目的】乳房再建における肥大広背筋フラップ単独の使用について述べる。方法：広背筋周囲の脂肪組織を5つのゾーンに分け，背中に半月状の皮膚切開をデザインし，乳房インプラントを使用せずに広背筋とその周囲の脂肪組織を切除し，即時または後期の乳房再建を行った．結果：本法による乳房再建は35例であり.再建された乳房は良好な状態であった。結論：拡大広背筋フラップによる乳房再建は，安全で効果的であり，再建された乳房の形も良いことから，乳房再建の重要な進歩である． 広背筋フラップ乳房再建術 女性の乳房には授乳機能と美容機能があり.乳がんの患者様から乳房を切除することは.患者様の心身に深刻な影響を与える可能性があります。 乳房再建には.大きく分けて自家組織移植と人工乳房の適用があり.近年は自家組織移植が注目されています[1]。 下腹部の腹直筋横断フラップ（TRAM）は.さまざまなタイプの乳房喪失後の再建の要件を満たすことができ.良い治療法ですが.TRAM手術は侵襲が大きく.回復に時間がかかり.適切に対処しないと重大な合併症を起こしやすいという欠点があります。 従来の広背筋フラップは.周囲の脂肪組織を運ばず.組織量も少なく.健側の乳房と対称にするためには.乳房再建用のインプラントを併用する必要がありました。 異物である乳房インプラントは.インプラントの漏れや破裂.包皮の拘縮などの合併症があり.大きな悩みの一つとなっています。 そこで.Bohme, Song Juyao [2] とHokin [3] は.人工乳房を使用しない広背筋フラップ単独での乳房再建を提案しました。 最近.乳房再建に拡張広背筋フラップを適用するようになり.以下のように良好な結果を得ています。 1.手術方法 （1）術前検査とフラップデザイン 通常の検査と全身の再発腫瘍の検査に加えて.健常側乳房とドナー部の状態に注目する。 (1)背面にティッシュを用意。 人差し指と親指を広背筋の前縁に置き.皮膚をつまみ上げ.脇に利用できる脂肪の厚みを推定します。 腸骨稜の上の脂肪の厚さと範囲に注意してください。 薄い背中は小さいバストの再建にしか使えませんし.中くらいの大きさのバストの再建には中肉中背.大きいバストの再建には脂肪の多い背中が使われることがあります。 (2) 広背筋の機能を検査する。 広背筋の機能が良いということは.胸部背面の血管神経が無傷で.ダメージを受けていないことを意味します。 胸部分離腔の範囲と背側筋脂肪フラップの切断範囲を示すために.患者を立位または座位で描画する（図1）。 フラップは部分的に三日月型で頭側にカーブし.三日月型の内側は背中央線から3cm.外側は広背筋の前縁まで.フラップ幅は7cm以上とし.直接引き寄せて縫合できるようにします。 広すぎるフラップは.脂肪組織の量を限られた範囲でしか増やせず.かえってドナー部分に深刻な合併症を引き起こす可能性があります。 (2) 手術方法 患者を患側が上になるように側臥位とし.乳房切除と腋窩リンパ節郭清を行うため.即時再建者を側臥位とする。 ドナー部にはエピネフリンで希釈した局所麻酔薬を皮下浸透させ.止血と皮下剥離を促進させる。 皮膚を切除した後.厚さ0.5cmの皮下脂肪を残し.筋肉と脂肪のフラップを切除した範囲内で昇華剥離し.残った脂肪は筋肉の表面に保持されます。 サブカットの際には.皮下血管網を保護し.ドナー部の皮膚の部分的な壊死を防ぐために.一定の厚さの皮下脂肪を維持する必要があります。 広背筋周囲の脂肪フラップを切除した後.フラップを腋窩に向けて筋下に剥離する。 胸背動脈前鋸筋枝に到達すると.その周囲の血管を遊離して.胸背血管を越えて前鋸筋の血管先端を形成し.フラップの移送を容易にし.手技の安全性を高めることができます。 肩甲骨下部の胸背部血管先端を保護するため.広背筋の停止部を完全に切断する。 フラップがフリーになった後.皮下トンネルを経由して前胸部へ移動し.仮固定します。 ドナー部は丁寧に止血し.陰圧ドレナージチューブを入れ.ストレッチして縫合します。 患者さんの体を半座位で調整し.フラップ整形を行います。 フラップを折り畳み.フラップの下に脂肪フラップを入れ.健側と対称になるように調整し.余分な表皮を取り除き.ドレナージチューブを入れ.皮膚切開部を縫合します。 皮下乳房切除術ではフラップの表皮をすべて切除し，皮膚温存根治的乳癌では，乳頭・乳輪部に相当するフラップの皮膚のみを温存し，根治術後は必要に応じて余分な表皮を切除すること。 再建乳房のボリュームは健側よりやや大きめにし.