現在.一般外科で低侵襲手術というと.多くの方が腹腔鏡手術を思い浮かべると思いますし.実際にこの20年ほどの間に.腹腔鏡手術は一般外科や外科界全体の技術や考え方に革命を起こしました。 しかし.「低侵襲」.「低侵襲手術」という言葉は.もっと大きく.深い命題と意味合いを持っています。
「低侵襲」は常に手術の領域.包括的な概念.あるいは哲学的な相対的概念であり.「可能な限り小さく.最小限の外傷」を求めるものであり.この場合では トラウマ」とは.生理的・身体的な傷だけでなく.精神的・心理的な傷も含まれる。 したがって.”Minimally invasive “とは.単に小さな切開のことではなく.すべての医療活動の中心にある “人間 “のことである。 組織や臓器の外傷を最小限に抑え.全身の炎症反応を最小限に抑え.瘢痕治癒を最適化することで.患者さんの内部環境の安定を保ち.最良の医療結果を得ることを目的としているのです。
「低侵襲手術（MIS）」という概念は.1983年にWickhannによって初めて紹介されましたが.1987年にフランスのMouretが世界で初めて腹腔鏡下胆嚢摘出手術を成功させてから.広く認められるようになりました。 このコンセプトは1983年にWickhannによって初めて紹介されましたが.広く受け入れられるようになったのは.1987年にMouretが世界初の腹腔鏡下胆嚢摘出術を実施してからです。
技術としての低侵襲手術は.低侵襲思考のトレンドに促され.伝統的な手術テクニックに現代のハイテクノロジーの成果を組み合わせて使用することによって形成される新しい外科技術およびテクニックです。 21世紀の手術の発展における重要なプロジェクトと重要なトピックの一つである。 従来の手術と相対するものであり.ある意味.技術的な革命である。 低侵襲手術の台頭は.従来の手術手技の顔を変えたが.手術の本質を変えたわけではないので.低侵襲手術は相対的な概念であり.低侵襲手術は広義の概念である。 低侵襲手術は相対的な概念ですが.同時に広い概念でもあります。 侵襲性が低く.従来の手術法の有効性を達成できる.あるいはそれを上回る治療法はすべて低侵襲手術の範疇に入ります。 現在の従来の手術よりも外傷が少なく.内部環境の安定性が高く.より正確な手術結果が得られ.入院期間も短く.心理的な効果も期待できます。 そのため.複数の形態の選択肢があるはずで.その発展は尽きることはないでしょう。
「低侵襲手術法」とは.直接撮影法の内視鏡（ファイバーオプティック）.乳房切除術（リジット）.間接撮影法の超音波（X線媒介.CT媒介）の4つの低侵襲手術法と.従来の手術をベースに開発・発展した低侵襲手術法（ハンドアシスト腹腔鏡法など）です。 第5の低侵襲技術であるハンドアシスト腹腔鏡技術などは.有機的に結合された現代の手術技術である。
一般外科における低侵襲技術は.進化し成熟している技術群である低侵襲外科技術の一分野である。 明確な適応症で満足のいく臨床結果を得ることができ.社会的にも良い結果を得ることが可能です。
一般外科における低侵襲技術の出現と成熟の進展は.一般外科のさらなる繁栄につながることは間違いないでしょう。 多くの学者や専門家が「低侵襲手術.遺伝子・生体工学.臓器移植が21世紀の医療発展の三大潮流となる」と予言しています。 現在.国際的にも国内的にも.病院が国際的.国内的に先進的なランクに入り.競争に参加するためには.次のことが必要である。 これは.低侵襲手術の役割と状況を示しています。
低侵襲手術は.大きな生命力と無限の活力をもって私たちに迫ってきますが.私たち現代の一般外科医は.それぞれどのようにそれに立ち向かうのでしょうか？ 理解するのか？ それをマスターするために？ 私たち現代の一般外科医は.どのようにそれに向き合い.理解し.マスターし.合理的な方法でそれを適用するのでしょうか？ 低侵襲手術法」を真に実践してこそ.患者さんに最小のダメージ.最大の利益.最高のサービスをもたらすことができるのです。 これは.一般外科の治療において.技術的な概念からサービス的な概念への真の変革である。 それは.「人間中心.患者中心」という人文科学的なコンセプトの反映であり.「生体-社会-心理」という新しい医療モデルの実現なのです。
