概要】：目的
脊髄腫瘍の治療における椎弓全摘術とリポジショニング法の応用価値を探ること。
メソッド
当院で2010年9月から2012年6月までにマイクロサージャリーにより治療した脊髄腫瘍22例の臨床データをレトロスペクティブに解析した。 椎弓切除術を採用し.マイクロサージャリー技術により脊髄腫瘍を分離・切除し.薄板を再位置付けして固定した。
結果
22名の患者のうち，20名は腫瘍の全切除，2名は腫瘍の大部分を切除した。21名は術後の筋力と感覚障害が改善し，1名は術後の筋力が低下した。 術後3ヶ月から6ヶ月の脊髄CTレビューでは.手術したセグメントの椎体板が局所的に解剖学的に良好な位置にあり.沈下もなく.切除した椎体板と隣接する椎体板との癒合も良好であった。
結論
ラミノトミーとリポジショニングの技術は.脊柱管の解剖学的構造を回復させ.脊椎の安定性を確保し.脊髄腫瘍の術後合併症を効果的に予防します。
脊髄腫瘍は成人の中枢神経系によく見られる腫瘍で.ほとんどが後方外科的な治療を必要とします。 ほとんどの脳外科センターでは.対応するセグメントの脊柱突起と薄板をすべて切除するため.後方の脊柱構造が欠落し.特にまだ成長段階にある思春期の患者では.程度の差こそあれ脊椎の安定性に影響を与える。 3次元CTや磁気共鳴画像（MRI）の臨床応用.微小侵襲脳外科手術技術の継続的な開発により.脊髄腫瘍の診断と治療が大幅に改善され.薄板の切除方法も以前に比べて格段に向上し.腫瘍の分離・切除の手技も向上しました。 これにより.脊椎の安定性についての新たな理解と.良好な脊椎解剖学的構造を回復し合併症を減らすための術後の脊柱管再建が可能になりました。 新しい手術器具や内固定材の使用により.より科学的で強固な椎弓全摘術の位置変更術が可能になりました。 2010年9月から2012年6月まで.筆者は高速研磨ドリルを用いて22例の脊髄腫瘍に溝を作り.対応する薄板をそのまま除去し.術後に再配置・固定して脊柱管の解剖学を再構築し.良好な結果を得た。
1.データおよび方法
1.1 一般的な情報
このグループの症例は22例で.男性15例.女性7例.年齢は12歳から70歳.平均45歳であった。 いずれも神経機能障害の程度はさまざまで.感覚障害（四肢のしびれ.痛み.筋収縮）が20例.運動機能障害（筋力低下.四肢麻痺）が15例.括約筋機能障害（排尿・排便機能障害）が1例.2以上の機能障害が8例であった。 罹患期間は3ヶ月から2年であった。 全例にX線写真.CT.MRIを実施し.頸部3例.胸部10例.腰部9例であった。 髄内症例が2例.髄外硬膜内症例が18例.硬膜外症例が2例であった。 腫瘍の大きさは25pxから112,5pxで.合計22個の腫瘍標本を摘出した。 全例が18〜55歳で.手術前の健康状態は良好で.内科的治療を必要とする器質的疾患はなく.全例が脊柱管内の原発腫瘍で.転移性腫瘍は除外されていた。 術前の背骨の生理的湾曲矯正と側方変形はなく.手術は後方正中線アプローチで行われた。
1,2 方法
1,2,1 主な楽器
Shenzhen Biobridge Company社製の4穴頭蓋連結ピースと5mmセルフタッピングスクリューを使用。
1,2,2 手術の方法
病変部を中心に後正中直線切開を行い.両側の傍脊椎筋を切り離し.椎体板を露出させて腫瘍の上部と下部.関節突起関節付近の幅を明らかにし.複数の椎体板切開で棘上靱帯と棘間靱帯を好ましく保存し.術後の脊椎安定に資する。 椎体板をプライプレートで軽くこじ開け.板を剥離した後.上下の棘上靭帯と棘間靭帯を切除し.板をそのまま除去します（図1.図2参照）。 硬膜を縦に切断し.両側から吊り下げる。 髄内腫瘍は.軟性脊髄膜を縦に切開し.左右のチタンクリップで硬膜に固定する必要があります。 これで脊髄の完全露出は完了です。 マイクロ・ニューロサージェリー技術[1]を用いて.腫瘍を切除する。 硬膜は連続縫合で閉じます。 