将来的に神経が萎縮して損なわれないよう.手術中は胸部背側神経を保護する必要があります。 先端を圧迫しないように創傷被覆材を貼る必要があります。 術後管理 術後.患側は肩や臀部に柔らかい枕を敷き.健側は圧迫による背側ドナーフラップの壊死を防ぐため.麻酔からの回復後は横向きになるよう促す必要があります。 術後2日目には.体位を半座位に変更し.床への移動を開始した。 胸と背中に圧迫包帯を巻き.術後5～6日目に胸と腋のドレーンを抜きます。 背中からの排液は.術後3日間は100～200ml程度と多く.その後徐々に減少し.7～10日程度で排出されますが.個人差があり.2週間程度の装着が必要です。 術後.上肢を動かすと再建した乳房の収縮を感じますが.時間の経過とともに徐々に軽減し.消失します。 肩の機能訓練は術後1ヶ月から開始し.日常業務や上肢の懸垂.水泳など適度な運動への参加を促します。 乳頭乳輪再建のための局所フラップの適用と刺青は術後3ヶ月.特殊な症例では希望により術後2週間まで前倒し可能です。 2.臨床データ 乳房再建に拡大広背筋フラップを用いたのは35例で，平均年齢は40.6歳（23～56歳），片側巨大乳房線維腫が1例，残り34例は乳癌患者であり，35例中4例は後期再建ですべて修正根治術後，31例は即時乳房再建で，修正根治術後3例，皮膚温存修正根治術後7例，乳輪温存修正後21例などだった． 根治手術後の21例。 背側ドナー部の部分乾燥壊死（図2）はドレッシング交換で治癒し，乳癌の皮膚温存を伴う即時再建手術では乳房皮膚切断端の部分壊死が1例あった。 乳輪温存を伴う即時再建手術では21例中14例に乳輪表皮の部分壊死とかさぶた形成があり，剥離すると治癒し，一部の乳輪は短縮や部分色素脱落がみられた（図8）。 この群では.背部の排液が十分で.血腫や血清腫の形成はなかった。 術後3カ月で再建乳房はやや縮小し.最長26カ月間経過観察され.23歳の1人は柔らかい再建乳房の質感が得られている。 初期の3例では.腋窩の先端にわずかな増大変形が見られた。 3.症例報告 症例1：23歳.左胸に大きな腫瘍があり.術前に「左胸の葉状嚢胞性肉腫」と診断され.皮下単純乳房切除術と拡大広背筋フラップによる即時再建術が行われた患者。 再建された乳房は整容性に優れ.健側よりも柔らかく.背側ドナー部の陥没もなく.瘢痕の成長も顕著でなく.腋窩先端のバルジ変形も軽微であった。 症例2：56歳.右乳癌の修正根治術から2年後.左乳房が小さく.健常乳房の手術を拒否されました。 広背筋フラップによる乳房再建を選択的に行い，術後2週目に局所フラップ乳頭乳輪再建術を施行した． 再建された乳房は形もよく.健側よりやや大きめで.患者さんも満足していました（図4）。 症例3：46歳.右側乳癌（I期）.皮膚温存修正根治的乳房切除術後.拡大広背筋フラップで即時乳房再建.術後化学療法を施行。 再建された乳房は形もよく.患者さんも満足していました（図5）。 症例4：23歳.右乳房の非浸潤性乳管癌.腋窩切開による乳頭乳輪と皮膚の温存を伴う修正根治治療後.拡大広背筋フラップによる即時乳房再建。 再建された乳房は形もよく.患者さんも満足していました（図6）。 考察 乳房再建法には.乳房インプラントや自家組織移植などの長所と短所があり.状況に応じて適用することが望ましいとされています。 最近の研究では.乳房インプラントは全身的な安全性が証明されており.自己免疫疾患を引き起こしたり.乳がんの発生率を高めたりすることはありませんが.感染.包皮の拘縮.インプラントの破裂.インプラントの寿命などの局所合併症を引き起こす可能性があることが示されています[2]。 自家組織移植による乳房再建では.TRAMフラップや広背筋フラップがよく用いられますが.侵襲性が高く.ドナー部に瘢痕が残ります。 従来の広背筋フラップによる再建手術では組織量が不足し.人工乳房を併用する必要があり.両者のデメリットがありました。 そのため.補綴物の再建を行わずに広背筋フラップのみを使用することが.現在検討されている方向性の一つである。 乳房再建に拡張広背筋フラップを使用することは古くから行われており.1981年に宋汝窯が当時の人工乳房の不足という制約から意識的に乳房再建のための組織を多く取り[3].中国で最も早い拡張広背筋フラップの実験者となった。 その後.多くの著者が広背筋フラップ単独での乳房再建への適用経験を報告しているが[3-7].広背筋周囲の脂肪組織への血液供給に関する系統だった研究はなく.