何世紀もの間.外科医はライトガイドシステムの限界により.人体内部の解剖学的・病理学的構造を見ることができませんでした。 この天才は医学界の注目を集めることはなく.リヒトライター博士の早すぎる死によって.この技術は行き詰まりを見せることになった。 パリのデゾルモー博士がパラフィンランプと拡大鏡を使って術野を見るようになったのは.1853年になってからである。 1897年.エジソンによって電灯が人類に導入され.NitzeとLeiterが発明した硬性内視鏡（水循環冷却装置を別に設計したもの）にも良い内蔵光源が提供されました。
当初.硬性内視鏡は泌尿器科の検査にのみ使用されていましたが.やがてミクリッチとライターが硬性上部消化管内視鏡を発明し.これを通して患者の食道を安全に見ることができるようになりました。 ライトガイドシステムの小型化が進み.経口的な内視鏡の挿入が可能になり.19世紀末には上部消化管の内視鏡検査が日常化し.腹腔鏡や胸腔鏡の誕生に直接的な刺激を与えた。1901年にはロシアのオスカロビッチ博士が.正面鏡と反射鏡を使って膣後部の前庭切開による初の内視鏡的腹腔鏡検査（通称 “腹腔鏡検査”（ventroscopy）である。 同年.ドイツのケリング博士が.真に近代的な意味での腹腔鏡検査（セリオスコピー）を行った。犬の腹腔内に滅菌綿フィルターを通して空気を導入して気腹膜を確立してから膀胱鏡を挿入して探査を行い.気腹膜を確立して腹部にアクセスする技術は1902年の彼の論文に詳しく述べられている
． 腹腔鏡の誕生である。 その直後.ストックホルムのヤコベウス博士が腹水のある患者17人に同様の検査を行い.「Iaparoseopy」と正式に命名しました。 1912年までにJacobaeusは115例.Kellingは45例の腹腔鏡検査を報告し.腹腔鏡下での肝臓.腹膜結核.腫瘍の外観を記述している。 . 当時.腹腔鏡は診断技術としては治療的価値が低いと思われたため.一般外科医の興味を引くことはできなかったが.泌尿器科医や産婦人科医には広く利用された。 その後20年以上にわたって.腹腔鏡器具の開発にかなりの進展があり.腹腔鏡を臨床治療に使用することが可能になりました。
最初の腹腔鏡下癒着除去術は1933年にFervers博士によって行われ.電気メスの使用はCO2気腹の普及に間接的に貢献した。 1952年.Fourestierは内視鏡のビーム伝導にグラスファイバーを使用し.高輝度照明が可能になり.視界の鮮明さが向上した。
ホプキンスらは.曲げられる光ファイバーの束で画像を伝送する新しいタイプの内視鏡を発明し.顕微鏡画像をより鮮明に.明るく.色鮮やかにする新技術を開発した。 また.1957年にはアメリカの胃腸科医ヒルショビッツが安価で耐久性に優れた光ファイバー胃カメラを発明し.内視鏡や腹腔鏡の改良が加速された。 また.ドイツの産婦人科医センマは.腹腔鏡下手術の発展に重要な役割を果たした。 彼は.腹腔内圧をモニターする自動気腹器.電動ナイフ.電動スルーク.イリゲーター.内凝固器.骨盤シミュレーショントレーナーなどを発明した。 Semmは骨盤手術に腹腔鏡を使用し.有望な結果を得ました。1983年には初の腹腔鏡下虫垂切除術を行い.純粋な診断技術から治療技術への移行を示しました。 <1985年.ドイツでMuhe博士がSemmの成功を受けて初の腹腔鏡下胆嚢摘出術を実施した[4]。 残念ながら.この先駆的な仕事は1993年までドイツ外科学会で注目されることはなかった。 1987年.フランスでMouret博士によって最初の腹腔鏡下胆嚢摘出術（LC）が行われました。 これは画期的な手術であった。 その後.パリ.ボルドー.アメリカでも腹腔鏡手術の成功例が報告され.一夜にして腹腔鏡手術は世界的に受け入れられるようになりました。