硬膜内手術の終了後.椎体板の再配置と脊柱管の再建を行った後.4穴の頭側連結片を採取し.切除した椎体板の両側に5mmのセルフタッピングチタン釘で固定し（図3参照）.プレートを再配置して連結片の他端をセルフタッピングビスで対応するプレートに固定します。 対応する椎板の曲率に対応するように.あらかじめ関節の形状に注意する必要があります。 チタン製の釘は.左右対称にしっかりと固定され.1椎体あたり2枚重ねで6～8本の釘を使用します。 (図4参照）ラミナの位置を変えて固定した後.ドレナージチューブを入れ.傍脊椎筋を縫合し.皮下組織.皮膚を順次縫合していきます。
図1 膜切開位置 図2 膜の完全切除 図3 4穴の頭側結紮具を採取し.5mmセルフタッピングチタン釘で切除した膜の両側に固定 図4 膜の再配置完了 図5 術後3日の再CT検査で膜の解剖学的再配置が良好 図6 術後6ヶ月目の再手術で膜の再配置と癒合が良好に確認できる
2.実績
手術時間は2,3時間から5,3時間.平均3,25時間.出血量は50mlから400ml.平均150mlで.全例で術中輸血はなし。 平均在院日数は13.5日であり，術後病理所見では神経鞘腫10例，脊髄髄膜腫10例，脳室髄膜腫2例であった． 術後の筋力.感覚障害はいずれも術前と比較して程度の差こそあれ改善され.筋力は2段階以上の向上が6名.感覚障害（痛み.温度.位置.2点識別など）は術前と比較して有意に向上した患者が15名いた。括約筋機能不全の患者1名は術後の診察が遅れ.長期間圧迫を受けていた脊髄の機能回復には至らなかった。 全例に感染や出血などの外科的合併症はなく.死亡例もなかった。 術後3日目の脊椎のCTレビュー（図5）では.手術したセグメントの局所椎骨構造は安定しており.プレートの緩みやプレート崩壊の症例はなく.切除したプレートと隣接椎骨プレートの位置関係も良好であった。 術後の経過観察は1～2年で.術後半年に見直したMRIの結果.20例で腫瘍の完全切除が認められ.脊髄前方外側に位置する脊髄髄膜腫の2例では.腫瘍の基部の硬膜に少量の腫瘍が残存し.大部分の切除が得られたのみであった。 全例6ヶ月以上の経過観察を行い.うち2例は術後1年で腫瘍の再発を認め.再度外科的に切除し.術中の椎体板の癒合は良好であった（図6）。
3.ディスカッション
1.椎弓切除術とリポジショニングの臨床的意義
椎体内腫瘍に対する従来の手術法は後正中法であり.脊髄を完全に露出させるために椎体板の棘突起をすべて骨噛み鉗子で噛み切る必要があり.程度の差こそあれ脊椎後列の構造が損なわれているのが現状です。 棘突起の筋肉付着点が失われると.筋力が低下し.脊椎変性の発症を早めることになる。 脊髄の良好な可視化と脊髄腫瘍の除去を成功させると同時に.脊髄瘢痕癒着や脊柱管狭窄症（医原性狭窄症）を予防し.脊椎の生体力学的安定性を有効に維持することは.脳神経外科医や整形外科医にとって大きな関心事になっています[2]。 椎弓切除術の再ポジショニングは.脊椎の正常な解剖学的構造を復元し.脊椎の安定性を維持します。また.再ポジショニングされたラミナは.脊髄を筋軟部組織から分離し.脊椎瘢痕癒着の発生を最小限に抑えます。 また.プレートの位置を変更することで.二次手術の際に良好な解剖学的関係が得られ.瘢痕癒着剥離による脊髄損傷のリスクを軽減することができます。 このことから.ラミナーリポジションが不可欠であることがわかります。 追跡調査した22例のうち.硬膜破裂.脊髄神経根.脊髄損傷などの合併症はなく.この手術の安全性と信頼性が証明されました。
2.椎弓切除術リポジションにおける内固定材の選び方