拡大広背筋フラップの概念も深く検討されていない。 McCrawとPapp[5-6]は.乳房プロテーゼを使用しない乳房再建のために.周囲に拡張したもみじ形の広背筋フラップ（fleurdelis flap）を適用しました。 従来の広背筋フラップをベースに.フラップの周囲をそれぞれ翼状に伸ばし.一部の皮膚組織を乗せ.ドナー部を直接縫合する方法です。 表皮から翼状片を切除し.折りたたんで形を整え.再建した乳房のボリュームをアップさせますが.背部への傷跡が大きくなるというデメリットがあります。 この方法は.フラップの皮膚面積とその皮下脂肪を増やし.周囲の脂肪組織を運ばず.健常側の小・中型バストの患者さんに適しています。 Delay [7]は広背筋周辺の利用可能な脂肪組織を5つのゾーンに分け.広背筋フラップの拡張の基礎を築いた。ゾーンIはフラップと広背筋の間の組織（皮弁の下の脂肪ゾーン）に位置する。 Zone IIは.フラップの皮膚部分が取り除かれたLD表面の脂肪ゾーンです。 Iゾーンと同様に.筋皮質と筋脂肪の穿通血管から供給されている。 このゾーンの面積は大きく.利用可能な脂肪組織は薄く見え.蓄積された組織の量も相当なものである。 広背筋の片側の面積を450cm.筋肉表面の脂肪を0.5cmと仮定すると.脂肪の総量は最大225mlとなる。ゾーンIIIは肩甲骨脂肪帯である。 広背筋の上内側縁にあり，筋皮弁の続きに使用され，折りたたんで筋皮弁のボリュームを増やすことができる。 この部分には.広背筋の内側上縁に沿って頭側に走り.広背筋に由来する小さな穿通血管が通っている。 広背筋の外側境界から3-4cm前方に位置し.広背筋から小さな穿通血管が供給されています。 腸骨稜の上にあり.ラブハンドルとも呼ばれ.広背筋の下縁の続きで.広背筋の筋脂肪血管が栄養源となっています。 この部分はフラップの最遠位部に位置し.広背筋が腱膜部分に移行するため.この部分の血液供給が最も脆弱になります（図7）。 広背筋表面のフラップ部分には横型と縦型のデザインがあり.横型は術後の傷跡がブラジャーでマスキングでき.傷跡が比較的隠れる.縦型はV字部分の脂肪組織の切除が容易である.などの特徴があります。 そのため.小型から中型の乳房には横型のフラップが.大型の乳房には手術操作を容易にするために斜めの縦型が望ましいとされています。 広背筋フラップの主な合併症は.ドナー部での血腫と漿液腫です。 術中の丁寧な止血と陰圧ドレーンの設置が予防の鍵であり.術後のドレナージ量は多く.通常7日以上ドレーンを留置している。 血清腫発症後は.複数回の穿刺吸引やドレナージチューブの位置変更などが必要になることが多い。 従来の広背筋フラップによる乳房再建と人工乳房を併用した場合に比べ.人工乳房に伴う合併症が軽減されます。 しかし.ドナー領域の分離が広いため.ドナー血腫血清腫やドナーの一部が壊死する可能性が比較的高くなります。 広背筋フラップ乳房再建術後の再建乳房の容積は筋萎縮により減少するため.術中に再建乳房が健側より大きくなるように過矯正を行う必要がある。 術後の広背筋の脱神経性萎縮を防ぐため.胸背神経をフラップ内に取り込む必要があります。 広背筋フラップは.移植時に血管先端を保護し.移植時の先端への負担で血液供給が損なわれないようにするため.ストップの大部分を切断して腱の一部を温存する方法と.広背筋のストップをすべて切断する方法の2つがあります。 2例では術後に再建乳房筋が自然に収縮し（図8），皮下小切開で筋組織を切断して消失したが，その後，筋止めをすべて切断し，血管組織を十分に遊離して広背筋の筋止めをすべて切断しても，フラップへの血液供給の妨げにならないことが実践経験により証明された． 巨大線維腫の患者に対して拡張広背筋フラップを用いた乳房再建を行った1例では.広背筋フラップから皮膚をすべて切除して組織欠損部を埋め.術後の経過観察では.触診では柔らかく.多少の靭性はないものの.形のよい再建乳房を得ることができました（症例報告1）。 この患者さんは若い女性で.健常側の乳腺が発達しており.再建された乳房には少量の皮膚組織が担われていると考えられました。 したがって.乳房再建への拡大広背筋フラップの適用は.ドナー部を直接縫合し.できるだけ皮膚量を増やし.表皮を切除して乳房の前面を埋め.乳房の質感を高めることを基本とします。 拡大広背筋フラップは.広背筋の周りに脂肪組織を運び.組織量を増やし.乳房インプラントを併用する必要がなく.乳房再建の要件を満たしています。