一般外科における低侵襲手術の現状：
現在.腹腔鏡手術は一般外科のあらゆる場面で用いられています。 それだけではなく.従来の一般外科のほぼすべてのカテゴリーで低侵襲手術の技術が登場しています。
I. 内視鏡甲状腺手術
1986年にGagnerによって最初の内視鏡甲状腺切除術が報告され.内視鏡による頚部手術の時代が始まりました。 その後.胸壁や腋窩からのアプローチ.前頚部や鎖骨下からの小切開による内視鏡補助甲状腺切除術が登場しました。 胸壁アプローチによる内視鏡的甲状腺切除術は.頸部を切開することなく胸壁に手術用トロカーを設置するため.美容上理想的です。 この手術では.手術スペースを確保するために胸壁の皮下組織を広範囲に剥離する必要があるため.美容的な処置にとどまり.低侵襲ではないことが示唆されています。 しかし.プロスペクティブな無作為化比較試験は不足している。 内視鏡補助甲状腺切除術は.首の前面に約1.5cmの小さな切開を加え.特別に設計された小さな器具を使用して行われます。
中国で行われている低侵襲乳房手術法には.内視鏡補助による皮下乳房切除術.腋窩リンパ節郭清術.乳房切除後乳房形成術があります。
女性化乳房.副乳.乳房の良性・悪性腫瘍の治療に使用されます。
乳房のしこりに対しては.乳輪や脇の下を切開することで.審美的で「心理的に低侵襲な」効果を得ることができます。
低侵襲性回転乳房切除術は.乳房表面の小切開から「皮下トンネル」を通って回転針をしこりまで「伸ばし」.高周波カラー超音波の誘導のもと.回転針の先端の刃を病巣に密着させ.乳房内のしこりを一層ずつ切断します。 その後.しこりを細かく切断し.回転針で陰圧吸引して体外に排出します。
早期乳がんの患者様には.内視鏡補助乳房切除術の後にプロテーゼを注入し.適時乳房再建を完了することができます。
III.肝胆膵外科における低侵襲技術
(1) 肝臓外科
肝動脈塞栓術（TAE/TACE）は切除不能な巨大多発性肝細胞癌に対する治療法として選択されており.5年生存率は5～15％.TACE後に第2段階の外科切除を提案できる患者もいます。 高周波療法は.効果的で安全な高温理学療法法である。 高周波の導入は.経皮的肝穿刺ルートまたは腹腔鏡ガイダンスによって行われます。 ラジオ波治療は.重度の肝硬化を伴う小型肝細胞がんや.大血管に近い肝門部領域に位置する肝細胞がんに対して有効で.侵襲が少ない。 大きな肝細胞がんに対しては.ラジオ波とTACEを組み合わせることで.治療成績が著しく向上する。 また.肝癌に対する低侵襲治療としては.アルヘリウムナイフ凍結や高出力集束超音波が主流であり.古典的な肝切除術は今でも好ましい治療法です。腹腔鏡技術は.進行性肝癌の切除.肝膿瘍のドレナージ.寄生・非寄生性肝嚢胞のドレナージに用いられ.成功を収めています。 近年.中国では腹腔鏡下肝切除術はますます高度化し.切除範囲も限界肝切除術から通常の肝切除術へと発展している。 いくつかのセンターから大規模な症例が報告されている。 術後死亡率.合併症率.3年生存率はもはや開腹手術と大きな差はなく.入院期間も有意に短くなっています。
（2）胆道手術
腹腔鏡下胆嚢摘出術（LC）は.中国で最も広く行われ.最も成熟し.最も多くの腹腔鏡手術である。 胆管結石の管理には.内視鏡的括約筋切開による抜石術を術前.術中.術後に行うか.腹腔鏡下胆管探査を行い.その方法には経膀胱管胆道鏡による抜石術や胆管切開による抜石術があります。
Ⅳ.膵臓外科
急性膵炎の治療では.主に以下の3つの領域で内視鏡技術が用いられています。
①胆石性膵炎に対する腹腔鏡下胆嚢摘出術.逆行性胆管膵管造影.括約筋切開。
②壊死性膵炎に対しては.腹腔鏡下での探傷.壊死組織の除去.ドレナージを行っています。
③膵炎後の仮性嚢胞に対する腹腔鏡下手術。 低侵襲手術の開発により.重症膵炎に対する過去の外科的治療のほとんどを代替しています。 切除不能な膵臓腫瘍に対しては.腹腔鏡下手術により腫瘍の病期分類を行い.胆道・腸管迂回手術を行うことができる。
