胸腔内甲状腺腫は圧迫感を伴うことが多く.二次性甲状腺機能亢進症を伴うものもあります。 悪性腫瘍の可能性が高いので.診断されたらできるだけ早く胸腔内甲状腺腫や甲状腺腫瘍を摘出することが必要です。 手術方法は.腫瘤の位置.深さ.形.大きさ.周囲の臓器との関係によって異なります。 二次性甲状腺機能亢進症の場合は.術前に抗甲状腺剤治療が必要である。
1.麻酔の選択
外科的切開によるもの。
頸神経叢麻酔または局所麻酔
首の低い襟元の切開や首の小さな腫れに。 手術中は覚醒しており.嚥下やふくらませの動作が可能なため.手術操作がしやすく腫れも上がり.反回喉頭神経を傷めないよう声かけも可能です。
全身麻酔
大きく深い腫瘤で完全に胸腔内であり.吸気障害を伴うもの.術前のX線で気管圧迫.変位.上大静脈の圧迫が確認できるもの.甲状腺機能亢進症のものなどに適しています。 術中の酸素供給を確保することで.口笛管を開通させ.口笛と循環器系の安定性を確保することができます。
2.切開法の選択
腫瘍と頸部甲状腺の関係.腫瘍の一部または全部が胸腔内にあるかどうか.腫瘍が縦隔のどこにあるか.周辺臓器の浸潤や圧迫の有無などによって.以下の切開法が選択されます。
(1) 頸部低位襟部切開術
(1) 胸骨後方の前上縦隔にあるほとんどのドロップイン型胸腔内甲状腺腫に対して頸部低位切開を行い.この切開で摘出できるようにする。
(2) 胸骨正中割れによる頸椎低位切開術
(i) 胸骨入口から回収できない大きな胸腔内甲状腺腫.(ii) 下方に位置し胸部から部分的に血液供給を受けている胸腔内甲状腺腫. (iii) 悪性変化の疑いがある患者. (iv) 首手術歴があり手術を困難にする傷の癒着を有する患者. (v) 上大静脈症候群または著しい気管圧迫・変形があり喘鳴がある患者に適用されます。
(3) 胸部切開
頸部腫瘤のない迷走性胸腔内甲状腺腫や診断が不明確な場合；甲状腺腫瘤が後縦隔にあることが明らかな場合.後側切開が用いられることがある。
(4) 複合頚胸部切開術
適応は開胸法と同じですが.下甲状腺動脈や反回喉頭神経へのダメージを軽減することができます。
3.よくある合併症と予防
(1) 反回喉頭神経の術中損傷について
術中の切開は.すべて甲状腺の会陰から行う。 頚神経叢麻酔を使用する場合は.反回喉頭神経の損傷を避けるため.手術中は患者に話しかけながら行う必要があります。
(2) 術後出血による気管圧迫失禁
手術の際.甲状腺切片は重ね合わせマットレス縫合で閉じ.上下の甲状腺動脈はしっかりと結紮し.手術分離はできるだけ腹腔内で行い.周辺組織を傷つけないようにすると.思わぬ組織損傷や出血が起こる可能性があるためです。 手術終了時には.傷口から適時に血液を排出し.活発な出血を観察しやすくするために.切開部に陰圧吸引を行うことが日常的に行われています。
(3) 気管の虚脱または狭窄
大きな胸腔内甲状腺腫が長期間気管を圧迫すると.気管が伸びたり歪んだりすることがあるので.術中に気管壁の軟化を認めたら前頸部筋組織に縫合して.術後の気管虚脱や狭窄を防ぐ必要があります。 急性期の気管閉塞がある場合は.気管切開を直ちに行い.気管が閉塞しないようにする。
4.術後補助療法
胸腔内甲状腺悪性腫瘍の切除が不十分な場合.残存病巣をマークし.術後に55-65Gyの補助放射線治療を行うことが適切である。 頚部甲状腺腫と同様に.胸腔内甲状腺腫の両側完全切除後はサイロキシン錠を長期服用しなければならない。甲状腺の悪性腫瘍の場合もサイロキシン錠を術後に服用すると良い結果が得られる。