[概要】 目的：貫通型心臓損傷の早期診断と救命処置の原則を探る。 方法：1995年から2010年に当院に入院した心臓貫通損傷29例の臨床データをレトロスペクティブに解析するため.男性22例.女性7例を対象とした。 年齢は17歳から50歳までで.平均は31歳でした。 結果：全群で1名が死亡し.残りは蘇生に成功した。 結論：受傷から手術までの時間をできるだけ短縮するために.病院前の救急・搬送に注意する。 心臓外傷の診断はできるだけ早く確立し.蘇生の成功率を高めるために直ちに手術を行う必要があります。 心臓貫通損傷は.胸部外傷の中でも急性かつ重篤な状態で.心膜タンポナーデや出血性ショックを引き起こし.死亡率も高くなります。 術前の迅速な準備.正しい手術方法.術中の管理.効果的な心肺蘇生.複合損傷の見逃しの回避は治療成績の向上につながる。 1995年から2010年にかけて，当院で治療した貫通型心臓損傷の症例は29例であった． 1 臨床データ 1.1 一般情報 このグループでは.男性22例.女性7例であった。 年齢は17歳から50歳までで.平均は31歳でした。 傷害の原因：鋭利な刃物による傷害25例.ワイヤー切断による傷害2例.転倒による心臓破裂2例.左前胸壁の傷害11例.左胸壁5例.扁平下および右胸壁9例。 受傷から診察までの時間は30分～4時間，受傷から手術までの時間は1～6時間であり，心臓超音波検査で有意な心嚢液貯留を認めたものが22例，胸部X線検査で有意な心陰影拡大を認めたものが8例，胸部CTで心嚢液貯留を認めたものが6例であった． 1.2 臨床症状 貫通型心筋梗塞の主な症状は.心タンポナーデと出血性ショックであった。 全例に胸痛，胸部圧迫感，息切れ，いらいら，顔面蒼白，血圧低下を認め，意識清明6例，錯乱4例，無関心5例であった． 1.3 術中観察 本グループの全例で開胸後に心嚢血の貯留が確認され.貯留量は100～600mlの範囲で.心臓損傷部位は右心室16例.左心室2例.右心房11例であることが確認された。 合併気胸10例.肝臓裂傷2例.肺裂傷7例であった。 1.4 治療 救急外来到着後直ちに全例に酸素吸入を行い，輸液・輸血を速やかに確立し，7例は救急外来で閉鎖胸腔ドレナージを行い，心臓破裂の修復成功後に震えの有無を慎重に表面探査し，心内複合損傷の有無の分析に注意し，必要に応じて体外循環下に修復を行った． 2 結果 このグループの死亡例1件は.高校生がナイフで刺され.呼吸・心停止状態で救急搬送され.胸骨圧迫と電気除細動の後.死亡したものです。 残りの28人は蘇生に成功した。 ワイヤー崩壊損傷の患者は，胸部X線写真と心臓超音波検査により，右心房へのワイヤー崩壊が確認され，ルーチンの体外循環確立後に右心房の切開によりワイヤーの位置を確認することに成功した． 治癒した患者は全員.重篤な合併症を起こすことなく退院した。 通常の肉体労働に参加できるようになった。 3 考察 貫通型心筋梗塞は重症で動きが速く.あらゆる場面で心停止の危険性があり.治療が困難である。 貫通型心臓損傷の病院前死亡率は62％～84％と高く.入院前に死亡する患者が大半であり.病院に到着するまでに生き残った患者の大半は心タンポナーデや低血圧性ショックなどの徴候や症状を示すと言われています。 入院時の迅速かつ正確な診断と外科的治療が治療の成功の鍵です。 Arikanらは.心臓投影内の創傷の早期提示は.局所麻酔下の手術室で創傷の探索を行うべきであると提言している。 手術室での局所麻酔による拡張。 外傷の既往があり.明らかな臨床症状を示す患者さんでは.診断が容易である。 貫通型心筋梗塞の臨床症状には.心膜タンポナーデやショックが含まれることがあります。 心膜タンポナーデは.心膜に血液が貯まることによる心膜内の圧力上昇が主な原因で.低血圧.頸静脈刺激.鈍い心音というBeckの3徴候であらわれます。 典型的なBeckの3徴候は.患者の35-45％にしか見られない。 複合損傷の患者に.損傷の程度と一致しない重度の低血圧がある場合.心破裂の可能性を考慮する必要がある。 ショックは主に出血によるもので.臨床的には動悸.息切れ.血圧低下.心拍数の上昇などを伴うことがあります。 Rozyckiらは.心臓超音波は心臓圧迫.心膜内血腫.血気胸.心臓の大血管損傷などを迅速.正確かつ特異的に検出できると報告している。 しかし.重症の心臓外傷患者においては.確定診断のために多くの検査を行い.蘇生を遅らせることは決してあってはならないことである。 不顕性型は循環障害の臨床症状を欠き.蘇生が遅れやすく.死に至ることもある。 胸壁の傷が唯一の診断の手がかりとなり.心臓圧迫型は圧迫を取り除くために緊急開胸が必要なことが多く.出血性ショック型は急速な血液量の補充を確保しながら緊急開胸が必要である。 貫通型心臓圧迫や出血性ショックの患者さんは.死亡が多い状態であれば積極的に蘇生を行うべきで.安易に諦めてはいけないということがわかりました。 診断がはっきりすれば.心膜の圧迫を解除し.心破を縫合するために断固とした開心術を行う必要があります。 手術の切開は.胸の傷や心臓の傷の推定部位によって異なり.できるだけ早くアプローチして心破を十分に露出させる方がよく.一般的には胸への第4.第5肋間切開の左右を選び.状態が重いと推定されたり心破が露出しにくい場合は胸骨中央切開を選択することになります。 心膜の切開が不完全になり.心臓の再出血が制御できなくなることを避けるため.元の傷口をできるだけ避け.できればその近辺で心膜を静かに切開する必要があります。 心膜を切断する際には.横隔神経を傷つけないようにする。 心膜切開中に心停止を起こした場合は.直ちに心臓圧迫などの蘇生処置を行う。 心臓の傷を修復する場合.まず傷口を指で押して止血し.傷が小さい場合はスペーサー付きの非外傷糸で直接閉じます。 直接縫合が困難な場合は.心臓パッチを追加することもあります。 冠動脈付近の破断では.冠動脈の損傷をできるだけ避ける必要があり.冠動脈の深部で微妙なマットレス縫合によって修復を止めることもあります。 冠動脈の複合損傷の場合.小枝は直接結紮して止血できるが.幹部の大出血は体外循環下で冠動脈バイパスや裂孔修復が必要である。 心臓破裂の修復に成功した後は.心臓表面の震えを注意深く調べ.心室中隔破裂や心臓弁損傷などの心臓内複合損傷の分析に注意し.必要に応じて体外循環下で修復を行う。 より大きな破裂した心室中隔欠損症では.左心不全を呈している場合は体外循環下で修復する必要があります。 破裂した中隔欠損が小さい場合や.重症心不全でない場合は.当面は修復せずに放置し.2～3ヶ月後の後日.小さな中隔欠損の自己閉鎖の可能性を考慮して修復することができます。 破裂した心臓の損傷は.様々な程度の心筋の挫滅を伴うことが多く.術中・術後に不整脈や心不全を呈することが多い。 そのためには.酸塩基と電解質のバランスを維持し.心臓.肺.肝臓.腎臓.脳の機能を保護するために.綿密なモニタリングが必要です。