中国で最初の腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術は.2003年にLu Bingyuによって報告されました。 その後.この術式はいくつかのセンターで実施され.中国では20例近くが文献に報告されています。
V. 脾臓手術
脾臓手術における低侵襲技術には.門脈圧亢進症の治療のための腹腔鏡下脾臓切除術.脾臓部分切除術.膵臓周囲血管郭清と同時脾臓切除術があります。
腹腔鏡下脾臓摘出術は.主に様々な血液疾患の治療に用いられ.より一般的なものは血小板減少性紫斑病です。 手技による腹腔鏡下脾臓摘出術（HALS）は.手術の難易度を下げ.安全性を高め.手術時間を短縮し.より大きな脾臓を摘出することを可能にした。 脾臓の機能に関する最近の洞察の結果.一部の著者は外傷性脾臓破裂症例において脾臓の機能を温存するための脾臓部分切除術を模索し始めている。 表面的な脾臓の外傷に対しては.腹腔鏡による縫合やフィブリン接着剤による止血も可能である。
VI.腹腔鏡下消化管手術
(1) 腹腔鏡下胃手術
A) 腹腔鏡下消化管穿孔修復術は.LC後に早期に行われる手術である。 腹腔鏡による探傷.縫合修復.腹膜炎の緩和を促すための腹膜灌流・排液が可能です。
B）進行性胃癌に対する腹腔鏡補助下根治切除術が推進され始めています。 Yu Peiwuは進行性胃癌に対するD2根治術71例を報告し.69例が手術に成功し.2例が開腹手術に移行した。 これは.進行性胃癌に対する腹腔鏡下D2根治手術は.進行性胃癌の適切な患者に対して技術的に可能で安全であり.D2リンパ節郭清の範囲と十分な腫瘍断端が達成でき.郭清リンパ節数は開腹手術と同等であることを示しています。
C)腹腔鏡下胃郭清術や胃ろうは.病的な肥満の治療として欧米で広く行われている。
D) 胃食道逆流症の治療として.欧米では腹腔鏡下fundoplicationが広く行われています。
中国では.そのほとんどが内科的治療を受けています。 しかし.この手術が行われたという報告は少なく.2004年に天津の南海病院の秦明芳が42例の腹腔鏡下fundoplicationを行い.満足のいく結果が得られたと報告しています。
E）内腔手術とは.経皮的穿刺により腹腔鏡とその器具を胃の中で操作し.体外から胃への経路を確立する方法である。 上海東方病院の朱江煥が中国で初めてこの技術を導入し.動物実験を行った。 2004年には.上海東方病院のYin Liが.胃後壁の腫瘤を切除した症例と.胃後壁から胃膵嚢胞ドレナージを行った膵仮性嚢胞の症例という.内視鏡下内視鏡手術の2例を報告しました。 内視鏡による内視鏡手術は難しく.技術的なボトルネックもあった。
F）経口的経胃壁腹腔鏡手術は.近年検討されている新しい手術方法である。 治療用の胃カメラを口から胃に入れ.胃腔を洗浄した後.胃カメラに付属する特殊な器具で胃壁ストーマを作るというものです。 その後.胃壁切開から胃カメラを腹腔内深くに挿入し.胃カメラの治療用穴から運ばれた器具で盲腸や胆嚢摘出術を行います。 切除した標本は.口から胃カメラで摘出します。 腹壁に外科的な切開を残すことはありません。 この技術は現在.動物実験の段階にある。 臨床への導入は.器具や機器の改良と技術の熟成が必要です。
(2) 腹腔鏡下大腸手術
大腸疾患の外科的治療において.腹腔鏡下大腸手術はますます行われるようになると思われます。 腫瘍外科手術の基本原則に合致し.開腹手術と同じ結果を得ることができるというコンセンサスが高まっているのです。 腹腔鏡手術後に腫瘍が切開創に埋没する主な原因の1つは.腹腔鏡手術器具の術中汚染である。 大腸がんにおける腹腔鏡手術が腫瘍細胞の播種と移植に及ぼす影響に関する研究の結果.CO2気腹は腫瘍細胞の播種を引き起こさないことが示されました。 腹腔鏡手術が腫瘍細胞の播種や移植を増加させないという理解は.ほぼ明確である。
