は除外すべきです。
2.根治的膀胱摘出術に関する事項：根治的膀胱摘出術の範囲は膀胱と周辺脂肪組織.尿管遠位.骨盤リンパ節郭清で.男性は前立腺と精嚢.女性は子宮.付属器と前膣壁が含まれるのが望ましいとされています。腫瘍が男性の場合は前立腺の尿道.女性の場合は膀胱頸部に及ぶ場合は.尿道全摘術を検討する必要があります。中国では.腫瘍が前立腺.膀胱頸部.三角部.多発性腫瘍やin situ癌に及ぶ場合は.尿道全摘術を行うべきと考える学者もいます。また.遠位尿道切断端を迅速病理検査に送り.腫瘍浸潤の有無を明らかにして.尿道切除術を同時に行うべきかどうかを判断することも報告されています。性機能が正常な若年男性患者の場合.術中に末梢神経血管を保護することで半数以上の患者の性機能を防止できるが.術後に腫瘍の再発やPSAの変化について綿密なフォローアップが必要であり.長期間の患者の退行をさらに確認する必要がある。
現在の根治的膀胱切除術のアプローチは.開放手術と腹腔鏡手術に分けることができる。腹腔鏡手術は開腹手術に比べ.出血量が少なく.術後疼痛が少なく.回復が早いという特徴がありますが.手術時間は開腹手術に比べ有意に優れているわけではなく.腹腔鏡手術には高い術者スキルが要求されます。最近では.ロボット支援腹腔鏡下根治的膀胱切除術により.より精密で迅速な手術が可能となり.出血も少なくなりました。
リンパ節郭清は治療だけでなく.予後判定のための重要な情報となります。現在.リンパ節郭清には大きく分けて.局所リンパ節郭清.従来型リンパ節郭清.拡大リンパ節郭清の3種類がある。局所リンパ節郭清は.卵円孔のリンパ節と脂肪組織のみを切除します。拡張リンパ節郭清は.大動脈分岐部および総腸骨血管（近位）.大腿骨頚部神経（外側）.脳脊髄静脈およびクロッケリンパ節（遠位）.内腸骨血管（後方）.卵円孔.両側の前坐骨リンパ節および前仙骨リンパ節を含み.下腸間膜動脈レベルまで剥離が到達するもの。従来のリンパ節郭清 あとは拡大リンパ節郭清と同じです。拡大リンパ節郭清は有益であり.術後の5年生存率を向上させる可能性が示唆されているが.この方法にはまだ議論の余地がある。術中の切除リンパ節に対する陽性リンパ節の割合（リンパ節密度）は.リンパ節陽性のリスクの高い患者さんの重要な予後指標の一つと考えられます。
3.根治的膀胱摘出術の生存率。手術手技や経過観察方法の改善により.浸潤性膀胱癌患者の生存率はかなり向上している[24]。根治的膀胱摘出術の周術期死亡率は1,8 9/6～2,5% で.主な死因は心血管系合併症.敗血症.肺塞栓症.肝不全.出血などである。患者全体の5年生存率は54,5％～68％.10年生存率は66％である。リンパ節転移が陰性の場合.5年生存率と10年生存率は.T2期で89％と78％.T3a期で87％と76％.T3b期で62％と61％.T4期で50％と45％であった。一方.リンパ節転移陽性の患者の5年および10年生存率は.それぞれ35%および34%に過ぎなかった。
(ii) 膀胱温存手術 浸潤性膀胱癌で.身体的に根治的膀胱切除術に耐えられない患者や根治的膀胱切除術を希望しない患者は.膀胱温存手術を検討することができる。膀胱温存手術を受ける患者は慎重に選択する必要があり.腫瘍の性質や浸潤の深さを評価し.正しい膀胱温存手術を選択し.術後の放射線療法や化学療法を補完し.術後の経過観察を綿密に行う必要がある。
浸潤性膀胱癌に対する膀胱温存手術には経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）と部分膀胱摘出術の2種類がある。膀胱温存の侵襲性膀胱癌患者の多くは.経尿道的に腫瘍を切除することが可能である。しかし，膀胱憩室内，尿管開口部周辺，経尿道的手術の盲点領域に腫瘍が存在する患者，重度の尿道狭窄を有する患者，切断体位に耐えられない患者など，一部の患者では膀胱部分切除術を検討する必要がある。最近では.ステージT2の患者さんに対して.初回TUR-BT後4～6週間以内にTUR-BTを繰り返し.化学療法や放射線療法を併用することで.膀胱を温存できることが示唆されています。
膀胱温存手術を受けた侵襲性膀胱癌患者の5年生存率は58.5～69%.ステージT2での3年生存率は61.2%.ステージT3での3年生存率は49.1%と言われています。
推奨されるのは.以下の通りです。1. 膀胱の筋層浸潤性尿路上皮癌には根治的膀胱切除術が望ましく.同時にリンパ節郭清を行う。
2.尿道切除術を行うかどうかは標本マージンに応じて判断できる。
3.特殊例に対する膀胱保存手術は慎重に選択し.放射線治療や化学療法と合わせて.緊密にフォローアップすることが必要である。