椎弓切除術の目的は.脊柱管の正常な解剖学的構造を再構築し.脊椎の完全性と安定性を回復すること.およびラミナが再ポジショニングの際に脊柱管に沈むのを防ぐことにあります。 棘突起薄板複合体の固定にはチタン製のプレートや釘が使用され.良好な臨床結果を得ている[3-5]。 使い慣れた信頼性の高い固定部材を選択することは.手術の成功に欠かせません。 脳神経外科医にとっては.頭蓋骨の固定に頭蓋結合とチタン釘を使うことに慣れ親しんでいるので.脊髄板の固定に頭蓋結合とチタン釘を使うことは本来有利なことなのです。 材料の入手が容易であること.固定方法が簡単で確実であること.固定方法に慣れていることだけでなく.術後のMRIに影響がないことも特徴です。 全例において.再配置されたラミナの脊柱管への崩壊.脊柱管の後凸.医学的に誘発された脊柱管狭窄などはなく.固定材料の損失や変位もなく.ラミナ部分の互いに近い側は骨痂皮形成とともに完全にオッセオインテグレーションし.より大きな隙間を持つラミナ部分の反対側は線維性治癒を形成しました。 したがって.ラミネート切除.ラミネート.チタン釘固定による脊柱管後部の骨構造再建法は.簡便.安全.確実であり.理想的な解剖学的再配置を達成し.ラミネート切除に伴う合併症を回避することができ.脊髄神経外科医が推進するに値する方法である。
3.椎弓切除術の適応と手術手技
手術の適応：原則として.椎骨の関節が破壊されておらず.脊椎の安定性が変化していない限り.すべての椎体内腫瘍は椎弓切除術によって再配置することが可能です。
手術手技：本グループの全例において.術前にX線透視下で手術部位の棘突起にメランを注入することで.腫瘍の正確な位置確認ができ.術中のCアーム透視の使用を減らし.手術時間を短縮するとともに.感染の発生を抑制することができます。 椎弓切除の範囲は腫瘍の上下極を含むようにし.椎弓を切除する際には.脊椎の安定性を保つために両側の関節突起を温存するようにします。 固定に使用するラミネートは.通常の脊柱管の解剖学的形状に合わせた形状.すなわちラミネートが張力なくそのまま椎体板の表面につくように曲げる必要があります。 これにより.椎体板の沈み込みを防ぎ.脊柱管のスペースを十分に確保すると同時に.外観と治癒に影響を与える椎体板の過度の後凸を防ぐことができます。 2穴ラミネートはコストを抑えることができますが.椎体板の回転沈下を起こしやすく.また.椎体板の骨は頭蓋骨に比べて比較的柔らかいため.1本のネジでは安定した確実な固定を形成することが難しいため.できれば片側に2本のチタン釘が入った4穴ラミネートを選択すると.椎体板の回転やずれを防止し固定効果に影響を与えることができますのでお試しください。
一度に複数の薄板を切除する場合.隣接する薄板の棘上・棘間靭帯は.脊柱後部の安定性に寄与するため.可能な限り保存する必要があります。 研削ドリルを使用する場合.椎体板を除去する際の骨欠損が少なく.術後の椎体板の再置換や癒合を容易にするため.細くて細いドリルを選択する。研削ドリルの最初の使用は.椎体板を切断しながら.髄膜剥離器を使って椎体板を深く除去した結果.硬膜や脊髄まで損傷しないよう.ラミネートメントの深さを探りながら行うのが望ましい。 ラミナは尾側から頭側に向かって切除し.まず最後尾の椎板の棘間靭帯を切除し.最後尾の椎板を持ち上げ.ラミナとligamentum flavumの癒着を順にフリーにして.フリーにしながらラミナを持ち上げ.最後に最も頭側の椎板とligamentum flavumとの癒着をハサミで切り.棘突起.棘上膜.棘間膜.ラミナなど対応する病変部を一度に切除して棘上膜が 複合構造は保存され.ラミナ全体が解剖学的に再配置されるため.脊椎の安定性を最大限に維持することができます[6-7]。
結論として.椎弓全摘術の使用は.術野の完全な露出を確保するだけでなく.脊柱管の本来の解剖学的構造を復元し.脊椎の解剖学的再配置を達成し.脊椎の安定性を回復し.術後の脊髄圧迫や脊髄や神経根を圧迫する瘢痕癒着などの合併症の発生を防ぐことができ.臨床応用が明確で簡単.確実.経済的.実用的で脳神経外科医に広く臨床応用するに値する方法であると言えます。