VII.腹部の診断と治療における腹腔鏡
テレビ腹腔鏡は腹部外傷の診断と治療において明らかな利点があります：
（1）血行動態が安定した腹部外傷のほとんどの患者を直視下で確定診断し治療することができ.不必要な開腹を避けることができる。
(2) 術前診断が明確で.帝王切開の陰性化率が低下する。
（3）術者が傷の状態を明確に把握することができ.切開や処置の選択の指針となる。 しかし.腹部外傷に対するテレビ腹腔鏡にはまだ明らかな限界がある：
①外傷後の血行動態が不安定な患者は.腹腔鏡による探索の禁忌である。
②後腹膜外傷の腹腔鏡による管理は.まだ模索する価値がある。
③腹腔鏡による腹部臓器損傷の管理は.器材の制約がある。 したがって.腹部外傷のテレビ腹腔鏡検査は.その適応と禁忌を厳密に把握し.中間開腹の適応と時期を把握し.緊急症例では腹腔鏡検査の利点を十分に発揮する必要があります。
VIII.腹部外ヘルニア
1989年にLichtensteinがtension-free hernia repairという新しい概念を提唱し.パッチの成功によりヘルニア修復に腹腔鏡が使用できる可能性も検討された。 中国では主に腹腔鏡下経腹膜前パッチ留置術（TAPP）と腹腔鏡下完全腹膜外パッチ留置術（TEP）が行われており.この2つの術式は合理的な手術と低い早期再発率から急速に普及し.現在では腹腔鏡下ヘルニア修復の最も広く用いられている方法となっている。 腹腔鏡下ヘルニア修復術は.低侵襲で痛みが少ないという利点がありますが.全身麻酔を必要とし手術費用が高くなる理由もあり.他の無緊張法と比較すると明らかに長所と短所があります。
低侵襲一般外科の将来
低侵襲外科の発展傾向は.以下の側面で発展すると思われる：様々な異なる低侵襲技術の包括的かつ体系的な開発と技術間の継続的な統合.特定の疾患における既存の低侵襲技術の完全統合と合理的選択.
（1）ロボット手術と遠隔操作手術を中心とした新技法の革新的開発。 低侵襲手術におけるロボットシステムの応用＜br /＞ （2）低侵襲手術におけるバーチャルリアリティ技術の応用：バーチャルリアリティ（VR）とは.コンピュータ技術やソフトウェア・ハードウェア機器の助けを借りて.人が視覚.聴覚.触覚.嗅覚で感じることのできる仮想環境を実現することを指します。 低侵襲手術の分野では.手術計画の設計や手術のトレーニングだけでなく.手術の実施にも直接利用することができます。 バーチャルリアリティ技術は.実際の手術の視覚的フィードバック.触覚的フィードバック.逆フィードバック情報をシミュレートする機能を備えています。 特に.3D再構成機能は.手術の位置決めや手術ナビゲーションにおいて.他に類を見ない優位性を発揮します。
（3）分子レベルまで進化したミクロン・ナノテクノロジー 低侵襲手術におけるミクロン・ナノ科学とミクロンテクノロジー：スウェーデンの科学者はこのほど.新しいタイプのマイクロサージャリーツールや微生物医療検出ツールとして期待されるナノスケールのマイクロロボットを発明した。 南海大学で開発されたこのマイクロロボットは.細胞を「注入」することができ.1分以内に遺伝子を変化させることが可能です。
手術の分野で最もエキサイティングな将来の発展のひとつは.新しい手術用ビデオナビゲーションシステムの導入かもしれません。 コンピュータ技術とデータ出力技術の統合により.3次元の仮想立体手術画像を作成し.外科医が顕微鏡下の微妙な解剖学的関係（血管.肝内胆管の配列など）を正確に理解し.組織を分離する前に病変部を特定できるようになるかもしれません。 この技術を用いることで.従来の一般的な手術では不可能な.あるいは極めてリスクの高い手術を行うことが可能になります。 この新しい手術用ナビゲーションシステムは.近い将来.臨床応用されるものと思われます。 MRI画像モニターを備えた手術台に患者が横たわり.オペレーターがコンピューターの前でロボットを操作して手術を行う……というのが.カバータイムの光景です。